Инсульт — одно из наиболее частых неврологических заболеваний с высокими распространенностью, инвалидизацией и смертностью, которое представляет собой актуальную медико-социальную проблему. В России живут более 1 млн больных, перенесших инсульт, при этом ежегодно происходит около 500 тыс. новых случаев инсульта [1, 2]. Заболеваемость инсультом составляет от 10 до 20 на 10 000 человек в возрасте от 55 до 64 лет, увеличиваясь свыше 200 случаев на 100 000 среди лиц старше 85 лет [3]. Инсульт в зависимости от характера и локализации вызывает широкий спектр неврологических нарушений, связанных с физической инвалидизацией, а также разнообразные когнитивные и нейропсихиатрические расстройства, которые затрудняют реабилитацию, бытовую и социальную адаптацию и качество жизни как самих пациентов, так и ухаживающих за ними лиц.
Двигательные нарушения
Более 80% больных трудоспособного возраста, перенесших инсульт, становятся инвалидами. Ведущим фактором инвалидизации у значительного числа пациентов являются двигательные расстройства. Двигательные нарушения различной степени и характера представляют собой самый частый симптом поражения головного мозга как в острой, так и в хронической стадии заболевания. В острой стадии они выявляются у 70—90% пациентов, спустя 1 год резидуальный дефект сохраняется не менее чем у 1/2 выживших пациентов [1, 2].
Самым частым клиническим синдромом инсульта является спастический гемипарез, традиционно связываемый с поражением пирамидных путей (пирамидный синдром). Однако двигательные нарушения более полиморфны и связаны с непосредственным поражением или вторичной дисфункцией различных звеньев единой системы регуляции движения, которая охватывает нейроны моторных зон коры, ствола мозга, базальных ганглиев и мозжечка, нисходящие пирамидные и парапирамидные пути, спинальные интернейроны и афферентные пути. В зависимости от локализации и распространенности поражения может формироваться сложная динамическая констелляция двигательных синдромов, среди которых клиницист должен выделить ведущее расстройство, ограничивающее мобильность пациента [4].
В зависимости от уровня поражения можно выделить 4 типа двигательных нарушений: 1) нарушения движений «высшего (коркового) уровня» (апраксии и родственные им расстройства), 2) нарушения движений «среднего уровня» — пирамидный синдром, мозжечковая атаксия, экстрапирамидные синдромы, 3) нарушения движений низшего (периферического) уровня (бульбарные расстройства и другие нарушения, связанные с поражением краниальных нервов, контрактуры и некоторые синкинезии), 4) комбинированные (смешанные) нарушения движений.
Пирамидные расстройства связаны с поражением центральных мотонейронов, составляющих пирамидный тракт, и включают негативные (собственно пирамидный синдром) и позитивные (так называемый парапирамидный синдром) проявления. К негативным симптомам относят слабость (неадекватная генерация мышечного усилия) разгибателей и отводящих мышц рук, а также сгибателей ног, утрату селективного контроля над мышцами конечностей с нарушением тонких движений, преимущественно в дистальных отделах конечностей. К «позитивным симптомам» относятся спастичность, оживление сухожильных рефлексов (фазические рефлексы растяжения), феномен «иррадиации» рефлексов, мышечные синергии (коактивация мышц-антагонистов), патологические рефлексы [4].
Формы мышечной гиперактивности подразделяют на чувствительные к растяжению (спастичность, спастическая дистония, спазмы) и нечувствительные или малочувствительные к растяжению (синкинезии, повышенные кожные (ноцицептивные) рефлексы, мышечные сокращения при вегетативной или иной рефлекторной активности (дыхание, кашель, зевота)). Итогом мышечной гиперактивности может быть изменение биомеханических свойств мышц (тугоподвижность, контрактура, фиброз, атрофия). Хотя симптомы «выпадения» (собственно параличи) в большой степени определяют степень функционального дефекта, вклад симптомов «раздражения» в инвалидизацию часто бывает не менее значимым.
