Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ларин И.В.

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России;
ГУЗ «Областная клиническая больница»

Щаницын И.Н.

Научно-исследовательский институт травматологии, ортопедии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Толстокоров А.С.

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Аракелян В.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России

Оценка эффективности реваскуляризации у пациентов с синдромом диабетической стопы методом параинфракрасной оксиметрии

Авторы:

Ларин И.В., Щаницын И.Н., Толстокоров А.С., Аракелян В.С.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1230

Загрузок: 7


Как цитировать:

Ларин И.В., Щаницын И.Н., Толстокоров А.С., Аракелян В.С. Оценка эффективности реваскуляризации у пациентов с синдромом диабетической стопы методом параинфракрасной оксиметрии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2024;(6):20‑27.
Larin IV, Shchanitsyn IN, Tolstokorov AS, Arakelyan VS. Evaluation of revascularization efficiency using near-infrared oximetry in patients with diabetic foot syndrome. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2024;(6):20‑27. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia202406120

Рекомендуем статьи по данной теме:
Осо­бен­нос­ти мик­ро­би­оты по­лос­ти рта у па­ци­ен­тов с са­хар­ным ди­абе­том 2-го ти­па на фо­не ден­таль­ной им­план­та­ции. Рос­сий­ская сто­ма­то­ло­гия. 2024;(2):21-26
Проб­ле­ма са­хар­но­го ди­абе­та в аку­шерстве. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):25-29
Кож­ные из­ме­не­ния как воз­мож­ные кли­ни­чес­кие мар­ке­ры са­хар­но­го ди­абе­та и ме­та­бо­ли­чес­ко­го син­дро­ма. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):101-107
Эф­фек­тив­ность пре­па­ра­тов ре­ком­би­нан­тно­го ин­тер­фе­ро­на аль­фа-2b в про­фи­лак­ти­ке кан­ди­доз­ной ин­фек­ции у па­ци­ен­тов групп рис­ка. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):405-414
Оцен­ка рас­простра­нен­нос­ти ди­абе­ти­чес­кой ре­ти­но­па­тии с по­мощью двух­поль­но­го мид­ри­ати­чес­ко­го фун­дус-фо­тог­ра­фи­ро­ва­ния. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(4):60-67
Эф­фек­тив­ность Ре­ког­на­на (ци­ти­ко­лин) у па­ци­ен­тов с це­реб­ро­вас­ку­ляр­ны­ми за­бо­ле­ва­ни­ями и са­хар­ным ди­абе­том 2-го ти­па. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):23-27
Пер­вый рос­сий­ский опыт пе­ди­ат­ри­чес­кой суб­то­таль­ной реп­лан­та­ции ли­ца. Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(4):5-15
Роль ана­ли­за ко­ли­чес­твен­но­го сос­та­ва те­ла у на­се­ле­ния в оцен­ке и мо­ни­то­рин­ге ме­та­бо­ли­чес­ких фак­то­ров сер­деч­но-со­су­дис­то­го рис­ка. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(12):128-134
Вос­ста­нов­ле­ние спер­ма­то­ге­не­за, по­дав­лен­но­го при­ме­не­ни­ем тес­тос­те­ро­на, те­ра­пи­ей ан­ти­эс­тро­ге­ном у муж­чин с са­хар­ным ди­абе­том 2-го ти­па. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(6):156-160
Диабе­ти­чес­кая ре­ти­но­па­тия и бе­ре­мен­ность. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(6):145-151

Введение

У пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС) отмечается поражение микроциркулятурного русла наравне с магистральными артериями. Важную роль в многокомпонентном лечении пациентов с СДС занимает этап реваскуляризации. Возможность выбора между открытой хирургией и эндоваскулярной, а также возможность их сочетания расширяет рамки для вмешательства на артериях нижних конечностях [1]. Применение ангиосомной концепции у пациентов с трофическими нарушениями направлено на определение целевого пути реваскуляризации. До сих пор нет единого мнения об эффективности прямой реваскуляризации артерий голени и стопы по сравнению с непрямой реваскуляризацией [2].

