Введение
Облитерирующий атеросклероз периферических артерий занимает третье место, уступая ишемической болезни сердца и инсульту среди заболеваний сердечно-сосудистой системы, и регистрируется у 11% лиц старше 55 лет и у 29,4% людей старше 80 лет [1, 2].
Значимыми факторами прогрессирования облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК) являются метаболические нарушения, в числе которых лидирует сахарный диабет (СД) [3]. СД ассоциирован с высоким риском генерализованной эндотелиальной дисфункции с хроническим неспецифическим воспалением сосудистой стенки, приводящим к микро- и макроангиопатии [4]. На фоне патологического воздействия на сосудистую стенку у больных с СД в 2—4 раза увеличивается вероятность развития и быстрого прогрессирования периферического атеросклероза, и в 5 раз чаще диагностируют критическую ишемию нижних конечностей [3, 5]. Помимо этого, СД является фактором, ухудшающим результаты реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. До 70% пациентов, перенесших ампутации нетравматического характера, страдают СД [6].
Известно, что бедренно-подколенный сегмент (БПС) наиболее часто подвергается атеросклеротическому поражению, при этом изменения только поверхностной бедренной артерии (ПБА) диагностируют в 75% наблюдений [7]. Это связано с анатомическими особенностями расположения ПБА в мышечном футляре бедра с выходом через приводящий канал, в области которого формируется физиологическая экстравазальная компрессия, влияющая на гемодинамику сосуда и ламинарность потока крови [8]. В зонах анатомических изгибов чаще образуются турбулентные кровотоки и формируются атеросклеротические отложения — бляшки. СД усугубляет метаболический дисбаланс, что отягощает атеросклеротическое поражение [9].
Пролонгированные атеросклеротические поражения ПБА типов C и D по TASC II требуют восстановления кровотока с помощью открытых хирургических вмешательств [10]. Среди них приоритет отдают бедренно-подколенному шунтированию (БПШ) аутовеной (золотой стандарт), реже используют синтетический протез и петлевую эндартерэктомию (ПЭАЭ) с помощью петель Вольмара или аналогичных устройств.
БПШ синтетическим протезом ассоциировано с повышенными рисками раннего тромбоза протеза и его инфицирования, что особенно опасно при сопутствующем СД [11—13]. ПЭАЭ предложена в 60-х гг. XX века. В последние годы она набирает популярность и в ряде исследований позиционируется как метод выбора [14, 15]. Это обстоятельство связано с развитием рентгенэндоваскулярных и гибридных технологий, с помощью которых возможно проконтролировать зоны петлевой реконструкции во время оперативного воздействия и своевременно устранить ее возможные недостатки [16].
Мало исследований посвящено гистологической характеристике артерии после эндартерэктомии. Считается, что в течение первых двух недель после ПЭАЭ в просвете артерии возникает асептическое воспаление, которое способствует росту неоинтимы и повторной окклюзии. При этом системная воспалительная реакция более выражена у пациентов с СД, что может негативно влиять на проходимость зоны реконструкции.
Остается дискутабельным вопрос о влиянии СД на ближайшие и отдаленные результаты после ПЭАЭ из ПБА, что и явилось предпосылкой к настоящему исследованию.
Материал и методы
Ретроспективно проанализированы итоги лечения 62 пациентов, которым выполняли ПЭАЭ из ПБА в отделении сосудистой хирургии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2». Сформированы две клинические группы: контрольная, в которую вошли 40 пациентов без СД, и основная — 22 пациента с СД. Среди них пролечены 57 (92%) мужчин и 5 (8%) женщин, средний возраст которых составил 64,0±6,2 года в контрольной группе и 65,0±6,4 года в основной группе. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, основному заболеванию.