Спастичность — зависящее от скорости движения повышение мышечного тонуса, преимущественно вовлекающее антигравитационную мускулатуру. В результате тонус преобладает в сгибателях и пронаторах руки, разгибателях и приводящих мышцах ноги. При медленных пассивных движениях предплечья и голени сопротивления мышц не ощущается, но при быстром движении в суставе возникает непроизвольное сопротивление, которое столь же быстро преодолевается (феномен «складного ножа»). Ригидность представляет собой непроизвольную мышечную гиперактивность, которая запускается медленным пассивным движением в суставе. Спастичность и ригидность формируют своего рода континуум, который может ухудшать функцию пораженных конечностей, затрудняя осуществление произвольных движений и приводя к развитию контрактуры; не оказывать существенного влияния на функцию конечностей (решающим фактором двигательного дефекта могут быть парез или нарушение равновесия) и даже улучшать двигательную активность (например, придавая конечности опорную функцию).
Спастическая дистония — спонтанное непроизвольное тоническое сокращение мышц с формированием патологических поз, чувствительное к растяжению, но не зависящее от скорости движения. Мышечное напряжение при спастической дистонии вызывается супраспинальными и спинальными механизмами, сохраняется после деафферентации конечности, избирательно вовлекает агонисты и антагонисты различных сегментов туловища, проявляется не только в покое, но и при движении (акционная, или динамическая дистония). Она приводит к нарушению функции конечности, сопровождается болевым синдромом. Мышечное сокращение при дистонии уменьшается при длительном пассивном растяжении (шинирование), блокаде местным анестетиком, применении антиспастических средств.
Особенности походки при спастическом парезе, вызванном поражением пирамидных трактов, объясняются преобладанием тонуса мышц-разгибателей, в результате чего из-за разгибательной установки ноги больной вынужден, занося ногу вперед, совершать ей маховое движение в виде полукруга, при этом туловище несколько наклоняется в противоположную сторону (походка Вернике—Манна). Нарушение ходьбы при спастическом параличе зависит как от выраженности пареза, так и от степени спастичности. Доля пациентов со спастичностью в течение 1-го месяца составляет около 20—30%, а в течение последующих 3 мес нарастает до 40% [5, 6].
В клинике сосудистых поражений головного мозга может наблюдаться практически весь спектр экстрапирамидных синдромов: паркинсонизм, хорея, баллизм, дистония, тремор, миоклония и др. Чаще всего они возникают в результате очагового ишемического или геморрагического поражения базальных ганглиев, таламуса и(или) прилегающего белого вещества. Но в общей структуре как цереброваскулярных заболеваний, так и экстрапирамидной патологии роль сосудистых экстрапирамидных синдромов крайне невелика. Наиболее частым экстрапирамидным расстройством в остром периоде инсульта являются гемихорея и гемибаллизм. Гемипаркинсонизм и гемидистония чаще возникают в подостром периоде. Отставленное развитие экстрапирамидного синдрома предположительно связывают с аномальным восстановлением, сопровождающимся аберрантным спраутингом нейронов и установлением патологических межнейронных связей, либо с денервационной гиперчувствительностью. Отставленные гиперкинезы чаще возникают в молодом возрасте, что связано с более высокой пластичностью мозга. При отставленных синдромах прогноз восстановления функций обычно хуже, чем при остром развитии гиперкинеза [7]. При сочетании дисциркуляторной энцефалопатии (на фоне множественного или диффузного поражения малых мозговых сосудов) и инсульта паркинсонизм развивается чаще, чем при очаговом поражении подкорковых структур, однако еще более часто экстрапирамидные синдромы являются проявлением комбинации инсульта и нейродегенеративной патологии, причем именно последняя играет решающую роль в формировании двигательных нарушений.
Мозжечковая атаксия возникает при повреждении мозжечка, фронто-понто-церебеллярных или дентато-таламического путей. Характерная особенность ходьбы при мозжечковой атаксии — увеличение площади опоры как при стоянии, так и при ходьбе. Часто наблюдаются раскачивания в латеральном и переднезаднем направлениях. В тяжелых случаях при ходьбе, а нередко и в покое наблюдаются ритмичные колебания головы и туловища (титубация). Шаги неравномерны как по длине, так и по направлению. Устранение зрительного контроля (закрывание глаз) мало влияет на выраженность координаторных расстройств. Легкую мозжечковую атаксию можно выявить с помощью тандемной ходьбы. Нарушение ходьбы и позных синергий наиболее выражено при поражении срединных структур мозжечка. При вовлечении полушария мозжечка гомолатеральные дисметрия и интенционный тремор могут «перекрываться» мышечной гипотонией [7].
