Введение

Аномалия размеров и положения челюстей является распространенной и социально значимой проблемой [1]. Золотым стандартом лечения скелетных форм зубочелюстных аномалий считается сочетание ортодонтического лечения и ортогнатической хирургии [2]. Наиболее часто используемым методом хирургического лечения таких пациентов является остеотомия верхней челюсти по типу LeFortI моноблоком или с фрагментацией и двусторонняя билатеральная сагиттальная остеотомия (BSSO) нижней челюсти, которые могут сочетаться с гениопластикой [3].

Технические и научные достижения сделали это хирургическое вмешательство относительно безопасным и предсказуемым [4], однако ортогнатическая операция является инвазивным вмешательством, которое прямым образом влияет на функционирование всей зубочелюстной системы, в частности, на активность жевательной группы мышц как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе [5, 6].

Изменение функциональной активности жевательной группы мышц связано не только с ортодонтической подготовкой, интраоперационной травмой и последующей межчелюстной фиксацией. Важное значение имеет также изменение отношения длины плеча вектора действия мышц, участвующих в жевании, к длине плеча окклюзионной силы после перемещения челюстей [7].

Функциональную активность жевательных и височных мышц можно объективно оценить при помощи поверхностной электромиографии [8, 9]. В литературе описано множество методов и подходов в физиотерапевтической реабилитации пациентов после ортогнатических операций [10, 11]. Одним из эффективных способов снятия как острой, так и хронической боли является чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) [12]. Механизм анальгезирующего действия пока не до конца изучен, однако считается, что ЧЭНС способствует уменьшению передачи нервных импульсов от свободных нервных окончаний и стимулирует выработку эндогенных опиоидов [13, 14].

Установлено, что ЧЭНС эффективна для облегчения боли у пациентов с разными нозологиями, в том числе после перенесенных операций, в частности ортогнатических [15, 16]. ЧЭНС применяется не только для облегчения боли, но и для мышечной релаксации [17]. Дальнейшей эволюцией технологии ЧЭНС является динамическая электростимуляция (ДЭНС) — вид ЧЭНС, основанный на применении низкочастотных (1—200 Гц) импульсных токов. Особенность данного вида физиотерапии состоит в форме импульса, меняющейся вслед за изменением импеданса в подэлектродном участке, что делает возможным длительное применение без формирования «привыкания» [18].

Цель исследования — оценка эффективности применения метода динамической электронейростимуляции в реабилитации пациентов со скелетной формой мезиальной окклюзии после ортогнатических операций с помощью поверхностной электромиографии.

Материал и методы

В исследование включено 32 пациента со скелетной формой мезиальной окклюзии, проходивших лечение на базе университетской клиники с 2022 по 2024 г. и подписавших добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Пациентов, имеющих асимметричную форму аномалий челюстей и/или органическую патологию височно-нижнечелюстных суставов, в исследование не включали. Всем пациентам после соответствующей ортодонтической подготовки выполнены двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти и остеотомия верхней челюсти по Le Fort I моноблоком или с фрагментацией в соответствии с хирургическим планом. Стандартная послеоперационная реабилитация для всех пациентов включала назначение комплексной антибактериальной, анальгетической и противовоспалительной терапии, местного применения холода. На следующий день после операции проводили межчелюстную фиксацию продолжительностью около 4 недель.

Рандомизированые пациенты были разделены на 2 равные группы по 16 пациентов: группа A — исследуемая, которым проводили ДЭНС в послеоперационном периоде, и группа B — контрольная, в которой проводили только стандартную терапию. Группу сравнения (группа C) составили 30 здоровых студентов стоматологического факультета без аномалий зубочелюстной системы с нормальной окклюзией.

Активность жевательной и височной мышц оценивали по максимальной амплитуде (в микровольтах — мкВ) в состоянии покоя и при максимальном произвольном смыкании зубных рядов. Регистрацию электромиограммы (ЭМГ) проводили с помощью электромиографического анализатора «Синапсис» по ТУ 9442-003-12152519— двухфакторный тест ANOVA с повторными измерениями.2007, регистрационный номер медицинского изделия ФСР 2011/10059 (НМФ «Нейротех», Россия). Вывод данных осуществлялся в программе Синапсис на ПК, ОС Windows 10. Точки наложения электродов соответствовали стандартным, описанным в литературе [19]. Для каждого значения находилось среднее арифметическое левой и правой стороны. После этого значения суммировались, находилось среднее, значение округлялись до целых.