Критерии включения: протяженное стено-окклюзионное поражение ПБА атеросклеротического генеза (тип C и D по TASC II), подтвержденное ультразвуковым допплеровским сканированием, мультиспиральной компьютерной томографией с контрастированием или селективной ангиографией; перенесенная ПЭАЭ из ПБА; наличие у пациента IIб, III, IV ст. хронической артериальной недостаточности по классификации А.В. Покровского; наличие СД в анамнезе.
Критерии исключения: гемодинамически значимое поражение БПС типов А и В по TASC II; наличие у пациента онкологического процесса и сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая болезнь почек).
В основной и контрольной группах IIб ст. хронической ишемии регистрировали у 6 (27%) и 21 (52%) пациента, III ст. — у 10 (46%) и 10 (25%), IV ст. — у 6 (27%) и 9 (23%) пациентов соответственно. Пути оттока «подколенная артерия — артерии голени» оценивали как удовлетворительные (менее 6 баллов по классификации Rutherford) у 11 (50%) пациентов, страдающих СД, и у 24 (60%) больных без СД. Плохие условия путей оттока (более 6 баллов) в контрольной группе регистрировали у 16 (40%) пациентов и у 11 (50%) больных в основной группе, однако эти условия не требовали реваскуляризации артерий на голени.
Большинство (73%, n=16) пациентов с СД страдали критической ишемией (III, IV ст.). Никотиновая зависимость регистрировалась у 46 (74%) мужчин и 4 (7%) женщин. В 53% (n=33) случаев больные страдали гипертонической болезнью III ст., компенсированной гипотензивной терапией. У 33 (53%) пациентов диагностировали ишемическую болезнь сердца (ИБС), из них 12 (36%) перенесли острый инфаркт миокарда (ОИМ) с развитием постинфарктного кардиосклероза (ПИКС). Цереброваскулярная болезнь зарегистрирована у 32 (52%) лиц. Подробные характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов исследуемых групп
| Показатель | Клинические группы | p-критерий | |
| СД «+» (n=22) | СД «–» (n=40) | ||
| Возраст, годы | 65,0±6,4 | 64,0±6,2 | 0,52 |
| Курение, n (%) | 21 (96) | 29 (73) | 0,028 |
| ИБС, n (%) | 6 (27) | 27 (68) | 0,002 |
| ПИКС, n (%) | 5 (23) | 7 (18) | 0,618 |
| Операции на коронарных артериях, n (%) | 1 (5) | 4 (10) | 0,647 |
| ЧКВ, n (%) | 1 (5) | 1 (10) | 1,0 |
| коронарное шунтирование, n (%) | — | 3 (90) | 0,546 |
| холестерин, ммоль/л | 4,9±0,9 | 4,9±1,2 | 0,866 |
| Гипертоническая болезнь III ст., n (%) | 9 (40) | 24 (60) | 0,149 |
| Цереброваскулярная болезнь, n (%) | 11 (50) | 21 (54) | 0,05 |
| асимптомный каротидный стеноз, n (%) | 11 (100) | 15 (71) | |
| ОНМК/ТИА, n (%) | — | 6 (29) | |
| Операции на брахиоцефальных артериях, n (%) | 2 (9) | 3 (8) | 1,0 |
| ангиопластика и стентирование, n (%) | 2 (100) | 1 (3) | 0,285 |
| каротидная эндартерэктомия, n (%) | — | 2 (8) | 1,0 |
| Хроническая артериальная недостаточность IIб ст., n (%) | 6 (27) | 21 (54) | 0,05 |
| Критическая ишемия нижних конечностей, n (%) | 16 (73) | 19 (48) | 0,05 |
| Поражение типа C по TASC II | 1 (5) | 10 (25) | 0,079 |
| Поражение типа D по TASC II | 20 (91) | 29 (73) | 0,112 |
Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ТИА — транзиторная ишемическая атака.
