Артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД), ожирение и дислипидемия остаются одними из основных факторов риска болезней системы кровообращения и являются ведущими причинами смертности в мире, причем сочетание этих заболеваний существенно повышает вероятность развития и более быстрого прогрессирования кардио- и цереброваскулярной патологии, в частности инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Указанные «болезни цивилизации» составляют метаболический синдром (МС), выделенный клиницистами в 80-х годах прошлого века с целью выявления пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф [1]. МС является результатом поражения многих систем организма вследствие различных заболеваний и объединяет клинические симптомы и данные лабораторных и инструментальных исследований: абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность (ИР), играющие ведущую роль в патогенезе МС, гипергликемию, гиперлипидемию и АГ. Согласно мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, данный комплекс метаболических нарушений и заболеваний представляет пандемию XXI века, поскольку ожидается увеличение темпов роста числа лиц с МС на 50% в ближайшие 25 лет в экономически развитых странах [2]. Наличие МС у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) приводит к более быстрому прогрессированию имеющейся патологии и значительно увеличивает риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений. Тесная связь МС и ЦВЗ обусловлена доказанным негативным влиянием АГ, ожирения и дислипидемии, как и СД, на кровоснабжение головного мозга, по сути являющегося главной мишенью патологического воздействия этих заболеваний. Морфологические и функциональные изменения в церебральных сосудах, спровоцированные и/или усугубленные имеющимся МС, приводят к более раннему развитию и прогрессирующему ухудшению полиморфных проявлений церебральной ишемии и течения ЦВЗ, что подтверждается многочисленными нейровизуализационными данными [3—7]. Следует отметить, что возникающие при ЦВЗ и усугубляющиеся при наличии МС изменения гемореологии и гемостаза оказывают сочетанное негативное влияние на микроциркуляцию и функциональное состояние эндотелия, являющиеся ведущими патогенетическими механизмами развития как острых нарушений мозгового кровообращения, так и хронической церебральной гипоперфузии.

Высокая распространенность кардио- и цереброваскулярных заболеваний, как и МС, и их высокая коморбидность приводят к увеличению числа труднокурабельных больных с разнообразной сочетанной патологией, что определяет необходимость более детального обследования и вдумчивого системного подхода к терапии этой категории пациентов с обязательным учетом всех патологических составляющих. В настоящее время не существует универсального лекарственного средства, позволяющего повлиять на все звенья патологического процесса как при МС, так и при ЦВЗ, и проблема рационального использования лекарственных средств у пациентов с коморбидной патологией окончательно не решена. Непростая клиническая задача заключается не только в своевременном выявлении заболевания и постановке правильного диагноза, но и в выборе наиболее безопасного и эффективного препарата, что связано с возможным риском развития побочных явлений или обострения существующих коморбидных состояний, особенно при имеющейся у больного церебро- или кардиоваскулярной патологии [8]. Это обусловливает целесообразность применения у больных с МС и ЦВЗ препаратов с системными плейотропными и мультимодальными влияниями как на метаболизм, в частности, липидный обмен, так и на широкий спектр патологических процессов, лежащих в основе заболеваний системы кровообращения, в частности на тканевую гипоксию, оксидантный стресс, эндотелиальную дисфункцию, микроангиопатию и др. [9—12]. В этом смысле применение в составе комплексной терапии лекарственных средств, обладающих антиоксидантной и противогипоксической активностью и содержащих митохондриальные субстраты — янтарную кислоту (сукцинат), ярким представителем которых является оригинальный препарат Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат), оправдано и, безусловно, перспективно с точки зрения дополнительного системного влияния на различные патологические процессы в нейронах, кардиомиоцитах и гепатоцитах [8]. Субстраты энергетического метаболизма представляют собой лекарственные средства с неспецифическим механизмом действия, снижающие уровень активных метаболитов кислорода и таким образом повышающие клиническую эффективность проводимой терапии [10, 13], что было неоднократно продемонстрировано в работах отечественных клиницистов.