Двигательные нарушения «высшего уровня» связаны с разобщением чисто двигательных и когнитивных процессов. С другой стороны, они связаны с нарушением взаимодействия (баланса) двух подсистем в рамках общей системы двигательного контроля. Первая подсистема включает контур регуляции: дополнительная моторная кора (ДМК)/преДМК — первичная моторная кора (ПМК), который обеспечивает внутренне детерминированные (спонтанные) движения. Через фронтостриарный моторный круг первая подсистема взаимодействует с базальными ганглиями и таламусом, что обеспечивает сложные автоматизированные упроченные движения. Вторая подсистема: ассоциативные зоны затылочной и теменной коры — премоторная кора — ПМК — обеспечивает движения, осуществляемые под внешним контролем.
Нарушения движений высшего уровня в значительно большей степени изменчивы и зависимы от ситуации, эмоциональных и когнитивных факторов, чем нарушения низшего и среднего уровней. Они в меньшей степени могут быть скорригированы за счет компенсаторных механизмов, неадекватность которых как раз и является их характерной чертой. Двигательные расстройства «высшего уровня» можно условно разделить на следующие группы: 1) паратония и другие синдромы растормаживания (хватательные феномены, утилизационное, полевое и имитационное поведение, персеверации, зеркальные движения, синкинезии), 2) депрограммирование движений (моторное игнорирование, моторная имперсистенция, апраксия (идеомоторная/кинетическая), синдром «чужой» (автономной или бесполезной) руки), 3) нарушение равновесия и ходьбы «высшего уровня» (подкорковая астазия, лобная астазия (апраксия поддержания равновесия), синдром «толкания» («заваливания»), подкорковая/лобная дисбазия, апраксия ходьбы), 4) демотивация движений (нарушение побуждения к действию: абулия/акинетический мутизм) [8, 9].
Когнитивные нарушения
Когнитивные нарушения после инсульта — частое, но игнорируемое последствие по сравнению с другими неврологическими нарушениями, такими как сенсорные или моторные нарушения. Хотя не все инсульты приводят к когнитивным нарушениям, но инсульт значительно (в 3—5 раз) увеличивает риск деменции. Заболеваемость деменцией у пожилых людей с более длительным периодом наблюдения увеличивается с 10% через 1 год до 32% через 5 лет [10]. Результаты Хельсинкского исследования [11] показали, что до 83% выживших после инсульта имеют нарушения, по крайней мере, в одной когнитивной области, тогда как 50% — в нескольких (>3). Важно отметить, что в 71% случаев с хорошим клиническим выздоровлением через 3 мес у пациентов сохраняются нарушения памяти, зрительно-конструктивных или исполнительных функций. Метаанализ данных нескольких исследований показал, что 1 из 10 пациентов страдает деменцией до первого инсульта, у 1 из 10 развивается деменция вскоре после первого инсульта, и более 1 из 3 страдает деменцией после первого инсульта [10].
Когнитивные нарушения или деменция после инсульта, как правило, возникают в течение 3 мес. Независимо от этого у многих выживших после инсульта развивается отсроченное когнитивное снижение. Распознавание когнитивных нарушений в острой фазе после инсульта может дать клиницисту важную информацию для ранней когнитивной реабилитации и предотвращения ранней летальности за счет проведения соответствующей терапии.
Даже у пациентов с относительно нетяжелым инсультом частота возникающих когнитивных нарушений достаточно высока. Недавно проведенное во Франции исследование в когорте впервые перенесших инсульт пациентов без доинсультной деменции показало, что частота когнитивных нарушений через 3 мес после малого инсульта составила 47,3% [12].
Тяжелые когнитивные нарушения могут развиваться спустя длительное время после церебральной катастрофы. Данные наблюдения за 212 пациентами из Фрамингемского исследования показали, что через 10 лет после инсульта деменция развивается в 19,3% случаев [13]. Исследование по типу «случай-контроль» продемонстрировало удвоение риска развития деменции при наличии исходно инсульта по сравнению с сопоставимой группой без инсульта.
