На сегодняшний день в лечебной практике нередко можно наблюдать, как любое, даже самое простое, при этом хорошо выполненное хирургическое вмешательство может стать для пациента источником недовольства и возмущения и обернуться плачевными последствиями для лечащего врача. Научные достижения в сфере медицины и использование усовершенствованных техник проведения хирургических манипуляций не во всех случаях способны гарантировать успех лечения, поскольку данные процессы непреднамеренно отдалили врачей от своих пациентов. Нередко врачи рассматривают пациентов лишь с точки зрения объекта, на который должен быть направлен тот или иной лечебный метод, зачастую игнорируя предпочтения самого больного как личности со своим мировоззрением, чувствами и жизненными потребностями. В результате такого подхода в системе здравоохранения пациент, а также члены его семьи исключаются из процесса принятия участия в обсуждении алгоритма и объема оказываемой медицинской помощи, при этом они остаются в неведении относительно альтернативных вариантов лечения [1].

В 1988 г. в рамках программы по оказанию помощи, ориентированной на пациента, был введен термин «уход, ориентированный на пациента», который должен был вобрать в себя знания об удовлетворяющих потребности пациентов компонентах в системе здравоохранения. В США данная концепция была определена в качестве одного из фундаментальных подходов к улучшению качества здравоохранения [2]. Как следует из определения, в основе ухода, ориентированного на пациента, лежит активное вовлечение пациента в процесс принятия решения, от которого будет зависеть ход лечения и его последствия [3].

D.M. Eddy (1990) указывает на то, что стандартным методом лечения может полноправно считаться только тот, которого пациенты придерживаются единодушно и который соответствует их ценностям и удовлетворяет их потребности, в ином же случае в принятии решения должны участвовать сами больные [4]. Процесс, при котором между врачом и пациентом, а также членами его семьи может быть достигнуто согласие относительно оптимального варианта лечения, называется совместным принятием решения. Основой метода совместного принятия решения является то, что любой альтернативный метод представляемого пациенту лечения со стороны врача должен сопровождаться комментариями, касающимися их преимуществ, недостатков и последствий [5].

Лечение пациентов с аномалиями челюстей направлено отнюдь не на устранение состояний, угрожающих их жизни и, соответственно, не требует срочных действий и патерналистического подхода в принятии решения при выборе тактики лечения. Более того, эстетический и функциональный результат длительного и несущего за собой множество послеоперационных последствий комбинированного (ортодонтического и хирургического) лечения, проводимого пациентам со скелетными формами зубочелюстных аномалий, может не соответствовать их потребности в силу психологической толерантности к имеющимся у них окклюзионным и морфологическим нарушениям строения лицевого скелета [6, 7]. Данные обстоятельства вполне могут считаться неоспоримым аргументом к использованию при планировании лечения пациентов со скелетными формами зубочелюстных аномалий метода совместного принятия решений.

Несмотря на то что в научной литературе ортогнатическая операция характеризуется как безопасная, надежная и предсказуемая процедура, существует риск возникновения осложнений, затрудняющих реабилитацию в раннем послеоперационном периоде [8]. При этом многие хирурги в силу различных обстоятельств могут не уделять достаточно времени на разъяснение пациентам, обратившимся за лечением аномалий и деформаций челюстей, последствий ортогнатической операции, не осознавая всей значимости данного процесса. Более того, некоторые из врачей и вовсе могут считать, что данный метод подготовки пациентов к ортогнатической операции, напротив, может психологически навредить им. В связи с отсутствием в литературе данных, касающихся влияния совместного принятия решений на удовлетворенность пациентов результатами ортогнатической хирургии, существует практическая необходимость в проведении данного исследования.

Цель исследования — оценить влияние методики совместного принятия решений на удовлетворенность пациентов качеством предоперационной подготовки к комбинированному (ортодонтическому и хирургическому) лечению.

