Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Смирнов А.В.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ГБУ «Волгоградский медицинский научный центр»

Ермилов В.В.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Сасин А.Н.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Григорьева Н.В.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Поплавский А.Э.

ГБУЗ «Волгоградское областное патолого-анатомическое бюро»

Чернецкий О.А.

ГБУЗ «Волгоградское областное патолого-анатомическое бюро»

Блохина С.В.

ГБУЗ «Волгоградское областное патолого-анатомическое бюро»

Граблева В.С.

ГБУЗ «Волгоградское областное патолого-анатомическое бюро»

Барканова О.Н.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Гуров Д.Ю.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Ермилова И.В.

ГУЗ «Клиническая больница №5»

Поплавская А.А.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Летальный случай риноцеребрального мукормикоза на фоне сахарного диабета 2-го типа

Авторы:

Смирнов А.В., Ермилов В.В., Сасин А.Н., Григорьева Н.В., Поплавский А.Э., Чернецкий О.А., Блохина С.В., Граблева В.С., Барканова О.Н., Гуров Д.Ю., Ермилова И.В., Поплавская А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Архив патологии. 2024;86(3): 52‑58

Просмотров: 1046

Загрузок: 5


Как цитировать:

Смирнов А.В., Ермилов В.В., Сасин А.Н., и др. Летальный случай риноцеребрального мукормикоза на фоне сахарного диабета 2-го типа. Архив патологии. 2024;86(3):52‑58.
Smirnov AV, Ermilov VV, Sasin AN, et al. Fatal case of rhinocerebral mucormycosis on the background of type II diabetes mellitus. Russian Journal of Archive of Pathology. 2024;86(3):52‑58. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/patol20248603152

Рекомендуем статьи по данной теме:
Кож­ные из­ме­не­ния как воз­мож­ные кли­ни­чес­кие мар­ке­ры са­хар­но­го ди­абе­та и ме­та­бо­ли­чес­ко­го син­дро­ма. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):101-107
Эф­фек­тив­ность пре­па­ра­тов ре­ком­би­нан­тно­го ин­тер­фе­ро­на аль­фа-2b в про­фи­лак­ти­ке кан­ди­доз­ной ин­фек­ции у па­ци­ен­тов групп рис­ка. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):405-414
Оцен­ка рас­простра­нен­нос­ти ди­абе­ти­чес­кой ре­ти­но­па­тии с по­мощью двух­поль­но­го мид­ри­ати­чес­ко­го фун­дус-фо­тог­ра­фи­ро­ва­ния. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(4):60-67
Эф­фек­тив­ность Ре­ког­на­на (ци­ти­ко­лин) у па­ци­ен­тов с це­реб­ро­вас­ку­ляр­ны­ми за­бо­ле­ва­ни­ями и са­хар­ным ди­абе­том 2-го ти­па. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):23-27
Осо­бен­нос­ти ко­мор­бид­ной па­то­ло­гии у лиц мо­ло­до­го воз­рас­та. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(11):63-69
Роль ана­ли­за ко­ли­чес­твен­но­го сос­та­ва те­ла у на­се­ле­ния в оцен­ке и мо­ни­то­рин­ге ме­та­бо­ли­чес­ких фак­то­ров сер­деч­но-со­су­дис­то­го рис­ка. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(12):128-134
Вос­ста­нов­ле­ние спер­ма­то­ге­не­за, по­дав­лен­но­го при­ме­не­ни­ем тес­тос­те­ро­на, те­ра­пи­ей ан­ти­эс­тро­ге­ном у муж­чин с са­хар­ным ди­абе­том 2-го ти­па. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(6):156-160
Диабе­ти­чес­кая ре­ти­но­па­тия и бе­ре­мен­ность. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(6):145-151
Псо­ри­аз: ана­лиз ко­мор­бид­ной па­то­ло­гии. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2025;(1):16-21
Оцен­ка ког­ни­тив­ных фун­кций па­ци­ен­тов по­жи­ло­го воз­рас­та с са­хар­ным ди­абе­том 2 ти­па. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2025;(3):46-50

