Болезни экстрапирамидной системы, в частности болезнь Паркинсона (БП) и эссенциальный тремор (ЭТ), являются одними из самых распространенных нозологий в неврологии. Однако довольно часто в дифференциальной диагностике данных заболеваний врачи испытывают большие затруднения, что значительно снижает успешность лечения [1].

БП и ЭТ объединяет такой симптом, как дрожание [2]. Тремор является одной из основных жалоб, по поводу которой пациенты обращаются за помощью к врачу, так как качество повседневной жизни заметно ухудшается уже на ранних стадиях развития указанных заболеваний. Отличительной особенностью БП является тремор покоя, который значительно снижается или исчезает во время движения или других активных действий пациента. Для ЭТ, напротив, характерен постурально-кинетический тремор [3]. Давно известно, что в генезе тремора важную роль играет холинергический механизм, что доказывает практика использования холинолитических препаратов. От 10 до 30% больных с БП в своей клинической картине заболевания не имеют дрожания, но именно данная акинетико-ригидная форма БП является наиболее неблагоприятной в плане более быстрого прогрессирования немоторных, когнитивных симптомов болезни в сравнении с формами БП, где присутствует дрожание.

Кроме того, отмечено, что за несколько лет до возникновения двигательных расстройств при БП развиваются обонятельные нарушения [4, 5]. Это обусловлено тем, что нейродегенерация начинается именно в обонятельных луковицах головного мозга. Для ЭТ характерен другой механизм развития болезни, соответственно, этого симптома у больных с ЭТ, по данным литературы, нет [6]. Следовательно, ольфакторная дисфункция может быть ранним и значимым дифференциальным признаком БП [7, 8].

Исходя из всего вышесказанного, можно сделать вывод, что данные, описывающие дрожание рук пациентов с БП и ЭТ, и данные их обонятельной функции могут помочь в постановке правильного диагноза на ранней стадии развития заболевания. Однако научные сведения о взаимосвязи расстройств обоняния и тремора практически отсутствуют; в литературе имеются данные лишь о зависимости гипосмии, когнитивных нарушений и галлюцинаций [9, 10]. Цель данной работы — исследование обонятельной функции и тремора у пациентов с БП и ЭТ в качестве метода дифференциальной диагностики этих заболеваний, а также проверка гипотезы об обратной зависимости степени нарушения обоняния и выраженности тремора у данных групп больных.

Однако проведение исследований тех или иных патологических состояний, а тем более построение надежной диагностической системы на основе изучения восприятия запахов пациентами существенно осложняется одним важным обстоятельством: обонятельная сфера чувств человека не имеет своей собственной лексики для обозначения запахов [11, 12]; по-видимому, это универсальное свойство для всех языков (включая русский).

Ситуация обонятельного восприятия весьма субъективна, а значит, и оценить результаты обонятельного теста довольно сложно, именно поэтому перед исследователем встает задача комплексного описания ольфакторной семантики. Во всем мире в последние десятилетия активно используют обонятельные тесты. На Европейском континенте предпочитают тест Сниффин Стикс, а в американских клиниках пользуются Пенсильванским тестом (UPSIT). В данной работе был выбран Sniffin’ Sticks test. Создание такого теста, прошедшего все стадии проверки и валидизации, даст эффективный метод ранней дифференциальной диагностики экстрапирамидных заболеваний. Таким образом, необходимо уточнить протокол проведения Sniffin’ Sticks test в части обследования на выявление абсолютного порога чувствительности и определения способности идентификации запахов. Это необходимо для того, чтобы исключить возможные источники ошибок и искажений в измеряемых показателях, возникающие вследствие особенностей самого протокола обследования.

Материал и методы

Ольфакторная функция была исследована у 45 пациентов с БП, 40 человек с ЭТ и 64 условно здоровых людей (контрольная группа). Группа здоровых людей состояла из 33 мужчин и 31 женщины в возрасте от 20 до 79 лет. С БП были протестированы 45 человек в возрасте от 35 до 78 лет, из них 15 мужчин и 30 женщин. С диагнозом ЭТ были протестированы 40 человек в возрасте от 22 до 82 лет, из них 12 мужчин и 28 женщин.

Диагностика состояния ольфакторной функции проводилась при помощи Sniffin’ Sticks test (Burghart Messtechnik, Германия) [13] с определением 3 показателей: пороговой чувствительности, дифференциальной чувствительности и идентификации конкретного запаха.