В исследовании М.М. Танашян и соавт. [14] была показана эффективность Мексидола у 39 больных с хронической цереброваскулярной патологией и МС на фоне СД (80%), АГ (97%) и церебрального нестенозирующего атеросклероза (72%) (см. таблицу). Все пациенты получали необходимую с учетом имеющихся заболеваний терапию (антигипертензивные, гипогликемические, кардиальные и антитромботические лекарственные средства) наряду с последовательной терапией Мексидолом: сначала парентерально в течение 2 нед (фаза насыщения), затем перорально — 3 мес (фаза максимизации терапевтического эффекта) (см. таблицу). Важно заметить, что исследуемым пациентам не назначались вазоактивные, ноотропные или психотропные препараты на протяжении указанного периода терапии. При оценке лабораторных данных на фоне проведенного лечения убедительно продемонстрирован четкий положительный эффект последовательной терапии Мексидолом в составе базовой терапии в отношении основных биохимических проявлений МС: ИР и нарушений углеводного и липидного обмена [14]. В частности, наблюдалось улучшение гликемических показателей (у 50% пациентов), существенное уменьшение явлений гиперинсулинизма и достоверное снижение показателя ИР (с 3,43±2,1 до 2,27±0,96, p<0,002) и уровня C-пептида (с 4,03±2,52 до 2,7±1,09 нг/мл, p<0,003).

Результаты клинической эффективности Мексидола у пациентов с цереброваскулярной патологией на фоне СД и МС

Примечание. HOMA-IR — (англ. Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) расчетный индекс инсулинорезистентности.

Продемонстрированное в данном исследовании [14] комплексное воздействие Мексидола (антитромботическое, антиагрегантное, гипогликемическое, гиполипидемическое и, возможно, антиатерогенное) на основные патогенетические звенья цереброваскулярной патологии, протекающей на фоне МС, свидетельствует о целесообразности более активного использования этого препарата в качестве универсального нейропротектора, в том числе у пациентов с нарушениями углеводного обмена и сосудистой патологией.

В плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании Н.В. Местер [15] было обнаружено позитивное влияние Мексидола на когнитивные функции и аффективный статус у больных с СД 1-го и 2-го типов, что, по мнению авторов, связано со снижением содержания вторичных гептан-растворимых продуктов перекисного окисления липидов в крови, при этом не отмечалось клинически значимых изменений показателей гликемии и липидемии (см. таблицу). Пациенты ежедневно получали парентерально Мексидол на протяжении 2 нед наряду с сахароснижающими средствами в зависимости от варианта СД и базовой терапией поздних осложнений СД, включающей препараты из групп ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков и статинов. Оценка степени компенсации СД осуществлялась по показателям гликозилированного гемоглобина и гликемии 9 раз в сутки (суточный профиль гликемии): в 7.00, 10.30, 12.30, 15.30, 17.30, 20.30, 23.00, 3.00 и повторно в 7.00.

Сравнительное открытое рандомизированное исследование, проведенное Л.А. Медведевой и соавт. [16], показало эффективность Мексидола в составе стандартной терапии у 40 больных с СД 1-го или 2-го типов и сенсорной формой диабетической дистальной нейропатии в виде уменьшения выраженности болевого синдрома (до 3,2±0,5 балла по ВАШ) и улучшения проведения возбуждения по периферическим двигательным, соматосенсорным и вегетативным волокнам верхних и нижних конечностей (см. таблицу). В частности, регистрировалось увеличение скорости моторного проведения по локтевым, срединным, большеберцовым и малоберцовым нервам, достоверное уменьшение латентных периодов соматосенсорных вызванных потенциалов на руках и ногах и повышение амплитуды вызванных кожных симпатических потенциалов на ногах. Обращало на себя внимание, что у исследуемых больных длительность диабета составила 14,7±3,1 года, а полинейропатии — 5,3±1,4 года, при этом отмечались высокие показатели глюкозы в крови натощак — 8,4±1,5 ммоль/л, через 2 ч после еды — 12,1±2,0 ммоль/л и гликозилированного гемоглобина — 9,3±1,25%. С учетом полученных авторами [16] данных, свидетельствующих о благоприятном влиянии Мексидола на функциональное состояние периферической нервной системы у больных с СД, это препарат можно рассматривать как эффективное, патогенетически обоснованное и безопасное лекарственное средство в комплексной терапии пациентов с диабетической нейропатией.

