Проблема сахарного диабета (СД) у детей и подростков существенно актуализировалась в последние десятилетия из-за увеличения его распространенности и тяжести [1, 2]. Исследователи все чаще стали обращать внимание на психические расстройства при этом заболевании, в том числе у детей и подростков [3—5], а также на наличие личностных особенностей и эмоциональных расстройств на ранних возрастных этапах, которые могут влиять на возникновение и течение заболевания [6—7]. Хотя психосоматический характер СД не подвергается сомнению [8], влияние психического состояния, в частности эмоциональных нарушений и личностных особенностей, на его течение недостаточно учитывается.

Цель исследования — уточнение места и роли аффективных расстройств и личностных особенностей в клинической картине и патогенезе СД 1-го типа в детском и подростковом возрасте.

Была обследована группа больных, находившихся на лечении в Российской детской клинической больнице (гл. врач — проф. Н.Н. Ваганов) в 1990—2017 гг. в связи декомпенсацией СД 1-го типа.

Обследовали 103 больных в возрасте от 1 года 9 мес до 17 лет (средний возраст 9,7±0,7 года). Число мальчиков и девочек было практически равным (соотношение 1:1,06). Во всех случаях было получено информированное согласие родителей на обследование детей.

У всех больных отмечались нарушения углеводного обмена, часто с выраженными колебаниями показателей гликемии — от 1—4,3 до 12—30 ммоль/л. СД у всех больных был ведущим соматическим заболеванием, с которым сочетались расстройства других органов и систем.

Больных тщательно обследовали соматически, кроме того, в соответствии с целью работы использовался психопатологический метод, дополненный клинико-психологическим обследованием, шкалой депрессии Гамильтона и необходимыми параклиническими исследованиями.

Полученные количественные показатели обрабатывали статистически с помощью программы Microsoft Excel (Версия 10) и статистического пакета Statistica 6.0.

В группе больных СД отмечалась во всех случаях полисистемность расстройств. Речь идет о поражении от 2 до 6 систем (в среднем 3,4±0,2 соматического расстройства на 1 больного). Сопутствующие основному заболеванию соматические нарушения были представлены диапазоном от недифференцированных вегетососудистых расстройств до клинически очерченных состояний, в основном психосоматическими реакциями. Средний возраст их возникновения был 6,2±0,7 года, длительность психосоматических расстройств составляла в среднем 3,5±0,6 года.

У всех обследованных больных отмечался высокий уровень отягощенности факторами риска возникновения психических и соматических расстройств как биологическими (наследственными и церебрально-органическими), так и психосоциальными.

Наследственные (чаще конституциональные) факторы риска были представлены личностными особенностями у 73,8% матерей. Чаще всего речь шла о тревожно-мнительных чертах характера (38,8%), аффективно-возбудимых (11,7%), истерических (9,7%), эпилептоидных (8,7%), реже других личностных особенностях. У 50,5% отцов также отмечались аффективно-возбудимые (22,3%), тревожно-мнительные (7,8%), эпилептоидные (6,8%), истерические (5,8%) и другие черты характера. В 43,7% семей личностные особенности определялись у обоих родителей. В семьях больных встречались также психосоматические расстройства: у родственников 1—2-й степени родства в 44,7%, СД был у 20,4% родственников. Психические нарушения отмечались у 15,5% близких родственников (непсихотического уровня у 13,6%, психотического — у 1,9%). В целом на 1 больного ребенка приходилось 2,9 наследственных фактора риска.

Из церебрально-органических факторов риска наиболее часто определялись остаточные явления раннего органического поражения ЦНС — у 89,3% больных. В эту группу факторов риска входили также патология беременности (66%) и нарушения вскармливания (47,6%), преимущественно до 6 мес (35,9%), реже искусственное (11,7%). Менее значимыми для этих больных были следующие факторы: патология родов (у 31,8%), аффективные проявления на 1-м году жизни органического генеза (29,1%), травмы, операции, интоксикации (24,3%), патология новорожденного (21,4%), нарушения моторного (15,5%), психического (8,7%), психомоторного (8,7%) развития и вредные привычки (1,9%). Среднее количество церебрально-органических факторов риска на 1 больного было 3,4.

