Сифилис — социально значимое хроническое инфекционное заболевание, занимающее важнейшее место в структуре инфекций, передаваемых половым путем. Клинически характеризуется полиорганными поражениями и стадийным прогредиентным течением [1, 2]. В настоящее время в России в структуре заболеваемости сифилисом отмечаются существенные изменения — снизилось число случаев ранних форм, увеличилась доля больных поздним скрытым сифилисом с ранее считавшимися редкими менинговаскулярными формами заболевания с малосимптомным течением, что существенно затрудняет его диагностику [3, 4]. Кроме того, регистрируются атипичные формы нейросифилиса (НС), сочетающие в себе менинговаскулярный сифилис и элементы спинной сухотки [5—8].

Диагностика заболевания проводится в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных сифилисом [9], включает в себя лабораторные и инструментальные методы исследования. Основными методами диагностики является серологические исследования. Выделяют нетрепонемные тесты (РМП, RPR, VDRL, TRUST, USR) и трепонемные тесты, которые включают в себя следующие: ИФА, иммуноблоттинг, метод ИХЛ, ПБТ, РПГА, РИФ, РИБТ [9]. Нетрепонемные тесты позволяют определять активность течения сифилитической инфекции (определение титров антител), а также используются для контроля эффективности терапии, в том числе при НС, однако часто дают ложноположительные результаты. Трепонемные тесты используются для подтверждения результатов нетрепонемных тестов, являются более высокочувствительными, однако необходимо помнить, что они остаются пожизненно положительными, что не позволяет использовать их для контроля эффективности терапии. Кроме того, у пациентов, ранее перенесших сифилис и имеющих новую неврологическую симптоматику, определение только трепонемных тестов (без нетрепонемных тестов) в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) затрудняет точную диагностику НС [9].

Наряду с этим трудности диагностики поздних форм сифилиса связаны с редкостью заболевания, клиническим полиморфизмом и недостаточной информированностью врачей [8, 10—13].

Поздний НС может развиться при давности заболевания более 5 лет, но чаще через 10—25 и даже 30—40 лет, и проявляться тремя основными формами: спинная сухотка (tabes dorsalis), прогрессивный паралич (paralesis progressiva) и табопаралич. Заболевание выявляется в результате профилактических осмотров в условиях офтальмологических, неврологических, кардиологических и психиатрических стационаров [5, 10, 14, 15]. Спинная сухотка (сифилитический хронический менингомиелит) — медленно прогрессирующий паренхиматозный дегенеративный процесс, вовлекающий задние столбы (демиелинизирующий процесс) и задние корешки (воспалительные изменения и фиброз) спинного мозга [3, 16]. Возможна стадийность течения: атактическая стадия характеризуется грубыми нарушениями глубокой чувствительности, статической и локомоторной сенситивной атаксией, выраженной гипотонией мышц с типичной «штампующей» походкой, трофическими язвами и утолщением надкостницы. На паралитической стадии отмечается снижение зрения (первичная серая атрофия диска зрительного нерва), больные перестают ходить, появляются дизурические расстройства, табетические кризы, сопровождающиеся «кинжальными» болями в эпигастрии, тошнотой и рвотой. Трофические расстройства крайне выражены: артропатии Шарко, остеопатии (переломы при движениях в постели, формирование избыточной мозоли при заживлении). Прогрессивный паралич (сифилитический хронический менингоэнцефалит, паралитическая деменция) характеризуется нарастающей деменцией, эмоциональной лабильностью, нарушениями самокритики. Начальная неврастеническая стадия характеризуется раздражительностью, агрессивностью, эйфорией, снижением критики к своим поступкам, диссомнией, угасает интерес к работе, пациенты утрачивают чувство такта, активируются примитивные влечения. На стадии слабоумия пропадает критика к своему состоянию, характерны бред величия (мегаломания), ажитированная депрессия. Поздние психические изменения могут быть разнообразными и мимикрировать под шизофрению, эйфорические мании, паранойю, токсические психозы или старческое слабоумие. На маразматической стадии больные утрачивают простейшие навыки, развиваются парезы, параличи, контрактуры, грубые трофические расстройства.

В основе прогрессивного паралича лежит разрушение вещества головного мозга, чаще в области передней коры, вызванное специфическим васкулитом мелких сосудов, преимущественно капилляров. Кроме того, в патологический процесс может вовлекаться мозжечок. В результате атрофии нервных клеток происходит истончение извилин головного мозга [17, 18]. Различают следующие формы прогрессивного паралича: дементную, экспансивную, ажитированную и депрессивную. При дементной форме больной теряет интерес к окружающему миру. Быстро наступает апатия, отупение, затем — прогрессирующее слабоумие. Характерно нарушение счета, синдром Аргайля-Робертсона, нарушение чувствительности и движений, эпилептиформные припадки, анизорефлексия. Экспансивная форма характеризуется эйфорией, на фоне которой развивается бред величия, постоянная психомоторная активность с постепенным прогрессированием распада психики. При ажитированной форме преобладает возбуждение, при депрессивной — депрессия [17, 18].