Первый субтест (определение порога обоняния) проводится по следующей схеме. Имеется 16 триплетов (уровней) по три фломастера: один из трех с н-бутанолом в разных концентрациях на каждом уровне — чем выше уровень, тем ниже концентрация запаха. Основная задача пациента — выбрать один из трех фломастеров, который, на его взгляд, имеет запах. Для начала каждому пациенту предлагалось понюхать фломастер с самой высокой концентрацией пахучего агента, для того чтобы убедиться, что обследуемый в принципе воспринимает запах. Затем, если пациент чувствует запах, ему предлагался триплет фломастеров №16 (самая маленькая концентрация н-бутанола). Далее триплеты фломастеров предъявлялись от меньшей к большей концентрации запаха до верного определения пахнущего фломастера с последующим контролем. Кроме того, в каждом вновь предъявляемом триплете фломастер, содержащий пахучий агент, предъявлялся испытуемому в случайном порядке. Основная цель данного субтеста — определить минимальную концентрацию одоранта, которую исследуемый способен отличить от плацебо.

Второй субтест (дискриминация запахов): каждому пациенту предлагалось 16 триплетов, в каждом из которых один из запахов отличался от двух других, задача обследуемого — определить этот отличающийся запах.

Третий субтест (идентификация) состоял из 16 фломастеров с различными запахами, название каждого из которых пациент должен выбрать из 4 предложенных вариантов. Следуя стандартному протоколу, ольфакторная функция обследуемых оценивалась по результатам всех трех субтестов: в каждом субтесте максимально можно было набрать 16 баллов, итоговые баллы суммировались между собой, сумма баллов выше 30 — показатель нормы, 17—29 баллов — показатель гипосмии, ниже 16 — показатель аносмии.

Дрожание было проанализировано у 90 человек: у 30 условно здоровых людей, 30 пациентов с БП и 30 пациентов с ЭТ. Параметры тремора исследовались с помощью беспроводного комплекса мониторинга электрофизиологических сигналов «Колибри». Исследование проводилось на кистях и предплечьях обеих рук. Каждый модуль регистрации фиксировал три основных показателя: это поверхностная электромиограмма (ЭМГ), гироскоп и акселерометр.

При записи тремора методом накожной ЭМГ регистрирующие электроды располагаются над поверхностью дрожащей мышцы. После записи суммарной ЭМГ-активности сигнал усиливается, фильтруется и демодулируется особым образом. Конечные характеристики демодулированной ЭМГ весьма точно отражают как мышечную силу в момент статических и динамических мышечных сокращений, так и флуктуации мышечной силы, вызванные тремором. Гироскоп представляет собой сенсор угловых скоростей, интеграция сигналов которых дает суммарную картину угловой ориентации, акселерометрия же представляет собой метод измерения ускорения вдоль оси датчика.

Аппарат регистрировал такие параметры, как частота и амплитуда каждого из трех показателей. Благодаря беспроводной дистанционной записи параметры тремора были зарегистрированы как в покое, так и в движении. Всего исследование тремора включало 5 тестов. В первом тесте показатели были определены в покое; во втором испытуемые находились в положении стоя с закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками (проба Ромберга); в третьем и четвертом тестах испытуемые касались правой и левой рукой соответственно кончика носа, находясь в положении стоя с закрытыми глазами; пятый тест проводился в движении — испытуемые передвигались по комнате.

Кроме того, проводилось исследование связи между тремором и обонянием. Для этого были обследованы 17 пациентов с БП, у которых регистрировались показатели тремора и определялись параметры восприятия запахов описанным выше тестом, и 18 пациентов с ЭТ, для которых также проводились аналогичные измерения показателей тремора и восприятия запаха.

Все полученные данные вносились в общую базу в программе Microsoft Excel. Анализ данных проводился в программе IBM SPSS Statistics 23 классическими методами статистики: это критерий Шапиро—Уилка, критерий Стьюдента, критерий Манна—Уитни, коэффициент корреляции Спирмена. Кроме того, данные были обработаны нелинейным методом упругих карт программой ViDaExpert. Само исследование проводилось на базе ФСНКЦ ФМБА России и Красноярского государственного медицинского университета.

Опишем метод упругих карт подробнее, поскольку он является новым методом нелинейного статистического анализа. Этот метод служит для сокращения размерности данных и их визуализации. Суть метода состоит в том, что в многомерном пространстве располагается поверхность, которая приближает имеющиеся точки данных, являясь при этом не слишком деформированной. Следует подчеркнуть, что при любых деформациях запрещены разрывы и склейки этой деформируемой последовательности. Затем данные заново проецируются на поверхность, получившуюся в результате деформации, и отображаются на ней, как на карте.