Психосоциальные факторы риска наиболее часто были представлены патологией воспитания у 77,7% больных, нарушением системы мать—дитя у 56,3%, негативной реакцией детей на посещение дошкольных учреждений (27,2%), на рождение сибсов (54,4%). Несколько реже отмечались эмоциональные перегрузки (46,6%), конфликтные и неустойчивые отношения с родителями (37,9%) и сверстниками (37%). Еще меньшее значение имели наличие неполной семьи (23,3%), первые роды у тревожно-мнительных матерей (21,4%), конфликты в семье с агрессивностью (20,4%), раннее (до 7 лет) направление в школу (16,5%), появление признаков психогенной аффективной патологии на 1-м году жизни ребенка (12,6%), смерть родителей и других значимых для него лиц (10,7%). Самыми редкими факторами были неподготовленность к обучению в школе и слабая успеваемость, требовавшие дополнительных занятий, обучение на дому, конфликты с педагогами, болезнь родителей и близких родственников, алкоголизация родителей. Среднее число психосоциальных факторов риска — 6.

Общее среднее число факторов риска на 1 больного составляло 12,3 с незначительным преобладанием биологических факторов (6,3) над психосоциальными (6).

Больные наряду с проявлениями СД характеризовались высокой частотой других соматических расстройств функционального характера, преимущественно гастроэнтерологических, алгических и мочевыделительных. У 46,2% больных телосложение было диспластическим, у 6,7% — астеническим, у остальных — нормальным. Задержка физического развития отмечалась у 5,8% больных, ускоренное — у 2,9%, пониженное питание — у 41,3%, повышенное — у 4,3%. Половое созревание задержанное у 1,9% больных. Все соматические нарушения верифицированы параклинически.

Неврологический статус: диспластичный череп у 35,6% больных, у 4,8% — череп гидроцефальный с явлениями внутричерепной гипертензии. У 87,4% больных выявлялись остаточные явления раннего органического поражения ЦНС в виде минимальной дисфункции мозга, а у 1,9% — более заметные неврологические нарушения (ДЦП и тетрапарез по 1%). Головные боли отмечались у 33,7% больных, миалгии — у 8,6%, гиперкинезы — у 1,9%, артралгии — у 1,9%, тики — у 1%. Снижение зрения — у 4,8%, слуха — у 1% больных. У всех больных были установлены вегетососудистые нарушения: у 95,1% слабые, у 3,9% выраженные и у 1% пароксизмальные. Параклиническое обследование подтверждало в большинстве наблюдений выявленные клинически нарушения.

По данным кардиоинтервалографии, у 85,7% больных были установлены нарушения гомеостаза с явлениями парасимпатикотонии — у 53,1% больных (с симпатикотонической вегетативной реактивностью у 14,3%, гиперсимпатикотонической — у 28,6%, асимпатикотонической — у 6,1% и нормальной вегетативной — у 4,1% больных), реже устанавливались нарушения гомеостаза с явлениями симпатикотонии у 32,7% больных (с симпатикотонической вегетативной реактивностью – у 10,2%, гиперсимпатикотонической – у 14,4%, асимпатикотонической – у 6,1% и нормальной реактивностью – у 2% больных). Нормальный гомеостаз у 14,3% больных, с нормальной вегетативной реактивностью – у 2% больных, с симпатикотонической – у 6,1%, гиперсимпатикотонической – у 4,1% и асимпатикотонической – у 2% больных.

Психический статус у всех больных включал различной степени выраженности аффективные (депрессивные) нарушения, крайне редко сменявшиеся кратковременными гипоманиакальными проявлениями. У подавляющего большинства (92,2%) больных речь шла о легкой депрессии или субдепрессии. Поэтому не было жалоб на пониженное настроение как со стороны больных, так и их родителей. Депрессивные расстройства выявлялись только при настойчивом и длительном расспросе врача. Они характеризовались как скука, грусть, чаще к вечеру и редко по утрам. Снижение настроения проявлялось нежеланием что-либо делать, чувством безразличия или раздражения в отношении к окружающим. Иногда настроение определялось больными как «никакое». В периоды ухудшения настроения дети замыкались в себе, переставали улыбаться, их взгляд безразлично скользил по окружающим, снижалась активность в играх, даже когда их вовлекали или старались чем-либо заинтересовать, чаще оставались на одном месте, редко меняли позы, были почти незаметны. Иногда поведение таких детей менялось, они становились непоседливыми, суетливыми, агрессивными с чувством вседозволенности или тревожными за свою жизнь или жизнь родителей (говорили «а как я буду жить без них»).