В настоящее время этиотропной терапией НС является антибактериальная. В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных с сифилисом [9] лечение больных с поздними формами НС проводится с использованием бензилпенициллина натриевой соли 12 млн ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно или 4 млн ЕД 6 раз в сутки в течение 20 сут.

Помимо рекомендаций по этиотропной терапии этой инфекции на данный момент схем лечения неврологических нарушений в доступной литературе нам обнаружить не удалось. Вместе с тем имеются данные по эффективности применения Цитофлавина — препарата с антиоксидантными/антигипоксантными свойствами. Он представляет собой комплекс янтарной кислоты (1000 мг), никотинамида (витамин РР, 100 мг), рибоксина (200 мг) и рибофлавина — мононуклеотида (витамин В₂, 20 мг). Препарат способствует активизации аэробного метаболизма клеток, приводит к увеличению уровня утилизации глюкозы, способствует синтезу гамма-аминомасляной кислоты в нейронах. Цитофлавин увеличивает устойчивость мембран нервных и глиальных клеток к воздействию ишемии. Имеются нерандомизированные исследования, подтверждающие эффективность препарата в ранней терапии инсультов [19], диссеминированных энцефаломиелитов [20] и других неврологических заболеваний.

Представляемое клиническое наблюдение случая позднего сифилиса нервной системы с выраженными когнитивными нарушениями у пациента среднего возраста интересно в связи с трудностью диагностики и атипичными проявлениями заболевания.

Пациент Т., 45 лет, образование высшее техническое, инженер-электрик. На момент поступления в стационар не работает. Женат, в браке 15 лет, совместных детей нет. Перенесенные венерологические заболевания, туберкулез, гепатиты, хронические заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощен. За медицинской помощью обратился впервые.

Поступил в неврологическое отделение в сопровождении жены, которая отмечает резкое снижение памяти у супруга. Был уволен с работы в связи с тем, что перестал справляться со своими профессиональными обязанностями; в быту стал рассеян, апатичен, безынициативен; снизился эмоциональный фон; нарушился счет, что привело к практически беспомощному состоянию при расчете в магазине, оплате квитанций. Данные симптомы развивались постепенно в течение года. Больной в течение нескольких месяцев скрывал от жены факт увольнения с производства (имитировал ежедневное посещение места работы). Жена узнала об увольнении супруга спустя некоторое время. Поводом первичного обращения пациента за амбулаторной помощью послужили жалобы на снижение памяти и утрата интереса к жизни. Инициатором обращения за врачебной помощью была супруга пациента.

При осмотре пациент жалоб не предъявлял, даже при целенаправленном расспросе. Объективный статус не выявил каких-либо отклонений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, опорно-двигательной систем. Изменений кожных покровов и видимых слизистых оболочек не было.

Неврологический статус: зрачки равномерные, симметричные, снижена прямая и содружественная реакция зрачков на свет при сохранной конвергенции и аккомодации, горизонтальный мелко амплитудный нистагм в обе стороны. Сила в конечностях полная. Мышечный тонус понижен во всех группах мышц. Анизорефлексия D>S, патологическая синкинезия Штрюмпеля с двух сторон, других патологических стопных знаков нет. Интенционный тремор при выполнении пяточно-коленной пробы. При обследовании нарушений болевой чувствительности, суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности не было. Острой психотической симптоматики не выявлено.

Исследование когнитивных функций включало: Батарею лобной дисфункции — Frontal Assessment Batter (FAB), Монреальскую шкалу оценки когнитивной дисфункции (МоСА), краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE). До лечения отмечены следущие показатели: FAB=11 баллов; МоСА=12 баллов; MMSE=13 баллов (рис. 1),

По данным МРТ головного мозга без контрастного усиления: характерных изменений, подтверждающих сифилитическую этиологию (гумм, фокусов нарушения мозгового кровообращения), не выявлено (рис. 2).

Лабораторные показатели общего и биохимического анализов крови и мочи — без существенных отклонений.

Трехкратное исследование ЦСЖ выявило клеточно-белковую диссоциацию за счет незначительного лимфоцитарного плеоцитоза при нормальном уровне белка.

Исследование ЦСЖ на вирусы герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр, клещевого энцефалита, боррелии (с помощью полимеразной цепной реакции) — отрицательные.

Иммунологическое исследование крови и ЦСЖ не выявило высоких титров противокоревых антител.