Мукормикоз — заболевание, вызываемое грибами семейства Mucorales, широко распространенными в окружающей среде и встречающимися в разлагающемся материале и почве [1—3]. Наиболее частыми возбудителями мукормикоза являются Rhizopus spp., Lichtheimia spp., Apophysomyces spp., Rhizomucor spp. и др. Представители семейства Mucorales имеют несептированные ленточные широкие гифы разного диаметра, имеющие тенденцию ветвиться под прямым углом и обладающие выраженной ангиотропностью, способностью к ангиоинвазии, приводящей к тромбозу с окружающим некрозом, и склонностью к периневральному распространению [4, 5]. Глобальная заболеваемость мукормикозом неизвестна. Однако стоит отметить, что в Индии показатели распространенности мукормикоза были более чем в 10 раз выше по сравнению с другими странами [6]. Во время пандемии COVID-19 в Индии в середине 2021 г. число случаев мукормикоза увеличилось в 2,1 раза по сравнению с доковидным периодом, было выявлено более 47 тыс. случаев, из которых более 8,5% закончились летальным исходом [7—9]. Предрасполагающими к этому факторами, которые привели к невозможности эффективно противостоять возбудителю, являются иммунодефицитные состояния, вызванные длительным использованием глюкокортикостероидов (ГКС) при лечении COVID-19, применение иммуносупрессивных препаратов, неконтролируемое течение сахарного диабета (СД), диабетический кетоацидоз, наличие в анамнезе гематологических и онкологических заболеваний, возраст старше 65 лет, поражение сосудов, эндотелиальная дисфункция и другие [1—3, 10—16]. Основные клинические формы мукормикоза: синоназальная, риноцеребральная, риноорбитальная, легочная, гастроинтестинальная, кожная и диссеминированная. Риноцеребральная форма встречается значительно чаще других, особенно у пациентов с плохо контролируемым СД, диабетическим кетоацидозом [6, 17—19]. Основные причины, которые способствуют прорастанию спор Mucorales у пациентов с СД и COVID-19, — это гипоксия, высокое содержание глюкозы, метаболический ацидоз, а также снижение фагоцитарной активности лейкоцитов из-за иммуносупрессии, вызванной приемом ГКС [18, 20]. При тяжелом, часто смертельном риноцеребральном мукормикозе гифы гриба поражают стенки сосудов, что приводит к развитию эндотелиальной дисфункции, тромбозу, окклюзии и прогрессирующему некрозу тканей [21, 22]. Носоглотка является входными воротами для грибов. Инвазия гриба сопровождается повреждением носа и близлежащих тканей (неба, пазух, костей, тканей орбиты и головного мозга). Классические признаки мукормикоза — раннее развитие некроза тканей, который быстро распространяется (участки черного цвета обычно располагаются на коже переносицы или в верхней части рта), лихорадка. Характерными симптомами риноцеребрального мукормикоза являются боль в области лица, односторонний отек и онемение лица, заложенность носа, гнойные выделения из носа, головная боль, слезотечение, боль в глазах, потеря зрения, отек век, птоз, проптоз, офтальмоплегия, заторможенность. При осмотре отмечаются серозно-кровянистые выделения из носа, характерные черные струпья на лице и в ротовой полости [1— 3, 11, 17, 23].

Представляем наблюдение мукормикоза с летальным исходом.

Пациентка В., 79 лет, в анамнезе длительный плохо контролируемый СД 2-го типа, гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3-й степени, риск 4, ИБС, стенокардия напряжения стабильная, II ФК. В 2016 г. больной имплантировали электрокардиостимулятор в связи с нарушением ритма по типу неполной АВ-блокады, брадикардии с частыми желудочковыми экстрасистолами. Получала лечение в инфекционном стационаре (поступила по поводу COVID-19 в феврале 2021 г.), включая длительную терапию ГКС (дексаметазон в дозе 16 мг/сут в течение 14 дней с постепенным снижением дозы). После выписки из стационара у пациентки отмечались подъемы уровня глюкозы крови выше 20 ммоль/л.