Для проведения ДЭНС использовали электростимулятор чрескожный универсальный ДЭНАС-ПКМ Про по ТУ 26.60.13-023-44148520—2020 (регистрационное удостоверение на медицинское изделие Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) № РЗН 2021/13307 от 28.01.2021 г.) в режимах, рекомендованных производителем.

На 2-е и 3-и сутки после операции использовали следующий режим: 200 Гц (5 мин), далее 140 Гц (5 мин), далее 77 Гц (5 мин), 2 раза в сутки с применением самоклеящихся электродов в проекции наиболее выступающего участка жевательных и височных мышц слева и справа, определяемого пальпаторно при максимальном волевом сжатии челюстей (стабильный способ). С 4-х суток после операции использовали следующий режим: «77/10» (чередование 77±3 Гц и 10±2 Гц, модулированные частотой 2±0,1 Гц) общей продолжительностью 20 мин 2 раза в сутки лабильно-стабильным способом с усилением на проекции жевательных и височных мышц. Первые сеансы электронейростимуляции проводили под контролем лечащего врача.

После выписки из стационара на срок проведения электронейростимуляции пациентам выдавали прибор (на 6 мес) на безвозмездной основе. Сеансы электростимуляции пациенты осуществляли самостоятельно в домашних условиях 2 раза в день в течение первого месяца, со 2-го по 4-й месяц 1 раз в день перед сном, с 4-го по 6-й месяц — 1 раз в 2 дня. Контроль за соблюдением методики осуществляли в дистанционном режиме и при очных визитах в клинику (через 1, 3 и 6 мес после операции).

Для проведения ЭМГ пациентов приглашали в клинику.

Сроки проведения исследований:

T0 — до операции (за день до проведения вмешательства при госпитализации);

T1 — через 3 мес после операции;

T2 — через 6 мес после операции.

Полученные данные заносили в программу Microsoft Excel.

Статистическую обработку полученных данных выполняли в программе SPSS Statistics 22.0.0. Проверку распределения выборки на нормальность проводили с помощью теста Шапиро—Уилка. В целях сравнения показателей из разных групп (например, для сравнения средних показателей через месяц между контрольной и исследуемой группами) применяли тест Стьюдента для независимых выборок (independent samples t-test). При сравнении показателей сразу трех групп — A, B и C на одном промежутке времени (например, до операции), использовали однофакторный тест ANOVA при сравнении групп в трех временных точках (T0, T1, T2) — двухфакторный тест ANOVA с повторными измерениями.

Результаты и обсуждение

До операции (Т0) статистически значимой разницы между группами A и B в изученных параметрах не обнаружено, что свидетельствует об однородности выборок и возможности дальнейшего статистического анализа. При этом значения исследуемых групп как для жевательной, так и для височной мышц при максимальном произвольном сокращении были статистически значимо меньше, чем у здоровых волонтеров (m. masseter: группа A — 576±52 мкВ, группа B — 583±50 мкВ, группа C — 950±103 мкВ, p<0,05; m. temporalis: группа A — 644±106 мкВ, группа B — 630±102 мкВ, группа C — 1052±133 мкВ, p<0,05). Электромиографическая активность и височной, и жевательной мышц в состоянии расслабления, напротив, у здоровых добровольцев была статистически значимо ниже, чем у пациентов групп A и B (m. masseter: группа A — 44±5,6 мкВ, группа B — 45±5,1 мкВ, группа C — 33±10 мкВ, p<0,05; m. temporalis: группа A — 46±6,4 мкВ, группа B — 45±5,2 мкВ, группа C — 36±8,9 мкВ; p<0,05).