В сравнительном исследовании О.В. Занозиной и соавт. [17] эффективности Мексидола и препаратов α-липоевой кислоты в лечении больных с СД 2-го типа и сочетанной патологией (см. таблицу) продемонстрировано улучшение церебрального кровотока и микроциркуляции вследствие нормализующего влияния Мексидола на свойства эритроцитов (показатели деформируемости и сладжирования) и гематокрит, превосходящее действие лекарственных средств с α-липоевой кислотой. Было также показано, что клиническое влияние Мексидола имело дозозависимый характер, проявляя наибольший эффект в максимальной из применяемых в данном исследовании суточных доз. Средняя длительность заболевания у пациентов с СД составила 7,9 года, при этом не отмечалось значимых изменений потребности в инсулине и колебаний уровня гликемии на фоне приема обоих лекарственных средств, что свидетельствует о безопасности их применения даже при интенсифицированной инсулинотерапии.

Результаты проведенной работы [17] обусловливают целесообразность сочетанного применения α-липоевой кислоты и Мексидола в качестве средств патогенетической терапии и эффективных антиоксидантов для достижения максимального результата лечения диабетической полиневропатии и других осложнений СД 2-го типа, имеющих различные механизмы развития.

В исследовании А.Н. Беляева и соавт. [18] изучалась эффективность применения Мексидола в сочетании с базовой терапией при осложненных формах диабетической стопы у пациентов с СД 2-го типа, подавляющее большинство (88,43%) которых имели сопутствующие серьезные заболевания (см. таблицу). Все пациенты поступили в хирургический стационар с высоким уровнем (6,26—18,53 ммоль/л) гипергликемии и разнообразными осложненными вариантами диабетической стопы: гангреной пальцев (25,75%); язвами на пальцах, тыле и подошвенной поверхности стопы (25,75%) и гнилостно-некротической флегмоной стопы (23,5%). Введение Мексидола приводило на 20—25-е сутки к достоверному снижению малонового диальдегида соответственно в плазме крови на 40,37% (p<0,001) и 60,04% (p<0,001) и в эритроцитах на 25,7% (p<0,001) и 39,31% (p<0,001), что свидетельствовало о снижении активности процессов перекисного окисления липидов на фоне проводимой терапии. Было отмечено достоверное увеличение содержания и активности каталазы соответственно в плазме крови на 44% (p<0,01) и 90,7% (p<0,001) и в эритроцитах — на 35% (p<0,01) и 73,7% (p<0,001), что говорит об улучшении функционального состояния антиоксидантной системы на фоне терапии. Применение у других пациентов только традиционной терапии показало улучшение микроциркуляции и метаболических процессов: уменьшение выраженности процессов липопероксидации на 26% и повышение антиоксидантной активности организма на 21%, однако клинический эффект был значительно менее выраженным, чем у больных, использующих при лечении Мексидол. Кроме того, сохраняющееся на 20—25-е сутки почти двукратное повышенное содержание продуктов перекисного окисления липидов предполагало использование в терапии этих пациентов антиоксидантов.

Применение Мексидола в комплексной терапии пациентов с осложненной формой диабетической стопы способствовало достоверно лучшей динамике течения раневого процесса (выраженность местных признаков воспаления, скорость заживления раны и др.), превосходило аналогичные показатели при традиционной терапии соответственно на 1,6-е и 4,2-е сутки, сроки очищения раны от гнойно-некротических масс — на 2,1-е и 6,6-е сутки, появление грануляций — на 2,3-е и 6,6-е сутки и начало краевой эпителизации — на 2,9-е и 9-е сутки [18]. Важно отметить, что при сравнении результатов применения Мексидола на фоне базовой терапии наблюдались существенно лучшие результаты хирургического лечения тяжелых пациентов, чем при использовании только традиционного лечения: снижение количества ампутаций на уровне бедра (на 8,2%, p<0,05 и 20,9%, p<0,01 соответственно), увеличение — на уровне голени (на 1,8%, p<0,05 и 5,9%, p<0,01 соответственно) и увеличение органосохраняющих операций, сохраняющих опорную функцию пораженной конечности (на 7%, p<0,05 и 18,5%, p<0,001 соответственно).