На первом шаге в пространстве многомерных данных определяются первая и вторая главные компоненты [14]; напомним, что геометрический смысл главных компонент в том, что они указывают те направления в многомерном пространстве, в котором определены экспериментальные данные, в которых данные разбросаны более всего (первая главная компонента) и разбросаны более всего во вторую очередь (вторая главная компонента). Затем на этих двух главных компонентах, как на осях, строится обычная евклидова плоскость. Затем все точки проецируются на эту плоскость и на ней выделяется минимальный квадрат, содержащий все проекции.

На втором шаге каждая экспериментальная точка соединяется со своей проекцией математической пружиной; эта пружина обладает бесконечной линейной растяжимостью и подчиняется закону Гука. После того как все точки оказываются соединенными со своими проекциями, исходно абсолютно жесткая поверхность (квадрат) заменяется эластичной мембраной, способной изгибаться, растягиваться и сжиматься под действием внешних сил. Мембрана считается однородной.

На третьем шаге вся система отпускается так, чтобы она достигла минимума суммарной энергии деформации эластичной мембраны и растяжения пружин. Как только такая конфигурация достигнута, положение образа каждой точки на (деформированной) мембране переопределяется: образом экспериментальной точки становится та точка на поверхности, которая ближе всего к экспериментальной (так называемая ортогональная проекция).

Наконец, на четвертом шаге математические пружины отсоединяются и эластичная мембрана расправляется в плоскость. При этом образы экспериментальных точек также меняют свое положение: некоторые становятся ближе, некоторые — дальше. Кластеры на такой расправленной мембране (в так называемых внутренних координатах) могут быть определены различными способами; в нашем случае мы использовали среднюю локальную плотность [15].

Результаты и обсуждение

В первом тесте был определен порог обоняния. В группе пациентов с БП среднее значение составило 2,44 балла. Среднее значение баллов, набранных пациентами с диагнозом ЭТ в данном тесте, — 3,85. Среднее значение среди здоровых людей по первому тесту — 5,1.

Вторым тестом определялась дискриминация — способность выбрать два одинаковых запаха из трех предлагаемых. Средний балл в группе пациентов с БП — 8,76 балла. Пациенты с ЭТ набрали в среднем 10 баллов. Средний балл, набранный здоровыми людьми в данном тесте, — 11,53 балла.

Третий тест служил для определения способности идентификации, то есть способности определять запах по предложенным четырем наименованиям. В ходе эксперимента пациенты с БП лучше узнавали запах рыбы, хуже всего — запах лимона и яблока, среднее значение — 6,87. Пациенты с ЭТ лучше всего узнавали запах чеснока, хуже всего запах лимона, среднее значение — 10,08. Здоровые люди лучше узнавали запах чеснока, хуже всего запах лимона и лакрицы (что, возможно, объясняется этническими и культурными особенностями населения Красноярского края), среднее значение — 11,28 балла. Все данные, полученные в соответствии со стандартным протоколом, обобщены и представлены в виде баллов (табл. 1).

Таблица 1. Результаты исследования обонятельной функции

	Тест 1, баллы	Тест 2, баллы	Тест 3, баллы	Сумма по результатам 3 тестов, n (%)
				аносмия	гипосмия	нормосмия
Здоровые, n=64	5,11±2,32	11,53±2,28	11,28±2,18	3 (4,7)	32 (50)	29 (45,3)
ЭТ, n=40	3,85±2,34	10±2,65	10,08±2,47	2 (5)	31 (77,5)	7 (17,5)
БП, n=45	2,44±1,91	8,76±2,47	6,87±2,69	14 (31,1)	30 (66,7)	1 (2,2)

Далее находились различия между всеми группами при помощи критерия Стьюдента или критерия Манна—Уитни в зависимости от нормальности распределения, проверенной критерием Шапиро—Уилка. В результате были найдены достоверные различия между всеми группами исследуемых на уровне значимости α=0,05.

Статистически полученные данные в различных группах обследуемых отличаются между собой. Одним из способов проверки того, насколько хорошо эти данные способны разделить обследуемых людей на подмножества (кластеры), соответствующие каждой группе (здоровые, пациенты с БП и пациенты с ЭТ), является кластеризация без учителя. Для выделения кластеров в базе обследуемых был использован нелинейный метод упругих карт.