Разработка и внедрение новых эндоваскулярных технологий в лечении пациентов с данным заболеванием помогли улучшить результаты лечения. Но диагностические методы для оценки локальной перфузии тканей имеют ограничения. По результатам рентгеноконтрастной ангиографии артерий стопы, лодыжечно-плечевого и пальце-плечевого индекса можно оценить проходимость только магистрального русла; транскутанное напряжение кислорода (TcPO2) ограничено в использовании у пациентов с выраженным отеком нижних конечностей и требует длительного вынужденного положения во время исследования [3]. Одним из перспективных методов оценки локальной перфузии тканей является параинфракрасная спектроскопия (ближняя инфракрасная спектроскопия — БИКС, near-infrared spectroscopy — NIRS), основанная на спектрофотометрической оценке кислорода окси- и дезоксигемоглобина в исследуемых тканях [4]. В проведенных систематических обзорах проанализирована возможность применения тканевой оксиметрии в оценке оксигенации тканей стопы у пациентов с ишемией нижних конечностей при выполнении тестов с нагрузкой [5, 6]. Однако были выявлены ограничения проведенных исследований: отсутствие стандартизации в выполнении измерений, отсутствие определенных пороговых значений для оценки проводимого лечения. На сегодняшний день применение методики для прогнозирования исходов лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей до конца не изучено.

Цель исследования — оценить прогностическую значимость применения тканевой оксиметрии в заживлении трофических дефектов у пациентов с СДС после эндоваскулярной реваскуляризации.

Материал и методы

Проведено одноцентровое нерандомизированное диагностическое исследование «случай — контроль» с проспективным набором данных для оценки значимости изменения сатурации (StO2) нижних конечностей по данным параинфракрасной спектроскопии до и после выполненного эндоваскулярного вмешательства в прогнозе заживления трофического дефекта при СДС.

Задачи исследования:

1) оценка динамики значений StO2 в различных ангиосомах стопы до и после выполненного эндоваскулярного вмешательства;

2) оценка взаимосвязи динамики изменения значений StO2 до и после операции в различных ангиосомах с заживлением трофического дефекта в течение 3 мес.

При определении необходимого объема выборки применяли формулу расчета размера выборки при сравнении двух частот по методу J.M. Bland [7]. Уровень значимости приняли равным 5%, мощность — 80%. За значимое изменение частоты принимали среднее из данных, опубликованных в предыдущих исследованиях (18,7%) (табл. 1). Таким образом, необходимый размер выборки для обеспечения соответствующего уровня значимости и мощности исследования составил 36 пациентов.

Таблица 1. Прирост сатурации (StO2) (абсолютные значения) по данным параинфракрасной спектроскопии после реваскуляризации стопы по результатам различных авторов

Автор, год

Прирост StO2, % (абс. значения)

R.P.E. Boezeman, 2016 [8]

20

T.S. Kundra, 2020* [9]

55

R. Tan, 2021 [10]

11

C.R. Nieves Aleicel, 2021 [11]

6

T. Kayama, 2021 [12]

13

T. Baltrūnas, 2022 [13]

18

G. Geskin, 2022 [14]

8

Среднее

18,7

Примечание. * — после бедренно-подколенного шунтирования.

В нашем исследовании в рамках проекта перспективного научного исследования №INTL-SARGMU-SAMGMI-2021-06 (протокол этической комиссии №7) приняли участие 42 последовательных пациента с СДС, проходивших лечение на клинической базе ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России с октября 2022 г. по март 2023 г.

Критерии включения в исследование:

— пациенты с атеросклеротическим поражением подколенно-берцового сегментов и наличием трофического дефекта в области одного ангиосома на фоне нейроишемической и ишемической формы СДС;

— пациенты без тяжелых, некорригируемых сопутствующих заболеваний;

— отсутствие других причин язвенно-некротических дефектов (таких как хроническая венозная и лимфатическая недостаточность, нейропатическая форма СДС, любая форма пиодермии, васкулиты).

Критериями исключения из исследования:

— отказ пациента от участия в исследовании;

— недоступность контроля через 3 мес;

— гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение аорто-подвздошно-бедренного сегмента;

— размеры трофического дефекта, не позволяющие наложить датчик NIRS в целевом ангиосоме.