Проводили сравнительный анализ продолжительности операции, интраоперационной кровопотери, частоты осложнений в ранние и отдаленные сроки после операции, длительности госпитализации, времени нахождения пациента в реанимации и стационаре. Оценивали неблагоприятные кардиоваскулярные события (тромбоз оперированного сегмента, ОИМ, ОНМК), динамику лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), инфекционные осложнения, длительность и характер заживления послеоперационных ран. В отдаленном периоде регистрировали первичную, первично-ассоциированную и вторичную проходимость оперированного артериального сегмента, ампутации нижней конечности, приверженность к сахароснижающей, гиполипидемической и дезагрегантной терапии, летальность и ее причины.
Согласно приказам от 24 марта 2016 г. №179н «О правилах проведения патологоанатомических исследований» и от 6 июня 2013 г. №354н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» был выполнен забор операционного материала ПБА для изучения макро- и микроскопических изменений ткани. Ранее пациент с СД 2 типа перенес ПЭАЭ из ПБА, был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии СПБ ГБУЗ «ГМПБ №2» по поводу реокклюзии БПС. В период госпитализации выполнена повторная операция в объеме аутовенозного БПШ, в ходе которой забран участок стенки ПБА.
Статистический анализ
Результаты представлены как среднеарифметическое значение (mean) ± стандартное отклонение (SD). При изучении первичной сосудистой проходимости, частоты сохранения конечности и выживаемости применяли метод Каплана — Майера с использованием критерия Mantel—Cox (log-rank-тест). Разницу в категориальных переменных анализировали посредством χ2-критерия Пирсона и F-критерия Фишера, количественные данные — с помощью U-критерия Манна — Уитни для непарных сравнений. Статистическую значимость принимали при p<0,05. При анализе использовали пакет программ Statistica 10.
Особенности хирургической операции
Процедуру ПЭАЭ на ПБА выполняли с помощью петель Вольмара (Aesculap). В условиях эпидуральной анестезии выполняли доступ к бифуркации общей бедренной артерии (ОБА) с выделением начального отдела ПБА не менее чем на 4—5 см дистальнее ее устья и дистальному сегменту ПБА до P1 сегмента подколенной артерии. После пережатия кровотока продольно вскрывали ОБА с переходом на ПБА на протяжении 1,5—2 см дистальнее ее устья. После диссекции атеросклеротической бляшки от адвентиции кольцо петли погружали в оставленный от бляшки «пенек», уходящий в дистальное русло (рис. 1) и посредством поступательно-маятниковых движений в дистальном направлении отслаивали атеросклеротическую бляшку единым блоком на всем протяжении выводя петлю из просвета ПБА над переходом в подколенную артерию. После удаления атеросклеротической бляшки (рис. 2) артериотомические отверстия восстанавливали с помощью аутовенозных заплат из участков большой подкожной вены.
Рис. 1. Петля Вольмара заведена в начальный отдел атеросклеротической бляшки ПБА (стрелка).
Рис. 2. Атеросклеротическая бляшка, удаленная из ПБА на всем протяжении методом петлевой эндартерэктомии.
Ближайшие результаты
Технических успех операции достиг 100%. Среднее время операции в контрольной группе составило 142,6±59,5 мин, в основной группе — 181,8±71,7 мин. Средняя интраоперационная кровопотеря — 259,5±143,3 и 281,8±170,1 мл соответственно. В раннем послеоперационном периоде 4 (10%) больным из контрольной группы потребовались повторные вмешательства: у троих из них на фоне критической ишемии конечности развился тромбоз оперированного сегмента, выполнена повторная реваскуляризация с одномоментной ампутацией. В 1 случае развилось послеоперационное кровотечение, успешно ликвидированное при ревизии раны. В основной группе пациентов подобных осложнений не регистрировали.
В послеоперационном периоде в обеих группах отмечалось увеличение ЛПИ с 0,36±0,009 до 0,86±0,14 и с 0,42±0,11 до 0,89±0,19 в основной и контрольной группах соответственно. Пульсация на артериях стопы определялась у 32 (80%) пациентов контрольной группы и 12 (55%) больных основной группы.