Кластеризация обследуемых по результатам 3 субтестов показала, что 1-й субтест не способен различить исследуемые группы между собой, доказательством этому служит рис. 1 на цв. вклейке. На рис. 1а видно, что все группы слились в единые точки (кластер), это наглядно доказывает, что и больные, и здоровые набрали одинаково малые баллы в 1-м субтесте, в ситуации со 2-м (рис. 1б) и 3-м субтестами (рис. 1в) группы больных и здоровых различимы.

Рис. 1. Упругая карта распределения обследуемых по результатам 1-го субтеста (а), 2-го субтеста (б), 3-го субтеста (в).

Представленные выше результаты позволяют предположить, что заявленный авторами теста порядок определения порога обоняния и является источником систематической ошибки. Оригинальная технология тестирования предполагает, что исследуемый чувствует определенный порог концентрации, не учитывая адаптации обонятельного анализатора, которая происходит всего за 10 с. Подтверждением этого являются коэффициенты корреляции, представленные в табл. 2 (где j — номер испытания, от 1 к 16 — уменьшение концентрации запахов в испытаниях), между всеми парами ответов, получаемых в первом субтесте у здоровых людей. Заметим, что тенденция к увеличению коэффициентов корреляции с уменьшением «расстояния» между пробами сохраняется и в группах больных людей. Заметим, что формально тестирование включало в себя 16 проб, однако в таблицах представлены не все, это связано с тем, что пробы с меньшей концентрацией давали нулевой результат для всех испытуемых (никто ничего не чувствовал), поэтому эта часть испытания была исключена из анализа.

Таблица 2. Значения коэффициентов корреляции между последовательными испытаниями в 1-м субтесте Sniffin’ Sticks test в группе здоровых, j — номер испытания

j	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	0,49**	0,29*	0,25*	0,15	0,10	0,09	0,05	0,04	0,02	0,02
2		0,60**	0,51**	0,31*	0,21	0,17	0,10	0,08	0,05	0,03
3			0,85**	0,52**	0,35**	0,29*	0,16	0,13	0,08	0,05
4				0,61**	0,40**	0,34**	0,19	0,15	0,09	0,06
5					0,66**	0,56**	0,31*	0,24	0,15	0,10
6						0,84**	0,47**	0,36**	0,22	0,16
7							0,56**	0,43**	0,27*	0,19
8								0,77**	0,48**	0,33**
9									0,62**	0,43**
10										0,70**

Примечание. * — коэффициент корреляции значим на уровне 0,05; ** — коэффициент корреляции значим на уровне 0,01.

Хорошо видно, что наибольшие значимые значения коэффициентов корреляции наблюдаются в серии последовательных испытаний (j, j+1). Такое согласованное изменение коэффициентов корреляции свидетельствует о наличии дополнительного «сигнала», который порожден самой процедурой тестирования. Возможной причиной появления этого сигнала может быть индукция: испытуемый сообщает о том, что он чувствует запах, хотя на самом деле он его не чувствует. Именно здесь проявляется влияние психологии восприятия на биологию.

Для исключения указанных недостатков 1-го субтеста, описанных выше, нами был предложен иной протокол тестирования испытуемых. Он предполагает предъявление триплетов с запахом разных концентраций в случайном порядке.

Пилотное исследование по модернизированной методике проводилось только на здоровых людях. Изначально обследуемые были протестированы по классической методике. После чего обследуемая группа была протестирована по новой методике, значения коэффициентов корреляции между последовательными испытаниями представлены в табл. 3, где исключены 1-е, 2-е и 4-е испытания, так как они представляют собой константы.

Таблица 3. Значения коэффициентов корреляции между последовательными испытаниями в 1-м субтесте Sniffin’ Sticks test по модернизированной методике у здоровых, j — номер испытания

j	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
3	–0,20	0,00	–0,20	0,20	0,26	0,00	0,38	–0,78**	–0,26	–0,26	–0,40	0,45
5		0,45	0,40	0,20	0,26	0,45	0,38	0,26	0,26	0,26	0,20	0,00
6			0,45	0,00	0,19	0,00	0,17	–0,19	–0,19	0,19	0,00	0,00
7				–0,40	0,26	0,00	0,38	–0,26	–0,26	0,26	0,20	0,00
8					–0,26	0,45	0,08	0,26	0,26	–0,26	–0,20	0,45
9						0,19	0,29	–0,33	–0,33	0,11	–0,26	0,19
10							0,17	0,19	0,19	0,19	0,00	0,67*
11								–0,49	–0,49	–0,49	–0,38	0,17
12									0,56	0,11	0,26	–0,19
13										0,56	0,78**	–0,19
14											0,78**	–0,19
15												–0,45

Примечание. * — коэффициент корреляции значим на уровне 0,05; ** — коэффициент корреляции значим на уровне 0,01.