Через 3 мес после операции (T1) показатели биоэлектрической активности жевательных мышц при максимальном волевом смыкании зубных рядов в исследуемой и в контрольной группах уменьшились по сравнению со значениями до операции, при этом в исследуемой группе показатели статистически значимо превышали показатели контрольной группы, однако в обеих группа были меньше значений биоэлектрической активности жевательных мышц у здоровых волонтеров (группа A: 425±33 мкВ, группа B: 369±21 мкВ, группа C: 950±103 мкВ; p<0,05).

Через 6 мес после операции (T2) отметили увеличение биоэлектрической активности жевательных мышц как в исследуемой, так и в контрольной группе по сравнению с показателями в T1. Однако значения исследуемой группы статистически значимо превышали показатели контрольной группы (624±72 и 501±56 мкВ соответственно; p<0,05). Примечательно, что показатели через 6 мес после операции в исследуемой группе превышали значения до операции (624±72 и 576±52 мкВ соответственно), чего не наблюдалось в контрольной группе (501±56 и 583±50 мкВ соответственно). При этом в обеих группах через 6 мес после операции показатели биоэлектрической активности жевательных мышц при максимальном волевом смыкании были ниже, чем в контрольной группе.

Показатели электромиографической активности в группах до операции, через 3 и 6 мес после операции в состоянии покоя и при максимальном волевом смыкании зубных рядов, мкВ

Примечание. *— p<0,05, при сравнении групп A и B в одном временном периоде (T0/T1/T2), существует статистически значимое отличие; ** — p>0,05, при сравнении группы A или B с исходными данными группы C статистически значимая разница отсутствует.

При расслаблении биоэлектрическая активность жевательных мышц в исследуемой группе (A) через 3 мес статистически значимо снизилась по сравнению с показателями до операции, в контрольной группе показатели также уменьшились, но статистически значимую разницу обнаружить не удалось (группа A: до операции — 44±5,6 мкВ, через 3 мес — 40±5,3 мкВ; группа B: до операции — 45±5,1 мкВ, через 3 мес — 44±4,7 мкВ). Через 6 мес показатели активности жевательной мышцы в состоянии расслабления снизились и достигли показателей здоровых волонтеров, при этом статистически значимой разницы между исследуемой и контрольной группами не обнаружено (группа A: 34±4,7 мкВ, группа B: 35±5,4 мкВ, группа C: 33±10 мкВ; p>0,05).

Через 3 мес после операции (T1) показатели биоэлектрической активности височных мышц при максимальном волевом смыкании увеличились по сравнению со значениями до операции как в исследуемой, так и в контрольной группе. При этом в исследуемой группе показатели статистически достоверно превышали показатели контрольной группы, причем в обеих группах показатели были ниже, чем у здоровых волонтеров (группа A: 879±95 мкВ, группа B: 847±92 мкВ, группа C: 1052±133 мкВ; p<0,05).

Через 6 мес после операции (T2) отметили увеличение биоэлектрической активности височных мышц как в исследуемой, так и в контрольной группе по сравнению с показателями в T0 и T1, при этом статистически значимого различия показателей между контрольной и исследуемой группами не обнаружено (группа A: 1148±221 мкВ, группа B: 1153±216 мкВ; p>0,05). Примечательно, что показатели через 6 мес после операции в исследуемой и контрольной группах превышали значения у здоровых добровольцев (группа A: 1148±221 мкВ, группа B: 1153±216 мкВ, группа C: 1052±133 мкВ; p<0,05).

При расслаблении биоэлектрическая активность височных мышц в послеоперационном периоде статистически достоверно снижалась как в исследуемой, так и в контрольной группе (группа A: T0— 46±6,4 мкВ, T1 — 39±4,1 мкВ, T2 — 35±4,7 мкВ; группа B: T0— 45±5,2 мкВ, T1 — 44±4,9 мкВ, T2 — 36±5,9 мкВ; p<0,05). При этом через 3 мес после операции средние показатели в исследуемой группе были ниже, чем в контрольной (39±4,1 и 44±4,9 мкВ соответственно; p<0,05). Через 6 мес после операции показатели биоэлектрической активности височных мышц в покое не отличались от показателей здоровых добровольцев (группа A: 35±4,7 мкВ, группа B: 36±5,9 мкВ, группа C: 36±8,9 мкВ; p>0,05).