Инфекционные осложнения в контрольной группе развились в 4 (10%) случаях, в 2 (5%) случаях развилась лимфорея операционной раны. В основной группе зарегистрирован 1 (5%) случай лимфореи. В остальных наблюдениях инфекционных осложнений не было, и раны зажили первичным натяжением.
Случаев ОИМ и ОНМК в послеоперационном периоде в обеих группах не возникало. Подробная характеристика последствий операций представлена в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика раннего послеоперационного периода
| Параметр | Клинические группы | ||
| СД «+» (n=22) | СД «–» (n=40) | p-критерий | |
| Среднее время операции, мин | 181,8±71,7 | 142,6±59,5 | 0,04 |
| Средняя кровопотеря, мл | 281,8±170,1 | 259,5±143,3 | 0,74 |
| Среднее время пребывания в ОРИТ, ч | 24,1±12,5 | 27,6±15,9 | 0,63 |
| Среднее время пребывания в стационаре, сут | 17,0±21,6 | 17,0±17,7 | 0,73 |
| Средний ЛПИ после операции | 0,86±0,14 | 0,89±0,19 | 0,28 |
| Пульсация артерий стоп, n (%) | 12 (55) | 32 (80) | 0,298 |
| Первичная проходимость, n (%) | 22 (100) | 37 (93) | 0,546 |
| Повторные операции, n (%) | — | 4 (10) | 0,287 |
| тромбоз оперированного сегмента, n (%) | — | 3 (8) | 0,546 |
| кровотечение, n (%) | — | 1 (3) | 1 |
| Ампутации, n (%) | — | 3 (8) | 0,546 |
| Инфекция послеоперационной раны, n (%) | — | 4 (10) | 0,287 |
| Лимфорея, n (%) | 1 (5) | 2 (3) | 1 |
| Заживление ран вторичным натяжением, n (%) | 1 (5) | 6 (15) | 0,405 |
Отдаленные результаты
Срок наблюдения за пациентами составил 36 мес. Первичная проходимость в обеих группах значимо не отличалась и составила 96 и 100% соответственно. В контрольной группе 2 (5%) пациентам потребовались повторные реконструктивные операции. В первом случае по поводу реокклюзии БПС выполнено бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование, во втором случае по поводу прогрессирования атеросклеротической облитерации подвздошно-бедренного сегмента — феморопрофундопластика с последующим стентированием общей подвздошной артерии. Вторичная проходимость после повторных вмешательств составила 100%. В основной группе повторные артериальные реконструкции не выполнялись.
Свобода от ампутаций через 36 мес составила 96 и 95% соответственно. Ампутация конечности в связи с реокклюзией БПС зарегистрирована в основной группе в 1 (5%) случае, в контрольной группе — в 2 (5%) случаях.
Приверженность к назначенной терапии в обеих группах значимо не отличалась и составила 75 и 73% соответственно. Гиполипидемические препараты принимали 25 (63%) пациентов в контрольной группе и 19 (86%) больных в основной группе. Пациенты из контрольной группы принимали двойную дезагрегантную терапию (ДДАТ) в 65% случаев (n=26), монотерапию в 33% (n=13), а 1 (3%) пациент отказывался от приема дезагрегантов. В основной группе 23% (n=5) пациентов принимали ДДАТ, 59% (n=13) получали монотерапию, 18% (n=4) антиагрегантную терапию не принимали. Приема гипогликемической терапии придерживались 73% (n=16) пациентов с сопутствующим СД 2 типа.
Выживаемость в отдаленном периоде ставила 100 и 95% соответственно. В основной группе зарегистрирован 1 (5%) летальный исход на фоне ОИМ. Подробные результаты отдаленного периода представлены в табл. 3.