На протяжении длительного времени считалось, что объем ишемического повреждения служит основным фактором, определяющим развитие деменции. Однако позднее было доказано, что решающую роль играет не абсолютный объем, а вовлечение зон, стратегически важных для когнитивных функций. Именно инфаркты в стратегических областях играют важнейшую роль в механизме развития когнитивных нарушений после инсульта и связаны со степенью тяжести деменции [14]. Выраженность когнитивных нарушений достоверно коррелировала с общим объемом инфарктов, но в многофакторной модели объем повреждений в лимбической и гетеромодальных ассоциативных областях, включая лобную кору и белое вещество, объяснял 50% вариабельности результатов выполнения когнитивных тестов.
Очень важными являются результаты исследований, продемонстрировавшие, что речь может идти не только о непосредственной локализации сосудистых очагов в этих зонах. И если ранее считалось, что поражение гиппокампа и энторинальной коры патогенетически связано только с болезнью Альцгеймера (БА), то сейчас очевидно их влияние на когнитивное снижение после инсульта. Атрофия медиальной височной доли на МРТ была предиктором отсроченной деменции у пожилых пациентов с инсультом, у которых не было когнитивных нарушений через 3 мес после инсульта [15]. Объем нейронов гиппокампа у пациентов с отсроченной постинсультной деменцией на 10—20% меньше по сравнению с пожилыми людьми контрольной группы [16]. Однозначного объяснения этим изменениям пока не найдено. Возможно, изменение нейронов гиппокампа происходит под воздействием длительно существующих факторов сердечно-сосудистого риска [17].
Лейкоареоз и лакунарные инсульты также являются прогностическими факторами снижения когнитивных функций и коррелируют с уровнем когнитивных нарушений [18]. Неблагоприятное влияние поражения белого вещества на когнитивные функции в первую очередь связано с повреждением фронтостриарных (или лобно-подкорковых) связей [19]. Лейкоареоз и лакунарные инфаркты приводят к нарушениям таких когнитивных функций, как внимание, скорость психомоторной реакции, регуляторные функции, что было показано в ходе широкомасштабного исследования LADIS [20]. Последующие результаты показали связь когнитивного снижения с лейкоареозом и атрофией головного мозга [21].
В последнее время активно обсуждается роль церебральных микрокровоизлияний в формировании и прогрессировании когнитивного дефицита. В популяции выживших после инсульта около 35% пациентов с ишемическим инсультом и 60% пациентов с геморрагическим инсультом имеют церебральные микрокровоизлияния [22]. Генез микрокровоизлияний ассоциирован с наличием патологии мелких сосудов, что приводит к большей распространенности регуляторной дисфункции. Длительное (5,7 года) наблюдение показало, что исходное наличие церебральных микрокровоизлияний было предиктором регуляторных нарушений при последующем наблюдении [23]. Негативное влияние церебральных микрокровоизлияний на прогноз динамики когнитивных нарушений также было подтверждено в других исследованиях [24, 25].
Еще одним механизмом, лежащим в основе развития постинсультного когнитивного снижения, может быть нейродегенеративное поражение. Доля пациентов, страдающих БА в сочетании с инсультом, составляет до 56% от всех больных с деменцией [26]. Есть данные, что патогенез БА вносит вклад в развитие примерно 1/3 случаев деменции после инсульта [27]. Согласно аутопсическому исследованию, примерно 50% деменций связаны как с сосудистыми когнитивными расстройствами, так и с БА [26].
Большой интерес представляют данные недавно опубликованного метаанализа, показавшего, что, с одной стороны, безусловно, инсульт связан с повышенным риском снижения когнитивных функций, но, с другой стороны, снижение когнитивных функций не является только его следствием. Постинсультная деменция развивается в результате воздействия комплекса факторов, включающих социально-демографический статус, сопутствующие заболевания, историю и клинические особенности инсульта [28].
Постинсультные когнитивные нарушения несут серьезную угрозу здоровью пациента, причем это заключается не только в снижении повседневной активности, возможности самообслуживания, возвращения к трудовой деятельности, выполнении реабилитационных мероприятий. Постинсультная деменция является значимым фактором риска развития повторного инсульта. Наличие постинсультной деменции после статистической поправки на возраст, наличие фибрилляции предсердий, заболевания периферических артерий и артериальной гипертонии связано с повышенным риском повторного инсульта (относительный риск — ОР 1,84; 95% ДИ 1,34—2,54), при этом у пациентов с первым инсультом этот риск еще выше (ОР 2,16; 95% ДИ 1,51—3,10) [29].
