На протяжении ряда лет сохраняется интерес исследователей к проблеме коморбидности аффективных и тревожно-фобических расстройств [1—3]. Практикующие врачи часто сталкиваются с проблемой сочетанного течения депрессивных и тревожных расстройств, диагностируемых преимущественно в возрасте наибольшей социальной активности, имеющих высокую частоту обострений при хроническом течении. Лечение таких больных связано со сложностями не только диагностического, но и терапевтического характера. Коморбидность депрессивных и тревожных расстройств усугубляет степень тяжести клинических проявлений депрессии, оказывает негативное влияние на уровень социальной адаптации больных, повышает риск формирования у них резистентности к проводимой терапии [4]. Паническое расстройство, коморбидное рекуррентному аффективному расстройству, отягощает течение основного заболевания, укорачивает продолжительность ремиссии, требует дифференцированного подхода в проведении медикаментозной коррекции [5].
Осложняют лечебный процесс и когнитивные нарушения, наблюдающиеся у рассматриваемой категории больных. Как правило, когнитивные нарушения широко представлены в клинической картине изолированно протекающих депрессивных расстройств, препятствуют установлению комплаенса и определяют негативный прогноз депрессивного расстройства [6]. Из-за сложностей, возникающих в процедуре оценки когнитивных нарушений у пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, изучение их когнитивного статуса не находит широкого применения в клинической практике. Тем не менее когнитивные особенности являются надежными показателями, необходимыми для оценки тяжести депрессивного расстройства, и маркером эффективности проводимой терапии. Существует мнение, что когнитивные нарушения у больных аффективными расстройствами являются следствием изменений в работе нейросетей, они появляются до манифеста болезни и сохраняются между аффективными фазами. Депрессивные расстройства эндогенной природы ведут к нарушению ряда когнитивных функций (внимание, краткосрочная и долгосрочная память, скорость обработки информации, контроль познавательной деятельности в целом и ее планирование) [7]. Больные паническими расстройствами обнаруживают нарушения различных видов памяти, оптико-конструктивных способностей, ухудшение скорости зрительно-моторной координации, управляющих функций и переключения внимания [8]. При паническом расстройстве также наблюдаются нарушение избирательности, переключаемости, концентрации и устойчивости внимания, снижение кратковременной памяти [9]. Несмотря на имеющиеся публикации, посвященные изучению когнитивных нарушений у больных депрессивными и тревожно-фобическими расстройствами (вне рамок коморбидности), специфика когнитивных нарушений у больных сочетанными рекуррентным аффективным и паническим расстройствами недостаточно освещена.
Цель работы — обозначение мишеней для проведения медикаментозного и психотерапевтического воздействия у больных рекуррентным аффективным и паническим коморбидными расстройствами на основе результатов изучения когнитивных функций.
Материал и методы
Исследование выполнено на базе дневного стационара №2 Курской клинической психиатрической больницы имени святого великомученика и целителя Пантелеимона. Обследовали 60 больных с изолированным рекуррентным аффективным расстройством и коморбидными рекуррентным аффективным и паническим расстройствами. Диагностику заболевания осуществляли с использованием клинических критериев МКБ-10.
Основную группу (ОГ) больных составили 27 пациентов с рекуррентным аффективным и паническим коморбидными расстройствами, 16 (59,26%) женщин и 11 (40,74%) мужчин, средний возраст 36,63±10,06 года. Группу сравнения составили 33 больных с рекуррентным аффективным расстройством, 17 женщин (51,52%) и 16 мужчин (48,48%), средний возраст 42,82±8,38 года. Средний возраст первой госпитализации в психиатрический стационар у больных ОГ был меньше такового в КГ (35,22±8,28 и 39,04±8,86 года соответственно; p<0,05). Средняя продолжительность заболевания составила в основной группе 4,47±2,81 года, в контрольной 3,53±3,18 года. В среднем больные ОГ были госпитализированы в психиатрический стационар 2,81±2,04 раза, КГ — 2,45±0,84 раза. В основной группе 70,73% больных имели постоянную работу, 29,27% — временно не работали. В КГ 69,69% больных имели постоянную работу, 30,31% — не работали.