Серологическое исследование крови: тест RPR (–), РПГА на Т. pallidum (++++), РИФ_АБС (++++). Результаты исследования ЦСЖ на сифилис: РПГА на Т. pallidum (++++), РИФ_АБС (++++).

Учитывая наличие неврологической симптоматики, наличие в ЦСЖ лимфоцитарного плеоцитоза и результатов положительных трепонемных тестов у пациента был заподозрен Н.С. Исходя из полученных клинико-лабораторных и инструментальных данных исследований пациенту за время стационарного лечения (15 сут) помимо этиотропной был проведен курс нейротропной и антигипоксантной терапии (церебролизин по 10 мл внутривенно в течение 15 дней; цитофлавин по 20 мл внутривенно капельно в разведении на 200 мл 5% декстрозы со скоростью введения 3—4 мл/мин в течение 15 дней. Цитофлавин был назначен в составе комплексной терапии на фоне выявленных когнитивных нарушений, так как анный препарат увеличивает устойчивость мембран нервных и глиальных клеток к ишемии, снижает концентрацию нейроспецифических белков, характеризующих уровень деструкции основных структурных компонентов нервной ткани, улучшает мозговой кровоток, активирует метаболические процессы в центральной нервной системе.). Также был назначен противодементный препарат (акатинол мемантин по 5 мг 1 раз в день внутрь в первые 5 дней, с дальнейшим увеличением дозы до 10 мг 1 раз в день с последующим длительным приемом) и кортексин по 10 мг ежедневно внутримышечно однократно в течение 10 дней. Учитывая наличие апатии и легкой депрессии, принято решение к терапии добавить антидепрессант — феварин по 50 мг 1 раз в день с последующим длительным приемом — с выраженной положительной динамикой.

На фоне лечения отмечено значительное улучшение неврологической симптоматики (см. рис. 1), проявляющееся в увеличении баллов по результатам оценочных тестов когнитивных функций: по шкале MoCa — в 1,4 раза, по FAB — в 1,5 раза и по MMSE— в 1,3 раза. Консультация врача-психиатра больному не была проведена в связи с отрицанием у пациента психоорганической симптоматики и отсутствием в штатном расписании больницы данного специалиста.

Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует трудности диагностики позднего НС при отсутствии «сифилитического анамнеза», кожных проявлений и отрицательных результатов скрининговых исследований крови.

Неврологический дефицит представлен выраженными когнитивными нарушениями, рефлекторным гемипарезом, легкой мозжечковой динамической атаксией. С учетом изменений в ЦСЖ и данных МРТ дифференциальный диагноз проводили с воспалительными энцефалитами, протекающими с когнитивными нарушениями (подострый склерозирующий панэнцефалит, герпетический энцефалит, клещевые нейроинфекции). Однако результаты иммунологического исследования ЦСЖ позволили исключить эту патологию. Отсутствие высоких титров противокоревых антител в ЦСЖ позволили исключить подострый склерозирующий Ван-Богарта лейкоэнцефалит. В связи с преобладанием в клиническом статусе выраженной деменции исключали нейродегенеративные заболевания с возможным ранним началом (болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, ранний вариант болезни Паркинсона, болезнь Гентингтона). Проводили последующий диагностический поиск причины нарастающих когнитивных изменений, проведена расширенная диагностика сифилиса в двух независимых лабораториях, позволившая выставить окончательный диагноз: «Поздний сифилис нервной системы, прогрессивный паралич». Пациент переведен в кожно-венерологический диспансер по месту жительства для проведения дальнейшей терапии. Судьба больного неизвестна.

Таким образом, трудности постановки диагноза сохраняющих актуальность поздних форм НС требуют обязательного проведения психометрического тестирования пациентов для своевременной коррекции интеллектуально-мнестических нарушений. При обследовании пациентов молодого возраста с когнитивными расстройствами и инсультами необходимо проводить дифференциальный диагноз с НС и развернутое лабораторное исследование ЦСЖ с использованием трепонемных и нетрепонемных тестов, а также с определением количества клеток и уровня белка.

Приведенная схема комплексной терапии, включающая нейротропные, антигипоксантные и противодементные препараты, оказала положительное влияние на когнитивные функции и повысила эффективность дальнейшей терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сумина С.В. — https://orcid.org/0000-0003-4866-7982

Богомолов В.В. — https://orcid.org/0000-0002-7222-2396

Шишкин А.Б. — https://orcid.org/0000-0003-3456-6531

Суворова Ю.В. — https://orcid.org/0000-0003-0183-8166

Богомолова Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-8638-5452

Сергеева Т.А. — https://orcid.org/0000-0002-6458-5234

Меркулов М.А. — https://orcid.org/0000-0001-7496-7976

Автор, ответственный за переписку: Сергеева Татьяна Анатольевна — e-mail: Sergeeva_TA_d@mail.ru