Особенности цереброваскулярной патологии в условиях пандемии COVID-19
Ведение пациентов с цереброваскулярной патологией в условиях пандемии COVID-19 требует от врача соответствующих знаний и навыков. С одной стороны, все более очевидным становится влияние COVID-19 на когнитивные функции даже у пациентов с легким течением инфекционного заболевания. Сама болезнь и необходимость дистанцирования, одиночество, нейропсихиатрические симптомы и использование психотропных препаратов — все это может привести к неврологическим осложнениям, включая деменцию в последующем. С другой стороны, больные с деменцией особенно уязвимы для COVID-19 из-за своего возраста, мультиморбидности и трудностей в поддержании физического дистанцирования.
Одним из клинических проявлений COVID-19 может быть острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), который оказывает серьезное влияние на состояние когнитивной сферы [30]. При выписке когнитивные нарушения выявляли у более чем 3/4 выживших после ОРДС, и более чем у 1/2 из них когнитивные нарушения сохранялись в течение 1 года [30]. В другом исследовании у 1/3 выживших после ОРДС имелись нарушения памяти наряду с дефицитом управляющих функций и внимания через 6 мес, а у 1/4 пациентов они сохранялись в течение 1 года [31].
Одна из групп самого высокого риска тяжелых проявлений COVID-19 — пациенты старше 65 лет — часто уже имеют когнитивные нарушения. Тяжелое течение инфекции способствует провоспалительным изменениям, развитию гиперкоагуляции и микроциркуляторных расстройств [32]. Несмотря на стандартную профилактику тромбозов, частота тромботических осложнений среди реанимационных больных с COVID-19 достигает 31% [33]. Воспаление, связанное с COVID-19, увеличивает вероятность развития «немых» инфарктов мозга, повышает проницаемость гематоэнцефалического барьера, усиливает тромбоз и коагулопатию, которые могут способствовать дальнейшему распространению повреждений головного мозга. Условия клинического ведения этих пациентов (изоляция от семьи, сокращение контактов с персоналом, длительная искусственная вентиляция легких и седация) также подвергают их высокому риску развития когнитивного дефицита [34]. Еще одной важной особенностью цереброваскулярной патологии при COVID-19 является то, что и ишемическим, и геморрагическим инсультам свойственна многоочаговость с вовлечением нескольких бассейнов (чаще отмечается поражение вертебробазилярной системы).
Вопросы терапии
Коррекция двигательных нарушений при инсульте может включать в себя следующие направления:
— тренировку нарушенной или компенсирующих двигательных функций;
— контроль положения туловища, постуральной устойчивости, ходьбы;
— коррекцию синдромов гиперактивности (спастичность, экстрапирамидные синдромы);
— коррекцию сопутствующих когнитивных, аффективных и мотивационных расстройств;
— психологическую поддержку.
Решающее значение имеет формулирование функциональной задачи. Барьерами на пути реабилитации могут быть когнитивные расстройства, двигательные нарушения «высшего уровня» и склонность к падениям, депрессия, хроническая усталость, болевые синдромы, нейрогенные нарушения мочеиспускания, сопутствующие заболевания, инфекционные осложнения, контрактуры и пролежни, избыточное применение седативных средств.
При спастичности предпочтительнее монотерапия антиспастическим средством, но при недостаточном эффекте возможна комбинация двух препаратов с разным механизмом действия. В любом случае необходимо постепенное титрование дозы до получения необходимого эффекта или максимально переносимой дозы. Антиспастические средства следует применять в комплексе с физическими методами лечения, в том числе с длительным растяжением (шинирование) и другими реабилитирующими воздействиями.