С конца февраля 2021 г. у нее появилась боль в глазнице слева. Пациентка госпитализирована 10.03.21, при поступлении предъявляла жалобы на затрудненное носовое дыхание, сухость в левой половине носа, интенсивную постоянную головную боль в области левого виска, иррадиирущую в затылок, боли в области левого глаза, неподвижность глазного яблока слева и обоих век, отсутствие зрения слева, нарастающую общую слабость, недомогание, одышку при физической нагрузке. На основании клинической симптоматики и результатов КТ, показавших признаки полисинусита, больную госпитализировали в отделение оториноларингологии.

При поступлении общее состояние средней тяжести, температура тела 36,5 °C, артериальное давление 138/90 мм рт.ст., ЧСС 68 в минуту. Специфических неврологических симптомов нет.

Status localis: слизистая оболочка полости носа отечна, местами имеет темно-серый налет справа, слева сплошь покрыта черным налетом, сухая; носовая перегородка искривлена влево, глотка и миндалины без признаков воспаления.

Был проведен консилиум врачей, по результатам которого на основании жалоб, анамнеза и результатов обследования установлен диагноз: «постковидное расстройство; острый полисинусит; гранулематоз с полиангиитом (Вегенера?); мукормикоз риноцеребральный (?)». Была начата антибактериальная и антимикотическая терапия. Дополнительно получала антигипертензивную и сахаропонижающую терапию. В связи с подозрением на гранулематоз Вегенера к лечению добавили 8 мг/сут дексаметазона. На следующие сутки после госпитализации интенсивность головных болей стала нарастать, увеличились отек и зона покраснения в области левой щеки. Состояние больной прогрессивно ухудшалось: появились заторможенность, сонливость, на вопросы отвечала с трудом. Было заподозрено острое нарушение мозгового кровообращения.

По результатам микробиологического и микологического исследования диагностирован риноцеребральный мукормикоз: в отделяемом с поверхности очагов повреждения на коже лица обнаружен рост микроорганизма Mucor spp., при прямой микроскопии мазка-отпечатка слизистой оболочки верхнечелюстной придаточной пазухи определялся широкий несептированный мицелий, при посеве выявлена культура микромицета, идентифицированная по морфологическим особенностям как Rhizopus spp. В связи с этим дексаметазон был отменен, продолжена антимикотическая, антибактериальная, инфузионная и симптоматическая терапия.

15.03.21 в связи с ухудшением состояния больную перевели в отделение реанимации и интенсивной терапии (сознание — сопор, температура тела 37,4°C). При КТ головного мозга описана картина мультифокального ишемического инсульта в бассейне передней и задней мозговых артерий слева, установлен деструктивный процесс стенок решетчатых пазух, медиальной стенки глазницы, носовой перегородки, выпот в сосцевидных отростках, пансинусит. По результатам спинно-мозговой пункции: спинно-мозговая жидкость бесцветная, прозрачная, белок 0,15 г/л, цитоз 49 кл/мкл (нейтрофилы 45, лимфоциты — 4).

Несмотря на проводимую терапию, состояние пациентки ухудшалось: прогрессировали явления интоксикации, увеличилась зона некроза. Утром 22.03.21 состояние резко ухудшилось, произошла остановка дыхания и сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными, была зафиксирована биологическая смерть.