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что до операции у пациентов со скелетной формой мезиальной окклюзии жевательная и височная мышцы находились в повышенном тонусе в состоянии покоя. В послеоперационном периоде (через 6 мес после операции) отмечалось достоверное уменьшение активности мышц в состоянии покоя, что свидетельствует об их релаксации. Применение ДЭНС способствовало большей релаксации как височной, так и жевательной мышц через 3 мес после операции, однако через 6 мес разница отсутствовала.

Одним из возможных объяснений служит то, что электростимуляция вызывает сокращение мышц, способствуя поступлению Na⁺ в мембраны нервных волокон и высвобождению ионов K⁺ и Ca²⁺. Концентрация электролитов в мембранах мышечных волокон остается измененной в течение некоторого времени после терапии ЧЭНС, снижая скорость проводимости и тем самым способствуя мышечной релаксации [17, 20]. Биоэлектрическая активность жевательных мышц при максимальном сокращении снижается в послеоперационном периоде, постепенно восстанавливаясь к 6-му месяцу после операции. Снижение биоэлектрической активности можно объяснить интраоперационной травмой, последующей межчелюстной фиксацией и диетой [21, 22].

Данные, полученные A. Raustia и соавт. [23] и O. Muftuoglu и соавт. [24] также подтверждают, что электромиографическая активность собственно жевательных мышц при сжатии челюстей через 12 мес после ортогнатической операции у пациентов со скелетной формой мезиальной окклюзии увеличивается, однако не достигает значений здоровых людей без аномалий прикуса [23, 24].

Согласно полученным данным, применение ДЭНС ускорило восстановление биоэлектрической активности собственно жевательных мышц при максимальном волевом смыкании зубных рядов, причем разница фиксировалась через 3 и 6 мес после операции.

Согласно данным литературы, максимальная амплитуда биоэлектрической активности височных мышц после ортогнатической операции у пациентов с III скелетным классом увеличивается уже через 3 мес после операции и растет до 6-го месяца [25]. Это соответствует результатам, полученным в ходе настоящего исследования: показатели ЭМГ височных мышц статистически значимо увеличивались через 3 мес и продолжили расти до значений группы сравнения, значительно превышая таковые до операции. Этот феномен можно объяснить в том числе компенсаторной реакцией и более быстрой адаптацией височных мышц в сравнении с собственно жевательными мышцами ввиду меньшей интраоперационной травмы.

Применение ДЭНС увеличило активность височных мышц через 3 мес после операции, однако через 6 мес статистически значимые различия не прослеживались. В фундаментальном исследовании И.В. Погабало и соавт. [26] для реабилитации пациентов после ортогнатических операций использовали многоканальную электростимуляцию (аппарат «Миомодель-10»), метод мигательного рефлекса (аппарат АФТ-СИ) и БОС¹-терапия, что потребовало многочисленных очных визитов пациентов в клинику в послеоперационном периоде. Несмотря на то что прямое сравнение числовых значений некорректно, в первую очередь ввиду различий в технике проведения хирургического вмешательства, полученные данные позволяют сделать вывод, что применяемый нами метод не уступает по эффективности более энергозатратным и сложным методам реабилитации, описанным ранее.

Выводы

1. Динамическая электронейростимуляция может эффективно применяться при реабилитации пациентов после ортогнатических операций.

2. Динамическая электронейростимуляция способствует большей релаксации височных и собственно жевательных мышц в состоянии покоя, при этом увеличивает биоэлектрическую активность этих мышц при максимальном волевом смыкании зубных рядов, что повторяет естественную адаптацию мышц в позднем послеоперационном периоде к более правильным нагрузкам за меньший период времени.

3. Динамическую электронейростимуляцию целесообразно проводить не только в раннем, но и в позднем послеоперационном периоде (период до 6 мес после операции).

4. Применение динамической электронейростимуляции допустимо в домашних условиях в соответствии с инструкцией по эксплуатации, не требует специальных навыков, при этом дает сравнимый результат с применяемыми в клинике методами электростимуляции, что снижает нагрузку на медицинский персонал, уменьшает временные затраты пациентов и врача, уменьшает логистические затраты, особенно для иногородних пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Биологическая обратная связь.