Мобилизация пациента и обучение навыкам самостоятельной гигиены должны быть начаты в первые 24 ч. При планировании лечения спастичности нужно оценить, станет ли результатом этого воздействия улучшение способности к самообслуживанию, повышение активности и уменьшение боли. Например, легкая или средней тяжести спастичность сгибателей голени способствует поддержанию вертикального положения пациента. Восстановление функции ходьбы — главная задача двигательной реабилитации, которая может быть решена у подавляющего большинства больных с гемипарезом. Основные задачи, решаемые при восстановлении ходьбы, — коррекция пропульсии, восстановление равновесия, бипедальной координации, регуляторных когнитивных функций, пространственной ориентации.
Хорошую доказательную базу при реабилитации двигательных функций имеют методы кинезитерапии с использованием различных тренажеров. В некоторых исследованиях представлены доказательства эффективности электрической и магнитной стимуляции головного мозга [2]. Методы физической реабилитации более эффективны в периоде спонтанного повышения пластичности мозга (особенно в первые 6 мес после острого повреждения головного мозга), а также на фоне медикаментозного усиления пластичности мозга.
Динамика восстановления двигательных функций плохо изучена, зависит от особенностей реактивных нейробиологических процессов, которые лежат в основе правила пропорционального восстановления, которое позволяет рассчитывать ожидаемые изменения функций на основе параметров Международной классификации функций (МКФ). Это правило предсказывает 70% максимального потенциала восстановления функций рук, речи, перцептуальных когнитивных функций в первые 3 мес. В верхней конечности после инсульта могут отмечаться три основных функциональных последствия: отсутствие (англ.: non-use), ограниченность (англ.: bad-use) и неловкость (англ.: lack of dexterity) движений. Отсутствие или ограниченность движений рук — критические барьеры для восстановления движений верхних конечностей при умеренном или тяжелом нарушении функции. Ограниченность или неловкость движений препятствует восстановлению функций при легком или умеренном нарушениях. Более чем у 80% пациентов с инсультом развивается гемипарез, причем у 85% из них сохраняется персистирующая дисфункция руки [35, 36].
Плохое восстановление функций руки — основная проблема, которая ограничивает повседневную и социальную активность и препятствует восстановлению профессиональной деятельности. Нарушение моторной функции верхней конечности пропорционально степени повреждения кортикоспинального пути. Пациенты с легким или умеренным нарушением функции верхних конечностей в первые 2 ч инсульта имеют хороший прогноз функционального восстановления и достигают неплохой координированности движений к концу 6 мес после инсульта. При умеренном или тяжелом нарушении функции верхней конечности, как правило, сохраняется персистирующая дисфункция руки после инсульта. Плохое восстановление функции верхней конечности может быть прямым следствием инсульта, а также недостаточной и неадекватной терапевтической активности. Поскольку степень восстановления зависит от активности, отсутствие адекватных терапевтических усилий может ограничить способность к восстановлению у лиц с выраженным парезом руки. Функцию верхней конечности можно улучшить с помощью высокодозной целенаправленной повторяющейся активности руки у лиц с легким или умеренным парезом верхней конечности. Однако этого трудно достичь у лиц со значительной слабостью, которым требуется дополнительная помощь для совершения движений рукой. Время для терапии ограничено и фокус преподавания смещается в сторону обучения компенсаторным приемам для поддержания функциональных способностей и перевешивает усилия по восстановлению движений руки [37, 38].
Сразу после инсульта нарушение функции верхней конечности вызывается разобщением пораженной зоны мозга, которая может приводить к парезу или утрате чувствительности. Со временем отсутствие использования руки может приобретать характер научения, так как конечность не включается в функциональную активность, даже если пациент пытается совершать ей движения (обученная диспраксия). Парез — преобладающий тип нарушения, вызывающий дисфункцию после инсульта, возникает вследствие прекращения импульсации из моторной коры к спинному мозгу, что приводит к замедленной инициации и окончанию мышечного сокращения, замедленному усилию, которое делает невозможным совершение достаточно быстрых движений или движений вообще. На пораженной стороне обычно отмечается аномальная электромиографическая картина, свидетельствующая о том, что мышцам необходимо генерировать большую силу у пациентов с инсультом. Большие межиндивидуальные различия существуют в паттерне мышечной активности в различных мышечных группах, при этом не обнаружен сколько-нибудь постоянный проксимально-дистальный градиент или большее вовлечение разгибателей или сгибателей. Нарушение проприоцептивной чувствительности может усиливать недееспособность больного и еще больше ограничивать его мобильность, замедляя процесс восстановления. Показывают, что проприоцептивные нарушения в пораженной конечности предсказывают нарушение способности продуцировать дополнительные мышечные усилия и иммобилизацию, которая инициирует каскад проблем, включающих изменения в периферических мягких тканях с повышением мышечной текучести и ригидности, уменьшением податливости тканей и последующим развитием спастичности, контрактуры, мышечного фиброза, болевого синдрома, остеопороза и переломов. Деафферентация и сенсорные нарушения могут способствовать развитию хронической боли [39].