Обследованные группы были уравнены по полу, возрасту, продолжительности заболевания, социальному и семейному статусам, уровню образования, что позволило корректно провести статистический анализ.
Критерием включения пациентов в исследование было соответствие диагностическим рубрикам МКБ-10: 1) F33.0 Рекуррентное аффективное расстройство, легкий депрессивный эпизод; 2) F33.1 Рекуррентное аффективное расстройство, средний депрессивный эпизод; 3) F41.0 Паническое расстройство. Паническое расстройство на момент исследования достигало по проявлениям умеренной степени тяжести, не сочеталось с явлениями агорафобии.
Критериями невключения в исследование являлись манифестный психоз эндогенного происхождения, шизотипическое расстройство, возраст больных моложе 18 и старше 53 лет, наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы средней и тяжелой степени, органические поражения головного мозга, декомпенсированная соматическая патология, алкоголизм, наркомания и/или токсикомания. В исследовании использовали клинико-психопатологический (анкета для изучения социально-демографических параметров пациентов, диагностическая беседа, наблюдение); патопсихологический и статистический методы.
В качестве психометрических методик применяли шкалу Гамильтона (уровень депрессии у больных не превышал 18 баллов), шкалу для оценки панических атак и приступов тревоги Шихана. Был использован также экспериментально-психологический метод, основанный на качественном и количественном определении когнитивных особенностей пациентов с применением ряда методик и проб, направленных на оценку концентрации и объема внимания, темпа психической деятельности — «Корректурная проба» (Тест Бурдона); определение устойчивости внимания и динамики работоспособности — Таблицы Шульте; диагностику состояния памяти, активного внимания и истощаемости — 10 слов (А.Р. Лурия); выявление расстройств памяти на логически структурированный материал (пересказ рассказа); оценку зрительно-конструктивных навыков — Срисовывание куба; диагностику нарушений логического компонента мышления — Тесты Бинэ; оценку логико-грамматических (пространственных и квазипространственных) структур — проба «Бочки и ящики» и методика «Установление последовательности событий» (А.Н. Бернштейн). Исследование носило индивидуальный характер, проводилось в первой половине дня, до получения больными психотропных препаратов.
Статистический анализ результатов исследования включал описательную статистику (среднее значение, среднеквадратичное отклонение (СКО)); методы сравнительной статистики — непараметрический критерий для двух несвязанных (независимых) выборок U Манна—Уитни; критерий φ* — углового преобразования Фишера (оценка частоты встречаемости показателей в двух несвязанных группах); критерий χ2 Пирсона (сопоставление двух эмпирических распределений одного и того же признака и более). Расчеты проводили с использованием статистического пакета программ Statistica 10.0. Различия считали статистически достоверными при уровне статистической значимости р≤0,05.
Результаты и обсуждение
На момент исследования когнитивных функций пациенты ОГ и КГ находились на этапе развернутых клинических проявлений болезни. Общими клинико-психопатологическими особенностями в структуре депрессивного эпизода (шкала Гамильтона) у больных ОГ и КГ являлись меланхолические проявления. В структуре депрессии у больных ОГ доминировали тревожные симптомы, КГ — апатические, адинамические, ядерные симптомы депрессии и расстройства сна. Когнитивные симптомы имели одинаковую представленность в клинической картине заболевания в обеих группах. Больные ОГ и КГ в соответствии со степенью тяжести депрессивного эпизода распределились следующим образом: со средним уровнем депрессии — 61,54 и 60,61% соответственно; с легким уровнем депрессии — 38,46% и 39,39% соответственно. Таким образом, на момент проведения исследования у пациентов изученных групп представленность легкого и среднего уровней депрессии была одинаковой, а паническое расстройство достигало по своим проявлениям умеренной степени тяжести и не сочеталось с явлениями агорафобии.