Конечной первичной точкой исследования было достижение заживления трофического дефекта в течение 3 мес или эпителизация краев раны после ампутации в пределах стопы, а также отсутствие необходимости в продолжении амбулаторного или стационарного лечения через 3 мес. Отсутствием заживления считались: сохранение трофического дефекта через 3 мес, выполнение ампутации на голени или бедре, необходимость повторных вмешательств на артериях нижних конечностей

У всех пациентов оценивали выраженность и протяженность атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей по данным прямой рентгеноконтрастной ангиографии или компьютерно-томографической (КТ) ангиографии. Проводили визуальную оценку локализации и характера язвенного дефекта по шкале WIFI [15].

Реваскуляризацию артерий нижних конечностей выполняла эндоваскулярными методами бригада хирургов в одном центре на аппаратах Siemens Artis Zee и Artis One (Германия). Во всех случаях применяли проводниковую анестезию седалищного нерва с добавлением местной анестезии в области пункции. В качестве доступа выбирали антеградный бедренный доступ. Для реканализации бедренно-подколенного сегмента использовался 0,035 гидрофильный проводник Radiofocus (Terumo), Aquatrack (Cordis), на артериях голени и стопы — 0,014 проводник Command (Abbot) в сочетании с поддерживающим катетером 4 Fr Vertebral (Merit). Баллонная ангиопластика выполнялась баллонными катетерами Armada (Abbot), Power Flex (Cordis).

Восстановление кровотока оценивали по данным рентгеноконтрастной ангиографии: прямая реваскуляризация — прямой кровоток в зону ангиосома с трофическим дефектом, непрямая реваскуляризация — кровоток в зону с трофическим дефектом через коллатерали. Этапность выполнения реваскуляризации и местного хирургического лечения определяли у каждого пациента индивидуально по клиническому течению язвенно-некротического поражения стопы и ишемии конечности. При выраженном инфекционном процессе первым этапом проводили санацию гнойного очага с последующими этапами реваскуляризации и хирургической обработки, в остальных случаях первым этапом выполнялась реваскуляризация с последующей или одномоментной хирургической обработкой раны.

Пациентам перед реваскуляризацией и на следующие сутки после оперативного вмешательства проводилось измерение оксигенации тканей с помощью аппарата тканевой оксиметрии FORE-SIGHT MC-2000 (CASMED) с 4-канальным лазерным излучением (длины волн 690 нм, 780 нм, 805 нм, 850 нм) с датчиком medium в комплекте. Оценку оксигенации осуществляли в ангиосомах стопы и в области, максимально приближенной к трофическому дефекту стопы. Каждому ангиосому присвоено следующее обозначение: тыл стопы — I; предплюсна — II; медиальная часть подошвы — III; латеральная часть подошвы — IV; пяточная область — V [16] (рис. 1). В каждой области фиксировалось усредненное значение оксигенации в течение 2 мин до операции и на следующий день после операции. За точку вблизи трофического дефекта принимали тот или иной ангиосом, где была язва.

Рис. 1. Расположение датчика в различных ангиосомах.

а — схема: I — артерия тыла стопы (АТС), II — предплюсна, III — медиальная подошвенная артерия (МПА), IV — латеральная подошвенная артерия (ЛПА), V — малоберцовая артерия (МБА); б — фотография больного [16].

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программ SPSS 22.0 (США) и Microsoft Excel 2010. С целью определения нормальности распределения количественных признаков применяли методы Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Для описания количественных данных использовали медиану (Me) и 25-й и 75-й процентили. Для оценки изменений оксигенации тканей стопы до и после выполненной реваскуляризации применяли критерий знаковых рангов Уилкоксона для связанных выборок. При сравнении данных тканевой оксиметрии у пациентов с заживлением трофического дефекта и отсутствием заживления применяли критерий Манна—Уитни. Для сравнения групп по качественным признакам рассчитывали критерий χ2 Пирсона (при числе наблюдений в ячейках таблицы менее 5 использовали точный критерий Фишера, двусторонний тест) и критерий тау-с Кендалла с учетом направленности порядковых параметров. Статистически значимыми различия считали при p<0,05. Для количественных признаков определяли оптимальное пороговое значение с использованием ROC-анализа и с определением индекса Юдена (чувствительность + специфичность-1).