Таблица 3. Отдаленные результаты оперативного вмешательства
| Параметр | Клинические группы | p-критерий | |
| СД «+» (n=22) | СД «–» (n=40) | ||
| Общая приверженность к терапии, n (%) | 16 (73) | 30 (75) | 0,845 |
| гиполипидемическая терапия, n (%) | 19 (86) | 25 (63) | 0,048 |
| дезагрегантная монотерапия, n (%) | 13 (59) | 13 (33) | 0,042 |
| ДДАТ, n (%) | 5 (23) | 26 (65) | 0,001 |
| не получали дезагрегантную терапию, n (%) | 4 (18) | 1 (3) | 0,049 |
| гипогликемическая терапия, n (%) | 16 (73) | 0 | 0 |
| Повторные реваскуляризирующие операции, n (%) | 0 | 2 (5) | 0,524 |
| Сохранение конечности, n (%) | 21 (96) | 35 (95) | 1 |
| ОИМ, n (%) | 1 (5) | 0 | 0,355 |
| Летальность, n (%) | 1 (5) | 0 | 0,355 |
Гистологическая характеристика артериальной стенки реокклюзированной артерии после ПЭАЭ у пациента с СД (3-летний результат) представлена участками атрофии мышечного слоя за счет неравномерного склероза. В средней оболочке определяется повышенное количество фибробластоподобных клеток с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией (рис. 3 см. на цв. вклейке). При дополнительном исследовании выявлены обширные участки дезорганизации соединительной ткани по типу мукоидного набухания (окраска толуидиновым синим) и фокусы фибриноидных изменений в окраске по Ван-Гизону (рис. 4 см. на цв. вклейке).
Рис. 3. Микропрепараты, окраска гематоксилином и эозином.
а — лимфоцитарная инфильтрация средней оболочки артерии (×100); б — атрофия гладкомышечного слоя (×200).
Рис. 4. Микропрепараты.
а — мукоидное набухание соединительной ткани стенки артерии (окраска толуидиновым синим, ×200); б — участки пикринофилии в соединительной ткани стенки артерии (окраска по Ван Гизону, ×200).
Полученные данные свидетельствуют об отсутствии дифференцировки стенки артерии на структурные слои. Учитывая наличие атрофированного гладкомышечного слоя, дезоблитерация была выполнена субадвентициально. Адвентиция редко вовлекается в атеросклеротический процесс, а представленные микропрепараты указывают на неоинтимальную гиперплазию как результат системной воспалительной реакции и локального асептического воспаления.
Обсуждение
По данным литературы, эндотелиальная дисфункция и хроническое воспаление сосудистой стенки при СД повышает риски тромбоза и прогрессирования периферической артериальной болезни. Атеросклероз на фоне СД характеризуется более агрессивным течением, поэтому критическая ишемия нижних конечностей у таких пациентов диагностируется в 5 раз чаще [5, 17]. Согласно результатам нашего исследования 73% больных страдали критической ишемией в сравнении с 48% пациентов без сопутствующего нарушения углеводного обмена. Этим обосновывался высокий риск послеоперационных осложнений и реинтервенций на оперированном сегменте [3—6]. Несмотря на это обстоятельство, ПЭАЭ из ПБА при ее протяженной окклюзии у лиц с СД может стать одним из единственных способов реваскуляризации, особенно у лиц с критической ишемией нижней конечности, отсутствием аутовены подходящего диаметра для шунтирования, что делает ПЭАЭ методом возможного выбора. Наше исследование показало отсутствие в основной группе пациентов таких ранних послеоперационных осложнений, как тромбоз оперированного сегмента (0 и 8%), ампутаций (0 и 8%) и инфекционных осложнений (0 и 8%) в сравнении с контрольной группой. Это показывает как эффективность самой методики ПЭАЭ, так и безопасность применения для пациентов с сопутствующим СД.
В то же время отдаленные результаты продемонстрировали высокую частоту (100%) первичной проходимости ПБА после ПЭАЭ, сопоставимую с результатами в контрольной группе (93%), несмотря на наличие сопутствующего СД.