Данные когнитивного статуса больных по отдельным психологическим тестам продемонстрированы в табл. 1—8.
Таблица 1. Средняя продолжительность выполнения пациентами таблиц Шульте, с
| Таблица Шульте | Среднее значение | СКО | р | ||
| КГ (n=33) | ОГ (n=27) | КГ (n=33) | ОГ (n=27) | ||
| 1-я | 43,94 | 51,52 | 9,66 | 12,017 | 0,015 |
| 2-я | 46,27 | 54,59 | 9,52 | 11,17 | 0,013 |
| 3-я | 48,82 | 54,93 | 9,35 | 9,34 | 0,012 |
| 4-я | 51,58 | 58,22 | 13,70 | 9,12 | 0,005 |
| 5-я | 50,48 | 58,93 | 11,22 | 11,78 | 0,006 |
| Степень врабатываемости | 0,92 | 0,92 | 0,11 | 0,13 | 0,994 |
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от результатов выполнения заданий Таблиц Шульте
| Группа | В пределах нормы | Ниже нормы | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| КГ (n=33) | 12 | 36,36 | 21 | 63,63 |
| ОГ (n=27) | 2 | 7,41 | 25* | 92,59 |
Примечание. * — p=0,013.
Таблица 3. Средние значения основных характеристик внимания больных (методика «Корректурная проба»)
| Показатель | Среднее значение | СКО | р | ||
| КГ (n=33) | ОГ (n=27) | КГ (n=33) | ОГ (n=27) | ||
| Объем внимания | 711,15 | 697,89 | 104,3501 | 103,49 | 0,552 |
| Концентрация внимания | 7,34 | 4,18 | 5,78 | 2,98 | 0,008** |
| Темп деятельности | |||||
| за 1-ю минуту | 3,97 | 3,94 | 0,8 | 0,75 | 0,800 |
| за 2-ю минуту | 3,98 | 3,99 | 0,67 | 0,69 | 0,683 |
| за 3-ю минуту | 3,89 | 3,66 | 0,8 | 0,68 | 0,209 |
Таблица 5. Среднее количество воспроизведенных пациентами слов (методика «10 слов»)
| Предъявление | Среднее значение | СКО | р | ||
| КГ (n=33) | ОГ (n=27) | КГ (n=33) | ОГ (n=27) | ||
| 1-е | 5,52 | 4,7 | 0,97 | 1,14 | 0,006** |
| 2-е | 6,79 | 6,67 | 1,05 | 1,11 | 0,829 |
| 3-е | 7,79 | 7,52 | 1,05 | 0,94 | 0,388 |
| 4-е | 8,64 | 7,93 | 0,9 | 0,96 | 0,007** |
| Отсроченное воспроизведение | 6,82 | 5,93 | 1,29 | 1,27 | 0,018* |
Таблица 6. Средние значения правильных ответов, полученных в ходе выполнения больными «Тестов Бинэ»
| Показатель | Среднее значение | СКО | р | ||
| КГ (n=33) | ОГ (n=27) | КГ (n=33) | ОГ (n=27) | ||
| Количество правильных ответов | 4,21 | 3,37 | 0,96 | 1,11 | 0,003** |
Таблица 7. Распределение больных в соответствии с полученными результатами по методике «Установление последовательности событий»
| Группа | Безошибочное самостоятельное выполнение | Выполнение методики с помощью наводящих вопросов | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| КГ (n=33) | 22 | 66,67 | 11 | 33,33 |
| ОГ (n=27) | 9 | 33,33 | 18* | 66,67 |
Примечание. * — p=0,02.
Таблица 8. Результаты выполнения больными проб на зрительно-конструктивные навыки
| Группа | Срисовывание куба | |||
| безошибочное выполнение | трудности выполнения | |||
| абс. | % | абс. | % | |
| КГ (n=33) | 20 | 60,61 | 13 | 39,39 |
| ОГ (n=26) | 8 | 29,63 | 19* | 70,37 |
Примечание. * — p=0,021.