Результаты

В исследование включены 42 пациента. В 1-ю группу вошли 30 человек, у которых через 3 мес было достигнуто заживление трофического дефекта, медиана возраста составила 68 (IQR (межквартильный интервал) 64—74) лет, 61,5% лиц мужского пола, индекс массы тела (ИМТ) 28,8 (24,8—30,7) кг/м2. Во 2-ю группу вошли 12 человек, у 10 (83%) не достигнуто полного заживления трофического дефекта, у 2 (17%) выполнена ампутация на голени, медиана возраста составила 70 (67—75) лет, 50% лиц мужского пола, ИМТ 28,9 (24,8—30,7) кг/м2. Исследуемые группы по возрасту, полу, давности появления трофического дефекта, уровням глюкозы и гемоглобина, а также наличию сопутствующих заболеваний значимо не различались (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение дооперационных клинических и инструментальных данных

Параметр

1-я группа

2-я группа

p*

Мужской пол, n (%)

16 (61,5)

6 (50)

0,845

Возраст, годы

68 (64—74)

70 (67—75)

0,483

ИМТ, кг/м2

28,8 (24,8—30,7)

28,9 (26—32,3)

0,518

Длительность язвенно-некротического дефекта, дни

30 (30—45)

37,5 (30—56,3)

0,611

Хроническая болезнь почек III—V стадии, n (%)

9 (30)

2 (16,7)

0,375

Артериальная гипертензия III степени, n (%)

23 (76,7)

9 (75)

0,909

Инсульт в анамнезе, n (%)

5 (16,7)

1 (8,3)

0,486

Хроническая сердечная недостаточность II—IV стадии, n (%)

4 (13,3)

1 (8,3)

0,651

Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)

9 (30)

3 (25)

0,746

Глюкоза крови на момент госпитализации, ммоль/л

8,7 (7,5—10)

8,1 (7,2—10,4)

0,711

Примечание. * — критерий χ2 Пирсона, U-критерий Манна—Уитни; для количественных признаков представлены медиана и квартили.

Распределение по WIFI и локализации язвенно-некротических дефектов между пациентами было схожее (p>0,05). В обеих группах преимущественно отмечали трофические дефекты на фалангах пальцев стоп (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика трофического дефекта по WIFI

Характеристика трофического дефекта

1-я группа, n (%)

2-я группа, n (%)

p*

Локализация

Пятка

1 (3,3)

2 (16,6)

0,202

Подошва

5 (6,7)

2 (16,6)

Тыл стопы

5 (16,7)

2 (16,6)

Пальцы I—V

19 (73,3)

6 (50,2)

Wound

I

20 (66,7)

7 (58,3)

0,519

II

9 (30)

4 (3,3)

III

1 (3,3)

1 (8,3)

Ischemia

II

9 (30)

5 (41,7)

0,247

III

21 (70)

7 (58,3)

Foot infection

0

22 (73,3)

6 (50)

0,205

I

7 (23,3)

5 (41,7)

II

1 (3,3)

1 (8,3)

Примечание. * — критерий χ2 Пирсона.

Как видно из табл. 4, различий по характеру поражения подколенной артерии, артерий голени и артерии тыла стопы не было (p>0,05). Во 2-й группе гемодинамически значимое поражение латеральной подошвенной артерии отмечено в 11 (91,7%) случаях, в 1-й группе — в 12 (40%) случаях (p=0,002). Окклюзию артериальной подошвенной дуги встречали во 2-й группе у 11 (91,7%) пациентов, в 1-й группе — у 9 (30%) пациентов (p=0,001).