У пациентов с осложненными формами диабетической стопы на фоне МС и ЦВЗ важными факторами дальнейшего прогрессирования патологического процесса являются окислительный стресс и сниженный антиоксидантный потенциал, что обусловливает необходимость обязательного включения в общепринятую терапию этих больных антиоксидантных средств, при этом применение Мексидола оказывает больший клинический эффект [18].

И.А. Волчегорский и соавт. [19] провели проспективное плацебо-контролируемое рандомизированное исследование влияния Мексидола на выраженность нейропатического болевого синдрома и тревожно-депрессивные нарушения у больных с СД, имеющих различные осложнения этого заболевания (см. таблицу). Все включенные в исследование больные придерживались диетических ограничений для предупреждения и коррекции дислипидемических расстройств, получали сахароснижающие средства и базисную терапию поздних осложнений СД (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ацетилсалициловую кислоту или антиангинальные средства). У пациентов, получающих Мексидол, по сравнению с больными, принимающими базовую терапию, наблюдались достоверное уменьшение выраженности нейропатического болевого синдрома (снижение суммарного балла по шкале нейропатического дисфункционального счета и более, чем двукратное, — по шкале нейропатического симптоматического счета) и нормализация уровня тревожных и депрессивных нарушений (конечные значения по шкалам депрессии и тревоги соответствовали диапазону нормальных показателей: 0—7 баллов). Результаты проведенного исследовании [19] свидетельствуют об очевидной клинической эффективности Мексидола в лечении дистальной сенсомоторной нейропатии у больных с СД, позволяющего объективно уменьшить выраженность нейропатической боли, аффективных нарушений и, таким образом, повысить качество жизни этих пациентов. По мнению авторов [19], полученные данные обусловливают целесообразность включения препарата Мексидол в стандарт оказания медицинской помощи больным с СД, осложненным синдромом диабетической стопы.

В ряде исследований пациентов с СД, МС и ЦВЗ [20—22] было убедительно продемонстрировано положительное влияние этилметилгидроксипиридина сукцината в составе базисной терапии на показатели углеводного и липидного обмена, в частности на снижение показателей гликированного гемоглобина, ИР и гамма-глутамилтранспептидазы, что позволяет рекомендовать данное лекарственное средство в качестве эффективного гепатопротектора. Применение этилметилгидроксипиридина сукцината в комплексном лечении пациентов с СД 2-го типа и диабетической ангиопатией приводило к статистически значимому снижению показателей гликемии (утром натощак на 5,8—10%) и липидного спектра и рассматривалось авторами исследования [22] как средство профилактической терапии дальнейшего развития диабетической стопы. Следует отметить, что наличие лактозы моногидрата в лекарственной форме таблетки препарата Мексидол не оказывает существенного влияния на биохимические показатели крови, по сути являясь наиболее оптимальным вспомогательным веществом, учитывая его значимо меньшее (по сравнению с глюкозой) негативное влияние на гликемию [23—25].

Высокая клиническая эффективность Мексидола при лечении пациентов с СД, МС и ЦВЗ определяется его комплексным, плейотропным и мультимодальным механизмами действия, прежде всего, антиоксидантным и мембранопротекторным влияниями, улучшением микроциркуляции, а его применение способствует значимому уменьшению сердечно-сосудистого риска и дальнейшего прогрессирования имеющейся патологии. Учитывая большое разнообразие лекарственных препаратов, применяемых в дополнение к профилактике ЦВЗ, и отсутствие единого мнения исследователей в отношении их эффективности и целесообразности применения, дальнейшие исследования Мексидола в этой области представляются весьма интересными и чрезвычайно важными.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.