Исследования в разных странах демонстрируют успехи ПЭАЭ [14, 18—24]. Хирургическое лечение протяженной окклюзии ПБА также является частью современных гибридных вмешательств, предполагающих последовательное восстановление кровообращения в проксимальных и дистальных сегментах артерий (выше и ниже открытой ПБА). Благодаря ангиографическому интраоперационному контролю повышается качество ПЭАЭ и снижается риск послеоперационных осложнений, что особенно важно для пациентов, страдающих СД [25, 26]. Известно, что при наличии СД течение раневого процесса характеризуется более длительным заживлением с возможным присоединением инфекции. Это связывают с нарушением микроциркуляции, угнетением активности лейкоцитов и снижением местной иммунологической реакции [27, 28]. Наше исследование продемонстрировало отсутствие инфекционных осложнений со стороны послеоперационных ран в основной группе, что указывает на определенную безопасность ПЭАЭ.
Отдаленные результаты ПЭАЭ во многом зависят от степени приверженности пациента к терапии, направленной на снижение прогрессирования атеросклероза, а также диспансерного наблюдения у профильных специалистов. Декомпенсация СД, недостаточная гиполипидемическая терапия и неконтролируемая артериальная гипертензия отрицательно влияют на результаты реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей и повышают риск серьезных кардиоваскулярных осложнений и смерти [29—32]. В нашем исследовании пациенты обеих групп в одинаковой степени соблюдали рекомендации по консервативной терапии, при этом в контрольной группе кардиоваскулярных осложнений и летальности не было. В основной группе зарегистрирован 1 случай ОИМ, что стало причиной летального исхода.
Функциональный контроль периферической микроциркуляции является важным в послеоперационном периоде. Определение ЛПИ в динамике может предотвратить развитие полной реокклюзии оперированного сегмента, а при нарастании рестеноза своевременная ангиопластика способна улучшить результаты первичного оперативного вмешательства [33, 34].
Известно, что до 70% ампутаций нетравматического характера, проводимых в России, выполняют у пациентов с СД [6]. Несмотря на эти данные, наше исследование демонстрирует низкий показатель больших ампутаций у лиц, страдающих СД, после ПЭАЭ из ПБА как в раннем, так и позднем (36 мес) послеоперационном наблюдении. Это говорит о необходимости своевременной реваскуляризации артерий нижних конечностей, особенно у пациентов, страдающих нарушением обмена глюкозы.
Проблема неоинтимальной гиперплазии (НГ) остается актуальной как в открытой, так и в эндоваскулярной хирургии. НГ — это «рубец», образованный в ответ на механические и гемодинамические повреждения стенки артерии, на формирование которого влияют особые патофизиологические процессы, не связанные напрямую с атеросклерозом. Центральную роль в развитии НГ играет системное воспаление, чаще встречаемое у пациентов с СД [35]. Изучив морфологическую картину стенки артерии после ПЭАЭ у пациента с нарушением углеводного обмена и продолжительностью функционирования зоны реконструкции 3 года, мы увидели формирование выраженной НГ в виде разрастания соединительной ткани с атрофией гладкомышечного слоя и лимфоцитарной инфильтрацией. При этом многие исследования указывают на то, что реокклюзии после ПЭАЭ и классического шунтирования возникают с одинаковой частотой и по схожим причинам [36].
Выводы
Несмотря на более выраженное поражение артерий нижних конечностей у пациентов, страдающих сахарным диабетом (медиакальциноз, воспаление), не выявлено влияния данного заболевания на риск неблагоприятного исхода как в ранние, так и в отдаленные сроки после петлевой эндартерэктомии из поверхностной бедренной артерии в сравнении с пациентами без сопутствующего нарушения углеводного обмена.
Петлевая эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии является доступной альтернативой классической шунтирующей операции, что особенно ценно в случаях отсутствия качественного аутовенозного материала, критической ишемии нижней конечности и сопутствующего сахарного диабета.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.