Материал и методы

За период с 2022 по 2024 г. было проведено обследование 97 пациентов со II и III скелетными классами, завершивших ортодонтическую подготовку к ортогнатической операции, которые были направлены для проведения ортогнатической хирургии. В предоперационном периоде подготовка данных пациентов проводилась с использованием метода совместного принятия решений, который включал в себя следующие этапы:

— первичная консультация пациентов с аномалиями и деформациями челюстей перед началом комбинированного (ортодонтического и хирургического) лечения;

— предоперационная консультация пациентов с аномалиями и деформациями челюстей, завершивших ортодонтическую подготовку к ортогнатической операции;

— совместное с пациентом виртуальное планирование ортогнатической операции в программе Dolphin Imaging, выбор объема хирургического вмешательства, который обосновывался анализом лицевых параметров по Arnett и желаниями пациента относительно внешнего вида (табл. 1).

Таблица 1. Этапы методики совместного принятия решений при подготовке пациентов к ортогнатической операции

Послеоперационное ведение пациентов со скелетными формами как дистальной, так и мезиальной окклюзии включало в себя применение антибактериальной и противовоспалительной терапии, а также функциональных механотерапевтических процедур, направленных на восстановление амплитуды открывания рта.

На 2-е сутки после операции пациентов просили в свободной форме в письменном виде перечислить факторы, связанные как с хирургическим вмешательством, так и со стационарными условиями, которые оказывают влияние на их самочувствие, для того чтобы выявить наиболее часто отмечаемые проявления клинических последствий ортогнатической операции в раннем послеоперационном периоде. Через 6 мес после ортогнатической операции проводили анкетирование пациентов на предмет удовлетворенности качеством предоперационной консультации (табл. 2).

Таблица 2. Анкета-опросник для оценки удовлетворенности пациентов качеством консультации

Результаты и обсуждение

Каждый пациент, обследованный нами на 2-е послеоперационные сутки, отмечал по меньшей мере один не удовлетворяющий их фактор. Только 7,2% (7/97) не предъявляли каких-либо жалоб. В целом было выявлено 25 не удовлетворяющих пациентов факторов (табл. 3).

Таблица 3. Жалобы, предъявляемые пациентами в раннем послеоперационном периоде (n=97)

Жалоба на отек в области лица явилась одной из наиболее частых в данном исследовании, она составила 38,1% от всего количества опрошенных пациентов, несмотря на то что на этапе подготовки пациентов к ортогнатической операции их внимание акцентировалось на возникновении отеков консультирующим врачом. Исходя из этого, следует заключить, что аудиальный метод донесения информации до пациентов не во всех случаях может целиком и полностью обеспечить им представление о выраженности послеоперационного отека и соответствующих изменениях во внешнем виде. Это свидетельствует в пользу целесообразности включения в процесс подготовки пациентов к хирургическому вмешательству демонстрационных методов, для того чтобы подкреплять аудиальное восприятие информации еще и визуальным. 16,5% пациентов отзывались о необходимом для улучшения естественного лимфодренажа вынужденном полувертикальном положении во время сна как о неудобном и серьезным образом влияющим на качество их сна. Помимо этого, 3,1% пациентов испытывали страх перед возможностью нарастания послеоперационных отеков.

Несмотря на то что 21,6% пациентов была проведена ортогнатическая операция путем остеотомии только нижней челюсти, 60,8% из всех опрошенных пациентов были обеспокоены трудностью с дыханием и отечностью в полости носа, что являлось следствием хирургической техники проведения остеотомии по типу Ле Фор I и, несомненно, представляло одну из основных сложностей при реабилитации в раннем послеоперационном периоде [9].

У 1,0% пациентов в послеоперационном периоде возникали панические атаки, связанные со страхом задохнуться. Обусловлен данный страх был тем, что помимо нарушения воздушной проходимости носовой полости складывались обстоятельства, частично препятствовавшие ротовому дыханию, поскольку в послеоперационном периоде в течение определенного временного промежутка существует необходимость фиксации окклюзии межчелюстными резиновыми тягами для исключения риска смещения фрагментов [10]. Разработка новейших систем фиксации, которые могли бы устранить необходимость в фиксации окклюзии межчелюстными резиновыми тягами, исключая при этом шанс развития осложнений, связанных со смещением фрагментов и нарушением их консолидации, позволила бы существенно улучшить комфорт пациентов [11].