Таблица 4. Характеристика групп по поражению артерий нижних конечностей по данным компьютерной томографии и рентгеноконтрастной ангиографии

Артерия

1-я группа, n (%)

2-я группа, n (%)

p*

ПА

Проходима

12 (40)

8 (66,7)

0,145

Окклюзия/стеноз

18 (60)

4 (33,3)

ПББА

Проходима

7 (23,3)

0

0,67

Окклюзия/стеноз

23 (76,7)

12 (100)

ЗББА

Проходима

3 (10)

0

0,184

Окклюзия/стеноз

27 (90)

12 (100)

МБА

Проходима

15 (50)

6 ()

0,919

Окклюзия/стеноз

15 (50)

6 (33,3)

АТС

Проходима

16 (53,3)

4 (33,3)

0,695

Окклюзия/стеноз

14 (46,7)

8 (66,7)

ЛПА

Проходима

18 (60)

1 (8,3)

0,002

Окклюзия/стеноз

12 (40)

11 (91,7)

Артериальная дуга

Окклюзия

9 (30)

11 (91,7)

0,001

Примечание. * — критерий χ2 Пирсона, для наблюдений в таблице менее 5 применялся точный критерий Фишера. ПА — подколенная артерия; ПББА — передняя большеберцовая артерия; ЗББА — задняя большеберцовая артерия; МБА — малоберцовая артерия; АТС — артерия тыла стопы; ЛПА — латеральная подошвенная артерия.

Восстановление кровотока в одной из артерий голени было достигнуто у 30 (100%) пациентов 1-й группы и у 10 (83%) пациентов 2-й группы. В 1-й группе прямая реваскуляризация была выполнена в 27 (90%) случаях, во 2-й группе (p=0,001) — в 5 (33,3%) случаях. Различий в восстановлении антеградного кровотока по артериям бедренно-подколенного сегмента не было. Так, по подколенной артерии ангиографический успех в 1-й группе отметили у 18 (60%) больных, во 2-й руппе — у 4 (33,3%) больных (p=0,118), по ПББА и АТС — соответственно у 16 (53,3%) и 6 (50%) больных (p=0,09), по МБА — у 5 (16,7%) и 5 (41,7%) больных (p=0,216), по ЗББА и ЛПА — у 19 (63,3%) и 5 (41,7%) больных (p=0,11). Восстановление проходимости подошвенной артериальной дуги в 1-й группе удалось достичь у 15 (50%) пациентов, а во 2-й группе не удалось достичь ни у одного пациента (p=0,002). Сроки пребывания в стационаре между группами не различались. Осложнений, потребовавших выполнения гибридного или открытого хирургического вмешательства на целевых зонах реваскуляризации, не было.

Для оценки изменений значений оксигенации мы проводили измерения в каждом ангиосоме перед и на следующий день после эндоваскулярного вмешательства. Исходные значения StO2 различались между группами только в точках II (p=0,052) и III (p=0,034). Наименьшие значения StO2 в 1-й группе отмечены в точке III — 57 (55—59)%, во 2-й группе отмечены в точке II — 53 (49,8—55,8)%. Наивысшие значения StO2 получены в точке V в обеих группах — соответственно 59,5 (56,7—63,2)% и 56,5 (55,2—60,0)% (p<0,05).

На следующий день после вмешательства прирост значений StO2 был зафиксирован во всех ангиосомах в обеих группах (p<0,05) (табл. 5). Увеличение сатурации между группами значимо различалось во всех ангиосомах, кроме точки I (p<0,05). В 1-й группе динамика прироста StO2 была максимальной в точках II и вблизи трофического дефекта: 6,0 (95% доверительный интервал (ДИ) 5,0—7,0)% в абсолютном выражении, или 10,3 (95% ДИ 8—11,8)% и 11,4 (95% ДИ 9,5—13,4)% в процентном отношении к исходному значению до операции. Во 2-й группе отмечалась похожая динамика изменений StO2 во всех ангиосомах, за исключением точки вблизи трофического дефекта, где отметили минимальное изменение StO2 в абсолютном выражении — 4,0 (95% ДИ 4,0—5,0)% и в процентном отношении к исходным данным — 2,9% (95% ДИ 0,3—5,4)% (рис. 2). При проведении корреляционного анализа не было получено взаимосвязи между приростом значений StO2 в различных точках и заживлением трофического дефекта через 3 мес, но между приростом в точке вблизи трофического дефекта и заживлением такая взаимосвязь была обнаружена (p<0,05; R=0,424 критерий тау-с Кендалла 0,001). Это косвенно подтверждает ангиосомную теорию связи восстановления кровотока в целевом ангиосоме с последующим заживлением дефекта.