Из табл. 2 и 3 видно, что системный характер уменьшения коэффициентов корреляции разрушается при изменении протокола исследования. Средние значения суммарных баллов, полученных в ходе тестирования в рамках оригинальной и модифицированной методики, были таковы: 4,67 — для оригинального протокола обследования и 8,75 — для модифицированного. Стандартные отклонения средних были 1,92 и 2,22 соответственно. Видно, что при изменении протокола исследования средняя сумма баллов за 1 субтест увеличилась. Также при помощи критерия Стьюдента (данные подчиняются нормальному закону распределения) были найдены значимые различия между результатами исследования, проведенного по классической и модифицированной методике (p<0,001).

Таким образом, выявлено влияние процедуры сбора данных по обонятельной функции у больных БП и ЭТ, которое может приводить к существенным искажениям в определении уровня обоняния у таких больных. Этот факт следует учитывать при использовании Sniffin’ Sticks test, однако для окончательного оформления рекомендаций и модификации протокола обследования требуется проведение дополнительных исследований.

Имеются особенности третьего субтеста, в котором испытуемым необходимо было идентифицировать запах, выбрав правильный вариант из четырех предложенных. Некоторые из запахов, предложенных авторами теста, не подходят для проведения данного исследования в нашем регионе, что объясняется этническими и культурными особенностями населения Красноярского края. Например, такие названия запахов, как «лакрица», «скипидар» и «анис», знакомы далеко не всем. Для решения этой проблемы требуется дополнительное исследование.

Дрожание было проанализировано у 90 человек: у 30 условно здоровых людей, 30 пациентов с БП и 30 пациентов с ЭТ. Были исследованы различия в значениях частоты и амплитуды ЭМГ правой и левой руки в каждой из представленных групп. Статистически значимые различия между правой и левой рукой были найдены в группе здоровых во втором, третьем и пятом тестах, а также в группе больных ЭТ в первом, втором, третьем и пятом тестах, что может быть связано с разным развитием мышц, их состоянием и выраженностью подкожного жирового слоя. В группе пациентов с БП различия не обнаружены. Учитывая средний возраст исследуемых пациентов с БП (61 год) и их функциональное состояние, можно предположить, что в их жизни нет значимых физических нагрузок, а следовательно, и преобладание одной из рук отсутствует, также возможно, что использованные методы статистики не способны обнаружить различия в данной группе.

Кроме того, был проведен анализ различий по данным показателям между исследуемыми группами. По показателю частоты колебаний потенциала ЭМГ были найдены достоверные различия с датчиков на левой кисти: между пациентами с БП и ЭТ — во всех пяти тестах; между здоровыми людьми и пациентами с диагнозом ЭТ — в первом, третьем и четвертом тестах; между здоровыми людьми и пациентами, страдающими БП, — в пятом тесте. С датчиков на правом предплечье достоверные различия по данному показателю были найдены: между здоровыми людьми и пациентами с БП — в третьем тесте и между здоровыми людьми и пациентами с диагнозом ЭТ — в пятом тесте. А также статистически значимые различия по показателю частоты колебаний потенциала ЭМГ с датчиков на левом предплечье были найдены между здоровыми людьми и пациентами с БП в пятом тесте.

Как было упомянуто ранее, также был проведен анализ различий между исследуемыми группами по показателю амплитуды колебаний потенциала ЭМГ. В результате были найдены достоверные различия в первом тесте между пациентами с БП и здоровыми людьми, а также здоровыми и пациентами с диагнозом ЭТ, по показателям с датчиков на правой кисти. В этом же тесте были найдены различия по показателям с датчиков на правом предплечье между группами здоровых людей и пациентами с диагнозом ЭТ, а также по показателям с датчиков на левой кисти — в третьем и пятом тестах.

Тремор больных ЭТ, как правило, уменьшается в покое и увеличивается при активной деятельности, в отличие от БП. Отличительной особенностью БП, наоборот, является тремор покоя, который значительно снижается или исчезает во время движения или других активных действий пациента. С этим могут быть связаны статистически значимые различия между этими группами в покое и тестах, предполагающих движение, а также различия между здоровыми и пациентами с ЭТ в кинетических тестах и здоровыми людьми и больными с БП в первом тесте (в покое). Однако можно заметить, что не на всех датчиках в данных случаях были обнаружены различия, это может говорить о том, что у больных могут встречаться различные виды тремора или же о том, что стандартные методы статистики не всегда способны обнаружить различия.