Патолого-анатомическое исследование

В левой подглазничной и скуловой областях обнаружены 3 участка измененной кожи (рис. 1) овальной формы: некротические очаги 2,5×2,0 см и 3,5×2,0 см черного цвета с четкими границами, на разрезе плотной суховатой консистенции, и язвенно-некротический очаг бледного серовато-красного цвета 3,5×3,0 см. Нос седловидной формы, полость носа в области носовых пазух покрыта плотными темными корочками, плохо отделяемыми от слизистой оболочки, после снятия которых видна эрозированная поверхность темного красно-коричневого цвета (рис. 2). Хрящевые перегородки нижней и средней носовых раковин с нарушениями целостности, некротизированы, перегородка носа полностью разрушена.

Рис. 1. Язвенно-некротический очаг бледного серовато-красного цвета и некротические очаги черного цвета в левой скуловой области.

Рис. 2. Язвенно-некротические поражения слизистой оболочки в области носовых ходов темно-коричневого цвета.

В ротовой полости в области твердого неба с распространением на мягкое небо и левую щеку слизистая оболочка с участком размером 15×8,0 см, глубиной 0,4 см, неправильной формы, с неровными краями, мелкобугристого вида, тусклым, шероховатым, местами красно-коричневого, черного и желтовато-коричневого цвета, на разрезе с участками некрозов и мелкоочаговыми кровоизлияниями.

Слизистая оболочка околоносовых пазух тусклая, темного красно-коричневого цвета с участками черного цвета, также отмечается деструкция костной стенки, в пазухах решетчатой кости, верхнечелюстных, лобных и клиновидной пазухах следы мутного вязкого содержимого темно-коричневого цвета с участками черного цвета.

При исследовании оболочек головного мозга паутинная и мягкая оболочки полупрозрачные, отечные, тускловатые; твердая — напряжена, белесоватого цвета, кровенаполнение сосудов умеренное.

В веществе головного мозга на разрезах определяются участки размягчения ткани белесовато-розового цвета, кашицеобразной консистенции без четких границ, западающие на поверхности разреза: в лобной доле — 8,0×3,5×3,0 см, в теменно-затылочной области левого полушария головного мозга — 5,0×3,5×3,0 см.

В сосудах основания головного мозга под интимой церебральных артерий множественные липидные пятна и фиброзные бляшки желтовато-белого цвета с атероматозом, площадь поражения более 50%. В просвете левой передней мозговой артерии определяется обтурирующий тромб протяженностью 1,5 см серовато-красного цвета. В просвете дистальной трети левой задней мозговой артерии определяется обтурирующий тромб протяженностью 2,3 см серовато-красного цвета.

С поверхности разрезов легких обильно стекает пенистая кровянистая жидкость, патологические образования отсутствуют. В просвете бронхов небольшое количество вязкого слизистого содержимого; перибронхиальные лимфатические узлы не увеличены.

При гистологическом исследовании слизистой оболочки носовой полости, околоносовых пазух (решетчатой и клиновидной) и мягких тканей твердого неба обнаружены участки десквамации эпителия, в прилежащей ткани некроз, мелкоочаговые кровоизлияния, в отдельных полях зрения определяются широкие ленточные гифы несептированного мицелия разного размера, нерегулярно разветвляющиеся под прямым углом, что подтверждается при проведении PAS-реакции, а также умеренно выраженная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, эритроцитарные стазы и тромбы в сосудах микроциркуляторного русла (рис. 3).

Рис. 3. Мукормикоз, поражение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Широкие ленточные гифы несептированного мицелия, нерегулярно разветвляющиеся под прямым углом, а — окраска гематоксилином и эозином, б — PAS-реакция; ×400.

В головном мозге отмечаются участки некроза с дегенеративными изменениями нейронов, со слабовыраженной инфильтрацией сегментоядерными нейтрофилами, с накоплением единичных макрофагов и лимфоцитов, очаги просветления, разрежения нейропиля, зернистые шары, перифокальная пролиферация глиальных элементов, очаговые диапедезные кровоизлияния, эритроцитарные стазы, смешанные тромбы в сосудах микроциркуляторного русла, периваскулярно — широкие ленточные гифы несептированного мицелия (PAS-реакция), умеренно выраженная воспалительная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами мозговых оболочек в глубине извилин с переходом на вещество мозга.