В табл. 1 и 2 отражены показатели внимания по методике Таблицы Шульте. Данные табл. 1 показывают, что на высоком уровне статистической значимости (р≤0,01) обнаружены различия между ОГ и КГ по времени, затраченному больными на отыскивание чисел в 4-й и 5-й таблицах методики, на уровне статистической значимости (0,01<р≤0,05) выявлены также различия по таблицам 1—3.
В табл. 2 представлено долевое распределение больных ОГ и КГ в соответствии с общим временем, затраченным ими на выполнение всех таблиц.
Установлены различия на уровне статистической значимости (p=0,021) между больными ОГ и КГ по времени, затраченному ими на выполнение в среднем заданий одной таблицы. Так, 25 (92,59%) больных ОГ выполняли в среднем одну таблицу данной методики более 50 с, что не соответствует нормативным значениям. Нормативные показатели скорости выполнения в среднем одной методики Таблицы Шульте отмечены у 2 (7,41%) больных ОГ. Больные КГ продемонстрировали лучшие результаты, чем больные ОГ. Так, 12 (36,36%) больных КГ успешно справились с заданием, у 21 (63,63%) среднее время, затраченное на выполнение одной таблицы методики Таблицы Шульте, было меньше нормативных значений.
Основные показатели внимания в изученных группах пациентов по методике «Корректурная проба» представлены в табл. 3 и 4. Как видно из табл. 3, на высоком уровне статистической достоверности были отмечены различия по 1 из 5 характеристик внимания — концентрация внимания. Средние значения по этому показателю у больных ОГ были ниже таковых в КГ — 4,18 и 7,34 соответственно.
В табл. 4 отражено распределение больных в соответствии с результатами выполнения заданий методики Корректурная проба. В ОГ 19 (70,37%) больных по показателю «концентрация внимания» обнаруживали низкие значения, только 8 (29,63%) больных не испытывали затруднений с концентрацией внимания при выполнении предложенных заданий. В КГ 20 (60,61%) больных успешно справились со всеми заданиями.
Обобщая приведенные выше результаты, отражающие характеристики внимания, следует отметить, что в целом при выполнении заданий пациенты обеих групп столкнулись со сложностями концентрации внимания, это повлияло на темп выполнения ими заданий. Вместе с тем пациенты ОГ испытывали более выраженные трудности и темп их психической деятельности был гораздо медленнее, чем у пациентов КГ.
Результаты исследования механической памяти с помощью методики 10 слов (табл. 5) позволили выявить различия на уровне статистической значимости (0,01<p≤0,05) между пациентами ОГ и КГ.
Больные ОГ по сравнению с пациентами КГ испытывали затруднения в воспроизведении слов при 1-м (в среднем 4,7 и 5,52 слова соответственно) и 4-м (в среднем 7,93 и 8,64 слова соответственно) предъявлениях. На уровне статистической значимости были также обнаружены различия между группами по показателю «отсроченное воспроизведение» — 5,93 и 6,82 слова соответственно.
У больных ОГ установлено снижение объема слухоречевой памяти, обусловленное сниженным процессом врабатываемости, высокой инертностью и истощаемостью психических процессов, а также отвлекаемостью пациентов. Нарушение процесса воспроизведения предложенной информации, зафиксированное методикой 10 слов, может свидетельствовать о снижении объема долговременной слухоречевой памяти у пациентов ОГ по сравнению с КГ. Возможно, это связано с нарушением процесса перевода информации из одного блока памяти в другой, что характерно в большей степени для пациентов, обнаруживающих сочетанное течение рекуррентного аффективного и панического расстройств.
Различий между пациентами ОГ и КГ по результатам выполнения методики «Пересказ рассказа» не обнаружено. Пациенты обеих групп не испытывали затруднений в передаче содержания рассказа, что свидетельствует об отсутствии у них расстройств памяти на логически структурированный материал. Но при оценке понимания больными ОГ и КГ сложных логико-грамматических конструкций с помощью методики Тесты Бинэ были выявлены различия на высоком уровне статистической значимости (см. табл. 6).