Восстановлению нарушений когнитивных функций адресована когнитивная реабилитация, включающая как мероприятия, направленные на восстановление пораженных когнитивных функций и улучшение когнитивной сферы в целом, так и компенсационные (адаптивные) стратегии, позволяющие выполнять задачи с применением сохранных функций [40]. При этом огромное значение имеет комплексный подход, так как показана целесообразность совместного проведения двигательной и когнитивной реабилитации.
На лабораторной модели инсульта показано, что в его подострой фазе наступает так называемый сенситивный период, когда наблюдается наиболее быстрое восстановление моторных, сенсорных, речевых и других функций. Это своего рода критический период, когда процессы пластичности в несколько раз более активны, чем в более поздний период, и могут сопровождаться более эффективной реабилитацией. С патофизиологической точки зрения в этот период, продолжающийся в среднем около 3 мес, может наблюдаться реорганизация паттерна нейронных кругов, которая способна усиливать эффект реабилитации. Более того, в эксперименте показано, что некоторые молекулярные сигналы могут повторно открыть критический период пластичности мозга. По некоторым данным, подобным свойством могут обладать олигопептидные соединения, входящие в состав церебролизина.
Исследования, оценивающие способность клиницистов предсказывать исход инсульта, показывают, что точность предсказания варьирует от 33 до 88%. При этом неврологи чаще ошибаются в пользу неблагоприятного исхода, чем в обратную сторону, что может быть одной из причин терапевтического нигилизма в отношении реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Вопреки распространенному мнению, прогнозы опытных клиницистов были не более точны, чем менее опытных врачей [5].
Паттерн восстановления после инсульта имеет нелинейный характер и первоначально характеризуется быстрым восстановлением в первые несколько недель после инсульта, далее следует фаза плато длительностью 3—6 мес, после чего в зависимости от степени активности реабилитационных мероприятий может быть как некоторое улучшение, так и некоторое ухудшение состояния. Для оценки результатов восстановления моторных функций следует использовать валидные инструменты, например субшкалы для верхних и нижних конечностей Fugl-Meyer, Классификацию функционального передвижения, Шкалу функциональной независимости. Ишемические и геморрагические инсульты имеют неодинаковый прогноз в силу разных механизмов и факторов риска. Повторная оценка прогноза должна быть более частой: в первые несколько недель после инсульта — еженедельно, затем ежемесячно — по крайней мере, до 6 мес [6, 41].
Несмотря на успехи в лечении ишемического инсульта, связанные с применением тромболитической терапии и эффективной реабилитацией, его результаты у значительного числа больных нельзя назвать удовлетворительными. В связи с этим идея использовать средства, потенциально усиливающие пластичность мозга и расширяющие возможности реабилитации больных, представляется весьма привлекательной. Экспериментальные данные подтверждают способность целого ряда лекарственных средств, в том числе ныне применяемых в клинической практике по другим показаниям, влиять на процесс восстановления функций. Хотя в открытых или небольших плацебо-контролируемых исследованиях показано, что пирацетам, дофамино- и холиномиметические препараты, психостимуляторы, антидепрессанты, мемантин оказывают некоторое положительное действие, доказательства их эффективности остаются в целом недостаточно убедительными. Не случайно ни в европейских, ни в североамериканских руководствах по лечению инсульта их применение не рекомендуется.