Таблица 5. Изменения сатурации (StO2) тканей в разных ангиосомах до и после операции в 1-й и 2-й группах

Область

1-я группа

2-я группа

p*

заживление, StO2 (абс.)

медиана различий (95% ДИ)

отсутствие заживления, StO2 (абс.)

медиана различий (95% ДИ)

I

До

58 (53,5—62)

5,5 (4,5—6,5)

55 (51—57,5)

5,0 (4,5—6,5)

0,11

После

64 (60—67)

61 (55—64,3)

0,123

II

До

58 (52,8—60)

6,0 (5,0—7,0)

53 (49,8—55,8)

5,8 (4,0—7,5)

0,052

После

63 (58—66)

58 (55—61)

0,02

III

До

57 (55—59)

5,5 (5,0—6,5)

53,5 (50,8—57,5)

4,8 (3,0—6,0)

0,034

После

61 (60—65)

57 (56—62,5)

0,008

IV

До

57,5 (55—60)

5 (4,0—7,0)

55 (53,3—55,8)

4,5 (4,0—5,0)

0,98

После

60 (60—65)

58 (57,3—63,8)

0,008

V

До

59,5 (56,7—63,2)

5,5 (4,5—6,5)

56,5 (55,2—60,0)

4,5 (3,5—5,5)

0,72

После

65 (64—66)

61 (59—65,8)

0,007

Вблизи трофического дефекта

До

57 (52—60)

6,0 (5,0—7,0)

53 (51—57,5)

4,0 (4,0—5,0)

0,072

После

63,5 (58—65)

56 (55—62,3)

0,003

Примечание. * — U-критерий Манна—Уитни.

Рис. 2. Динамика StO2 в ангиосоме вблизи трофического дефекта до и после операции в 1-й и 2-й группах.

На основании полученных данных для оценки динамики сатурации и прогнозирования заживления мы использовали сатурацию в целевом ангиосоме. Проведен ROC-анализ. Полученная ROC-кривая для абсолютных значений характеризуется величиной AUC=0,767±0,08 (95% ДИ 0,62—0,9), модель статистически значима (p=0,008). Значение прироста тканевой оксигенации в точке cut-off определено как 4,5% (расчет индекса Юдена). Чувствительность и специфичность составили 76,7% и 66,7% соответственно. Значения ROC-кривой для процентного отношения следующие: AUC=0,701±0,04 (95% ДИ 0,54—0,86), модель статистически значима (p=0,044). Значение прироста тканевой оксигенации в точке cut-off определено как 7,9% (расчет индекса Юдена), чувствительность и специфичность составили 80% и 58,3% соответственно. При повышении величины StO2 на 4,5% в абсолютных значениях, или на 7,9% в процентном отношении, после выполнения реваскуляризации у пациентов с СДС предполагается заживление трофического дефекта в течение 3 мес. В обратном случае следует ожидать отсутствия заживления в течение 3 мес или выполнения ампутации. Положительный результат по данным StO2 в 6,6 (95% ДИ 1,5—28,5) раза повышает шансы заживления язвы.

Обсуждение

Целью данного исследования была оценка возможности применения аппарата тканевой оксиметрии у пациентов с СДС в прогнозировании заживления трофических дефектов после эндоваскулярного лечения. Успешно выполненная реваскуляризация артерий нижних конечностей не всегда приводит к восстановлению проходимости микроциркуляторного русла. Прогнозировать исходы заживления трофического дефекта по кровотоку в концевых ветвях артерий голени без оценки перфузии тканей нецелесообразно. Аппараты тканевой оксиметрии позволяют оценивать локальную перфузию тканей на необходимой глубине в зависимости от проникновения излучения.

В ряде проведенных исследований авторы отметили динамику значений StO2 у пациентов с хронической и критической ишемией нижних конечностей после реваскуляризации или тестов с физическими нагрузками. Изменение значений StO2 может помочь в оценке степени артериальной ишемии во время выполнения физических проб, а также служить маркером выполненной в достаточном объеме реваскуляризации для заживления трофических дефектов [13, 14, 17, 18]. Однако остаются проблемы в методологии проведения измерений, выборе датчика и определении пороговых значений для прогнозирования заживления.