Больные обеих групп испытывали затруднения при выполнении данной методики. Пациенты ОГ в среднем указали 3,37 правильных ответа из 6 предложенных заданий. Больные КГ правильно ответили в среднем на 4,21 вопроса методики Тесты Бинэ, что свидетельствует о незначительно выраженных трудностях, наблюдаемых у пациентов ОГ при решении задач, требующих использования логики.
Анализ возможностей больных обеих групп устанавливать последовательность событий был основан на оценке по методике А.Н. Берштейна (см. табл. 7).
В ОГ 18 (66,67%) больных выполнили задания с помощью дополнительных разъяснений и наводящих вопросов экспериментатора, лишь 9 (33,33%) больных самостоятельно без ошибок справились с поставленной задачей. В КГ 22 (66,67%) больных безошибочно выполнили все предложенные задания (p=0,02).
Следует отметить, что для оценки логико-грамматических (пространственных и квазипространственных) структур мы также использовали пробу Бочки и ящики, однако значимые отличия в выполнении пациентами данной методики нами обнаружены не были.
Состояние зрительно-конструктивных навыков у больных ОГ и КГ отраженно в табл. 8. Из нее видно, что 19 (70,37%) пациентов ОГ испытывали затруднения в выполнении предложенных им заданий, в КГ только 13 (39,39%) больных имели сходные проблемы. Полученные данные отражают имеющиеся нарушения пространственного мышления у пациентов обеих групп, однако у больных ОГ они выражены в большей степени (p=0,021).
Изучение когнитивных нарушений в динамике (ремиссия) свидетельствовало о некоторых положительных изменениях в когнитивном профиле больных ОГ и КГ, однако значимых различий в изучаемых группах не обнаружено (p>0,05). На сохранность когнитивных нарушений в период интермиссии у больных аффективными расстройствами также указывают М.Г. Янушко и соавт. [10].
Несмотря на изменения в когнитивном профиле у всех обследованных нами больных, следует отметить, что у больных с коморбидным рекуррентным аффективным и паническим расстройствами отмечается большая выраженность нарушений высших корковых функций в сравнении с пациентами, страдающими изолированно протекающим рекуррентным аффективным расстройством. Возможно, это связано с общими патогенетическими механизмами в развитии данных состояний. Перечисленные расстройства укладываются в картину «левополушарных» нарушений, в рамках которых у больных отмечаются как пароксизмальные эмоциональные расстройства с преобладанием аффекта страха, тревоги, так и дисфункция в работе нейропсихологических факторов: сукцессивность, пространственность, инертность-подвижность. За перечисленные факторы отвечают преимущественно медиобазальные и подкорковые отделы головного мозга. Выявленные когнитивные особенности у больных коморбидными рекуррентным аффективным и паническим расстройствами соотносятся с результатами, полученными Д.М. Царенко [11] в процессе изучения когнитивного статуса у больных в рамках сочетанного течения тревожных и депрессивных расстройств. Указанные когнитивные особенности негативно сказываются на социальном статусе больных, затрудняют выполнение ими ряда профессиональных обязанностей, снижают качество жизни и в целом дезадаптируют их [12]. Следует отметить, что адекватно проведенная медикаментозная коррекция сочетанных депрессивных и панических расстройств не всегда приводит к полной редукции когнитивных нарушений. В связи с этим, опираясь на полученные в процессе исследования результаты, нами были выделены мишени для проведения нейропсихологической коррекции когнитивных нарушений у больных рекуррентным аффективным и паническим коморбидными расстройствами. Такие показатели когнитивных функций, как концентрация внимания, объем слухоречевой памяти, логический и пространственный компоненты мышления, нуждаются в нейропсихологической коррекции. Проведение такой коррекции возможно на фоне медикаментозного лечения. Есть основания полагать, что фармакотерапия повышает эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии у таких больных [12, 13].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
<