Целесообразно применение препаратов, воздействующих на определенные нейромедиаторные системы, которые потенциально усиливают процессы пластичности головного мозга и тем самым способны повысить действенность физических методов нейрореабилитации (норадреналин-, холин-, серотонин-, глутаматергические). Показано, что нейромедиаторные средства улучшают не только отдельные функции, но и уровень функциональной независимости пациентов [42, 43]. Так, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина способны не только улучшать аффективный статус (что само по себе важно для реабилитации), но и непосредственно влиять на моторные функции. Несмотря на противоречивость результатов подобных исследований, перспективным представляется также применение в раннем восстановительном периоде препаратов леводопы, ингибиторов холинэстеразы и других холиномиметических средств. Один из возможных механизмов действия данных средств — активация прогениторных клеток в субвентрикулярной зоне и гиппокампе со стимуляцией нейрогенеза. Перспективные направления исследований — пересадка стволовых клеток, а также применение средств, стимулирующих продукцию нейротрофических факторов.
Из ныне применяемых средств нейротрофическое действие показано в отношении Церебролизина, эффект которого аналогичен действию эндогенных нейротрофических факторов. Церебролизин включает в состав пептиды, аналогичные естественным нейротрофическим факторам, и аминокислоты, служащие основой для протекания восстановительных процессов. В исследованиях in vitro показано, что Церебролизин повышает выживаемость и поддерживает структурную целостность нейронов [44]. Церебролизин убедительно продемонстрировал в доклинических и клинических исследованиях положительное влияние на процессы восстановления нейронов, нейропластичность и нейрогенез [45, 46]. В эксперименте отмечено также активирующее влияние Церебролизина на клетки-предшественники нейронов и процессы нейрогенеза, дифференцировку олигодендробластов в олигодендроциты, а также способность предотвращать дегенерацию холинергических нейронов [47].
Церебролизин способствует достоверному улучшению когнитивного статуса в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта [45, 48]. Применение Церебролизина начиная с первых 12 ч ишемического инсульта достоверно улучшало отдаленные исходы заболевания, уменьшая выраженность когнитивных нарушений [49]. И хотя результат терапии Церебролизином заметен уже на 21-й день лечения, эффект ярче выражен и сохраняется до 1 года при назначении повторных курсов через 4 мес [49]. Эффективность Церебролизина в лечении ишемического инсульта при добавлении к стандартной терапии (включая тромболитическую) была доказана в 9 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях и метаанализе этих исследований [49—51].
На основании данных контролируемых исследований Церебролизин включен в рекомендации по реабилитации больных с инсультом в Канаде [52, 53] и Германии [54]. Согласно этим рекомендациям, применение Церебролизина в дозе 30 мл/сут приводит к существенному улучшению результатов восстановления двигательных функций верхней конечности и общего состояния у пациентов с инсультом.
Нейропротективное действие Церебролизина у больных с цереброваскулярной патологией подтверждается болезнь-модифицирующим влиянием при сосудистой деменции [55]. Метаанализ данных 6 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, проведенный экспертами Кохрановской библиотеки, подтвердил эффективность Церебролизина при сосудистой деменции в отношении когнитивных функций [56]. Учитывая возможность наличия у больного не только сосудистой, но и нейродегенеративной патологии, очень важно, что Церебролизин продемонстрировал положительное влияние на состояние когнитивной сферы и у больных с болезнью Альцгеймера, при этом эффект сохранялся в течение полугода [57].
При назначении лекарственных средств по поводу основного или сопутствующего заболеваний пациентам, недавно перенесшим инсульт и находящимся в восстановительном периоде, следует по возможности избегать препаратов, оказывающих излишнее седативное действие (бензодиазепины, барбитураты, нейролептики), холинолитиков (например, трициклических антидепрессантов) и вазодилататоров, способных вызвать синдром обкрадывания в областях мозга, кровоснабжающихся из пораженных артерий.
Заключение
Инсульт является причиной широкого спектра неврологических нарушений, включая двигательные и когнитивные расстройства, которые требуют проведения целенаправленных реабилитационных мероприятий. Подходы и методики, используемые в реабилитационном процессе, весьма разнообразны. В качестве перспективного направления медикаментозной терапии рассматривается применение средств, стимулирующих продукцию нейротрофических факторов. Церебролизин способствует достоверному регрессу двигательных и когнитивных нарушений в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта. Ведение пациентов с цереброваскулярной патологией в условиях пандемии COVID-19 требует соответствующих знаний и навыков.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.