Из других особенностей послеоперационной реабилитации, наиболее часто являвшихся причиной неудовлетворенности пациентов, 37,1% опрошенных отмечали трудности с приемом пищи, 21,7% — сам факт межчелюстной иммобилизации челюстей, 8,2% пациентов испытывали дискомфорт из-за сложностей с речью, связанный с послеоперационной фиксацией окклюзии, что также говорит о необходимости разработки новых надежных систем фиксации костных фрагментов нижней челюсти после межкортикальной остеотомии.

Длина разрезов, создаваемых при формировании доступов к костным структурам при ортогнатической операции, а также степень поднадкостничной диссекции сильно различается у многих авторов [12]. Однако в настоящее время существует тенденция к уменьшению длины разрезов, выполняемых при ортогнатической операции, с максимальным сохранением при этом мест прикрепления мышц, поскольку их дисфункция может приводить к нарушению конфигурации лица [13]. В данном исследовании 15,5% пациентов отмечали наличие не функционирующих у них на лице участков и неконтролируемое слюнотечение, что объясняется временной дисфункцией мышечных волокон, затронутых при формировании доступа к верхней и нижней челюстям. Так, разрез, проводимый для создания доступа при остеотомии подбородка, сопровождается пересечением подбородочной мышцы, приводящим к миодисфункции и формированию рубцовой ткани [14]. В некоторых научных статьях также говорится о том, что неправильное закрытие операционной раны, без надлежащей фиксации подбородочной мышцы, может приводить к потере опоры для нижней губы, что будет проявляться ее дисфункцией и обнажением нижних резцов [15].

В свою очередь, исследование на трупном материале показало, что рассечение всех компонентов глубокого слоя modiolus alae nasi (комплекс мышц, опускающих и расширяющих ноздри) и мышцы, поднимающей угол рта (levator anguli oris), при создании доступа для остеотомии по типу Ле Фор I также отражается на тонусе мышц поверхностного слоя, несмотря на сохранение их целостности [16].

О нарушении ночного сна и ухудшении его качества сообщили 16,5% пациентов, в большинстве случаев связывая это с необходимостью нахождения в вынужденном положении на спине. Нарушение сна пациентов представляет большую проблему, поскольку ухудшает восстановление после оперативного вмешательства посредством негативного влияния на сердечно-сосудистую, когнитивную, психомоторную, психологическую, метаболическую, иммунную системы, а также воспалительные и катаболические процессы [17]. В литературе говорится о том, что медицинскими причинами недостаточной продолжительности сна могут стать тревога, болевой синдром, одышка, а также лихорадка. Так, 15,5% предъявляли жалобы на болевые ощущения в области лица, 7,2% — в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и уха, 7,2% — в горле, 3,1% — на зубную боль и боль в деснах. Также 9,6% предъявляли жалобы на чувство жара в послеоперационном периоде. Данные обстоятельства говорят о необходимости использования эффективных способов предотвращения развития и купирования послеоперационных воспалительных процессов, в том числе болевого синдрома [18].

К причинам недостаточной продолжительности сна, связанным с условиями окружающей среды, относят наличие различных световых и звуковых раздражителей, температурный показатель в помещении, а также неудобные постельные принадлежности [19]. 7,2% из опрошенных нами пациентов отметили чрезмерную жесткость кроватей и неудобство подушек. К факторам, влияющим на качество сна, относят различные психологические и психиатрические расстройства, прием лекарственных препаратов и других веществ, нарушающих сон, таких как алкоголь и кофеин, а также обструктивное ночное апноэ, синдром беспокойных ног и сбой циркадного ритма [20].

Помимо этого, в научной литературе говорится о влиянии госпитальных условий на сон пациентов. Так, F. Chung и соавт. (2017), используя полисомнографические методы, выявили, что в первую послеоперационную ночь значительно снижается общая продолжительность и эффективность сна, а также время пребывания в фазах глубокого и быстрого сна [21]. Кроме этого, недостаточный сон чреват снижением дневной активности пациентов, проявляется слабостью, сонливостью, а также такими когнитивными нарушениями, как отсутствие концентрации, о чем сообщили 20,6% обследованных в рамках данного исследования.