В левой задней мозговой артерии под интимой определяется стабильная фиброзная бляшка с атероматозом, стенозирующая просвет, в просвете эритроцитарный тромб. В левой передней мозговой артерии фибриноидный некроз средней оболочки и интимы, деструкция внутренней эластической мембраны, умеренно выраженная инфильтрация стенки сосуда нейтрофильными лейкоцитами, в просвете сосуда смешанный тромб, широкие ленточные гифы, нерегулярно разветвляющиеся под прямым углом, некоторые гифы заканчиваются округлыми спорами (PAS-реакция). При исследовании микропрепаратов, окрашенных с использованием PAS-реакции, в стенке артерии обнаруживаются структуры несептированного мицелия во всех оболочках сосуда (рис. 4).

Рис. 4. Мукормикоз, стенка левой передней мозговой артерии.

Несептированный мицелий во всех оболочках сосуда с деструкцией интимы, в просвете смешанный тромб, адгезированный к внутренней оболочке сосуда, в котором определяются гифы гриба. PAS-реакция, ×400.

В легких отмечаются неравномерно выраженный интерстициальный отек, выраженный альвеолярный отек, очаговые дистелектазы, полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, сосудов стромы с мелкоочаговыми кровоизлияниями, в просветах альвеол альвеолярные макрофаги, в отдельных альвеолах, бронхах среднего и мелкого калибра очаговые скопления нейтрофильных лейкоцитов, слущенного альвеолярного эпителия, очаговая лейкоцитарная инфильтрация стенок бронхиол и перибронхиальной стромы, умеренно выраженный периваскулярный и перибронхиальный склероз, очаговое периваскулярное отложение пигмента черного цвета.

У пациентки имелись все предпосылки для развития микотической инфекции помимо плохо компенсированного СД, который сам по себе является иммунодефицитным состоянием, женщина до госпитализации получила значительную дозу ГКС по поводу COVID-19.

В головном мозге отмечались участки со слабовыраженной инфильтрацией сегментоядерными нейтрофилами, микрокисты, выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек, очаговые диапедезные кровоизлияния, эритроцитарные стазы, повреждение эндотелия, тромбы в церебральных артериях и сосудах микроциркуляторного русла, что привело к инфарктам головного мозга. Повреждение эндотелия сосудов головного мозга и развитие тромбоваскулита могло быть связано с диабетической микро- и макроангиопатией, результатом прямого и опосредованного действия вируса SARS-CoV-2 и гриба Mucor spp.

Заключение

Риноцеребральный мукормикоз в большинстве случаев и, в частности, в данном наблюдении, развивается на фоне декомпенсированного СД 2-го типа, после перенесенной инфекции COVID-19. При лечении COVID-19 были назначены высокие дозы ГКС, которые способствовали повышению уровня глюкозы в плазме крови и снижению иммунной защиты, возникновению микоза с деструкцией носовой перегородки и язвенно-некротическим поражением кожи и слизистых оболочек носовой полости, щеки, неба и носовой пазухи.

Развитие васкулита в сосудах головного мозга, по-видимому, связано с ангиоинвазией грибов, возникающей на фоне микроангиопатических изменений, вызванных конечными продуктами гликирования и активными формами кислорода при диабетической ангиопатии [18], что в конечном итоге осложнилось тромбозом мозговых артерий, инфарктами головного мозга. Выявленная микроскопическая картина лептоменингита также не может быть объяснена инфарктом. Риноцеребральный мукормикоз следует рассматривать как основное заболевание у пациентки.

Для ранней диагностики и начала терапии микозов требуется высокая клиническая настороженность, так как риск неблагоприятного исхода при запущенных случаях и отсутствии лечения высок. Для снижения заболеваемости и смертности необходимо проводить скрининг среди пациентов, имеющих факторы риска развития мукормикоза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.