В каждой точке измерения мы отметили значимую разницу в приросте значений StO2, но наивысшие значения были в точке II в обеих группах, а также вблизи трофического дефекта в 1-й группе — рост с 57 (52—60)% до 63,5 (58—65)% в абсолютном выражении, или на 11,4 (9,5—13,4)% в процентном отношении, что сходится с результатами других авторов. Так, в работе R. Tan и соавт. значения StO2 увеличились с 55,05% до 60,86% в абсолютном выражении [10], в работе G. Geskin и соавт. на тыльной поверхности стопы — с 60,19±12,93% до 64,63±14,36%, на подошвенной поверхности — с 69,70±9,46% до 71±9,98% [14]. В исследовании C.R. Nieves Aleicel и соавт. прирост значений StO2 был также схожий, но значимой разницы с дооперационными значениями не наблюдали [11]. Однако в исследовании T.S. Kundra и соавт. при выполнении бедренно-подколенного шунтирования StO2 повышалась с 27,3±3,9% до 42±1,25% непосредственно после оперативного вмешательства и до 53,6±2,41% через 12 ч [9]. Таким образом, увеличение значений StO2 после эндоваскулярного вмешательства в процентном отношении к исходным значениям составило в среднем по исследованиям 13%, а после выполнения шунтирующих операций — 100%.

Меньший прирост значений StO2 вблизи трофического дефекта во 2-й группе по сравнению с 1-й группой косвенно подтверждает необходимость придерживаться ангиосомной концепции при планировании реваскуляризации. По результатам проведенного ROC-анализа и расчета пограничного значения, увеличение StO2 на 4,5% в абсолютном выражении, или на 7,9% в процентном отношении, приводит к заживлению трофического дефекта в течение 3 мес с чувствительностью и специфичностью 76,7% и 66,7% для абсолютных значений и 80% и 58,3% для процентного отношении соответственно. T. Kayama и соавт. также сообщили о взаимосвязи увеличения значений StO2 с заживлением трофического дефекта. При проведении ROC-анализа AUC=0,780 (95% ДИ 0,629—0,931) (p=0,014), и был сделан вывод, что увеличение StO2 больше 50% приводит к заживлению трофических дефектов с чувствительностью 100% и специфичностью 64%, однако измерения проводили только на тыле стопы [19]. T. Baltrūnas и соавт. сообщили о значимом приросте показателя StO2 на тыле стопы и подошвенной поверхности стопы у пациентов с заживлением трофического дефекта по сравнению с группой, в которой заживления достигнуто не было, однако корреляции между приростом StO2 и фактом эпителизации дефекта получено не было [13].

Нами отмечено значимое изменение показателя тканевой оксиметрии у пациентов, подвергшихся эндоваскулярной реваскуляризации во всех ангиосомах. Данная динамика значений имеет прогностическое значение для заживления трофического дефекта при пороговом увеличении на 4,5% в абсолютном выражении, или на 7,9% в процентном отношении. Если выполнена непрямая реваскуляризация и прирост StO2 меньше 4,5% (в асболютном выражении), то необходимо добиваться прямой реваскуляризации к области трофического дефекта и открытия подошвенной артериальной дуги.

Выводы

Таким образом, применение параинфракрасной спектроскопии для оценки сатурации тканей стопы является перспективным методом оценки результатов реваскуляризации при синдроме диабетической стопы. Изменения сатурации в целевом ангиосоме могут помочь в прогнозировании сроков заживления трофического дефекта. Необходимы дальнейшие исследования большей мощности и более высокого уровня доказательности для уточнения полученных нами данных.

Финансирование:

Работа выполнена в рамках проекта перспективного научного исследования №INTL-SARGMU-SAMGMI- 2021-06.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Толстокоров А.С., Аракелян В.С.

Сбор и обработка материала — Ларин И.В., Щаницын И.Н.

Статистическая обработка данных — Щаницын И.Н.

Написание текста — Ларин И.В.,

Редактирование — Толстокоров А.С., Аракелян В.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.