По литературным данным, неудовлетворенность проведенным пациентам лечением также была вызвана отсутствием информации о возможных нарушениях когнитивной деятельности в раннем послеоперационном периоде и, соответственно, невозможностью дистанционно заниматься своей профессиональной деятельностью [22].

Кроме этого, сон и болевой синдром оказывают взаимоопосредованное влияние друг на друга. Так, плохой предоперационный сон является фактором риска возникновения послеоперационного болевого синдрома, в то время как нарушение сна в послеоперационном периоде может являться катализатором острой боли [23]. При этом 1% пациентов сообщили о сильной ночной боли.

Среди опрошенных в рамках исследования пациентов 3,1% посчитали причиной своей неудовлетворенности факт нахождения в клинике. В научной литературе освещена информация о значимости взаимоотношений между медицинским персоналом и пациентами, играющих ключевую роль в удовлетворенности уходом, самочувствии и качестве жизни в раннем послеоперационном периоде во время пребывания в лечебном учреждении [24]. Умение устанавливать правильную коммуникационную связь, основанную на проявлении внимания и дружелюбия, для медицинского персонала должно являться основополагающим при уходе за пациентами для обеспечения им комфортного пребывания в условиях лечебного учреждения [25].

Из всех опрошенных нами пациентов только 5,2% не были удовлетворены проведенной им предоперационной консультацией: они посчитали недостаточно исчерпывающей информацию об особенностях реабилитации и послеоперационных последствиях; 16,5% пациентов из общего числа опрошенных пожелали, чтобы информация об особенностях послеоперационной реабилитации была преподнесена им более основательно.

Пациенты хотели быть проинформированы более тщательно о болевых ощущениях, отеках и возможности их асимметричного формирования; об онемении, носовых кровотечениях и формирующихся в носоглотке кровяных сгустках; о длительности и тяжести выхода из наркоза, включая тошноту; о необходимости питания исключительно жидкой пищей; о болезненности и неудобстве фиксации межчелюстных резиновых тяг; о технике чистки зубов; об ограничениях в мобильности и слабости; о бытовых предметах, необходимых во время пребывания в палате.

Из отсроченных послеоперационных особенностей реабилитации пациенты акцентировали свое внимание на подробном описании участков, подвергающихся онемению, риске возникновения перфорации перегородки носа, возможности возникновения щелчков в области ВНЧС, закусывании щек, частоте явки на послеоперационные контрольные осмотры, недостаточной коммуникации на протяжении реабилитационного периода.

Также пациенты хотели бы знать о риске возникновения герпетических высыпаний и об особенностях формирования отеков и гематом в послеоперационных областях, связанных с менструальным циклом, и быть информированными об альтернативных вариантах лечения и рисках, связанных с отказом от проведения ортогнатической операции.

В целом 91,8% опрошенных нами пациентов предоставленная информация об особенностях реабилитации и возможных последствиях ортогнатической хирургии помогла в адаптации в послеоперационном реабилитационном периоде. При этом лишь 1% пациентов пожелали бы остаться в неведении относительно ожидающих их послеоперационных последствий, осложнений и особенностей реабилитации. Также следует отметить, что один пациент со II скелетным классом, ранее проконсультированный нами согласно концепции совместного принятия решений и завершивший ортодонтическую подготовку к ортогнатической операции, отказался от хирургического вмешательства, посчитав, что устранение дискомфорта, причиняемого ему имеющейся зубочелюстной аномалией, не стоит послеоперационных рисков и последствий.

Заключение

Клинические проявления, возникающие вследствие ортогнатической хирургии, а также методы реабилитации в раннем послеоперационном периоде, которые могут стать причиной неудовлетворенности пациентов лечением, весьма разнообразны. Подготовка пациентов к ортогнатической операции по методу совместного принятия решений, при котором внимание пациентов подробно акцентируется на каждом из последствий оперативного вмешательства, поможет избежать неудовлетворенности в послеоперационном периоде.

Таким образом, важную роль в подготовке пациентов к ортогнатической операции играет предоперационная консультация, а информация о послеоперационных последствиях и особенностях реабилитации должна быть предоставлена максимально подробно, а также при необходимости неоднократно, используя памятки и учебно-методические пособия, что в совокупности способствует повышению эффективности реабилитационного периода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.