Кроме того, видно, что показатель частоты колебаний потенциала ЭМГ является более показательным для данного обследования, чем показатель амплитуды, при котором различия между группами больных с БП и ЭТ не были найдены ни в одном из проведенных тестов. Что касается показателя частоты, можно заметить, что различия между пациентами с БП и ЭТ были найдены во всех проведенных тестах по показателям с датчиков на левой кисти, тогда как показатели с датчиков на правой конечности не поделили этих больных между собой. Можно сделать вывод, что тремор левой конечности различается в большей степени, что, скорее всего, связано с тем, что у преобладающего числа людей левая рука менее развита физически, чем правая.

Далее была построена упругая карта на основе всех показателей тремора, представленная на рис. 2а (см. на цв. вклейке). В дальнейшем данные обонятельных тестов и данные исследования тремора рук пациентов были объединены в единую базу, в результате чего была построена упругая карта, учитывающая все эти показатели (рис. 2б на цв. вклейке).

Рис. 2. Распределение пациентов с БП и ЭТ по результатам исследования тремора (а) и сочетания исследования тремора и обонятельных тестов (б).

На полученных картах видно, что образованные кластеры имеют в своем составе пациентов как с БП, так и с ЭТ и пациенты с различными заболеваниями не разделились между собой. Так как показатели дрожания количественно значительно преобладают над показателями обонятельной функции (280 и 52 соответственно), было принято решение оставить только те показатели тремора, которые являются наиболее информативными. Для этого были построены гистограммы распределения по каждому из показателей тремора. Затем были выбраны только те показатели, гистограммы которых наиболее близки к гистограммам нормального распределения, то есть унимодальные и имеющие куполообразную форму.

Далее была построена упругая карта, включающая только выбранные показатели тремора (рис. 3а на цв. вклейке), а также карта, включающая данные обонятельных тестов и выборочные данные исследования тремора рук пациентов (рис. 3б на цв. вклейке).

Рис. 3. Распределение пациентов с БП и ЭТ по выборочным результатам исследования тремора (а) и сочетания выборочных показателей тремора и результатов обонятельных тестов (б).

На картах видно, что при объединении данных исследования тремора и обонятельной функции пациенты с различными заболеваниями хорошо разделились друг от друга, образовав 3 отдельных кластера (рис. 4 на цв. вклейке). Было принято решение сравнить показатели обследованных, входящих в разные кластеры, между собой.

Рис. 4. Кластеры пациентов с БП и ЭТ.

В итоге сравнения полученных кластеров статистически значимое различие между первым и вторым было обнаружено лишь по одному показателю (сумма баллов в 3-м субтесте). Между первым и третьим, а также вторым и третьим кластерами были обнаружены статистически значимые различия как по показателям тремора, так и по показателям обоняния. Более того, из исследуемых показателей тремора различия были найдены только в данных, характеризующих угол отклонения конечности в кинетическом тесте (данные гироскопа). Таким образом, практически все показатели первого и второго кластеров статистически неразличимы, что можно объяснить тем, что в данных кластерах преобладающее количество пациентов имеют одну и ту же патологию (БП). Тогда как третий кластер, включающий исключительно пациентов с ЭТ, значимо отличается от двух других.

Анализ количественной оценки обонятельной функции показал, что у пациентов в 3-м кластере (больные с ЭТ) обоняние лучше, чем у пациентов в 1-м и 2-м кластерах (см. рис. 4 на цв. вклейке). Если просмотреть значения каждого из показателей тремора, то станет ясно, что у пациентов, попавших в 3-й кластер, они выше. Таким образом, это подтверждает высказанную нами гипотезу об обратной зависимости между выраженностью тремора и степенью снижения обоняния. Можно предположить, что больные с ЭТ, попавшие в 1-й и 2-й кластеры, имеют более неблагоприятный вариант течения болезни, так как известно, что и у части больных с ЭТ развиваются когнитивные и аффективные осложнения, а при этом выраженность дрожания уменьшается [16].

Таким образом, одновременное исследование обонятельной функции и тремора может помочь и правильно постановить диагноз в дебюте заболевания, и спланировать стратегию лечения и курации пациента на отдаленную перспективу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.