При учащении депрессивных расстройств и увеличении их продолжительности до нескольких дней на протяжении более 2 лет у некоторых детей и подростков формировались дистимические состояния, когда расстройства настроения возникали без видимой причины, проявляясь унылостью, капризностью, плаксивостью. Реже отмечались дисфорические состояния, которые иногда определялись изменениями соматического статуса больных.

Умеренно выраженная депрессия с заметным, стойко пониженным настроением, снижением интересов, пассивностью на протяжении нескольких дней, которая отмечалась как больными, так и их родителями, имела место у 7,8% наблюдавшихся детей и подростков. Некоторые больные в этом случае демонстрировали беспокойство и тревогу. Иногда у них можно было констатировать невыраженную тоску, которая характеризовалась как подавленность, «несвобода», «тяжесть в теле», «тоска по дому» и сопровождалась некоторой двигательной (медлительность) и идеаторной (задумчивость при ответах) заторможенностью. В синдромальном плане умеренно выраженные депрессии уже в начале были представлены дистимическими (преходящее угнетенное настроение без видимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением интересов) состояниями реже, но чаще, чем при слабой депрессии дисфорическими (угрюмое, ворчливо-раздражительное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, фиксацией на отрицательном, снижением психической активности и продуктивности) состояниями.

Средний показатель выраженности депрессии по шкале Гамильтона был 14,6±1,9 балла. С учетом преобладающего аффекта были выделены следующие типы депрессии: относительно простые — тревожная депрессия — у 46,6% больных, астеническая — у 3,9% и относительно сложные — астено-тревожная — у 43,7% больных и тревожно-тоскливая — у 5,8%.

Тревожный вариант депрессии характеризовался пониженным настроением с беспокойством, тревогой, чувством внутреннего напряжения, чаще по вечерам, иногда быстрой сменой интересов и невозможностью целенаправленной деятельности. Этих детей отличали непоседливость, излишняя двигательная, хаотичная активность, непереносимость громких звуков. Плач, гримасы недовольства, грусти, испуга нередко сменялись в течение короткого времени. Речь обычная или немного ускоренная. Иногда спонтанно высказывалась тревога за жизнь, при расспросах выявлялись страх смерти, опасения за жизнь родственников. Вечером тревога и двигательное беспокойство усиливались и затрудняли засыпание. Сон поверхностный, тревожный с трудным пробуждением.

Астенический вариант депрессии проявлялся вялостью, малой активностью. Выражение лица у этих детей и подростков обычно было унылым, грустным, нередко недовольным. Голос негромкий, речь невыразительная, иногда замедленная, жалобы, как правило, на скуку, усталость, нежелание что-либо делать, особенно во второй половине дня. Часто отмечались не только повышенная утомляемость, снижение двигательной активности, головные боли, но и непереносимость психического напряжения, шума, затруднения в усвоении школьного материала. Общение со сверстниками детей было ограниченным из-за легкой раздражительности, конфликтности. Засыпали больные чаще рано, сон был глубоким, пробуждение — поздним с сонливостью в течение некоторого времени.

Варианты депрессии, отличающиеся некоторым полиморфизмом за счет различных аффективных проявлений, представлены астенотревожной и тревожно-тоскливой депрессиями. Если первая вместе с невыраженным аффектом тоски включала только астенические и тревожные проявления, то вторая, с более заметным аффектом тоски, чем тревоги, одновременно с ними нередко содержала в клинической картине рудиментарные сенестопатические, ипохондрические и истерические расстройства.

Есть основания полагать, что генез депрессии у 89,3% наших больных был связан с психотравмирующими, чаще хроническими воздействиями, реже с соматическими заболеваниями и церебрально-органическими изменениями — у 9,7% и крайне редко — у 1% — он определялся эндогенными механизмами.

Таким образом, практически у всех больных были диагностированы психические расстройства непсихотического уровня (за исключением 1 случая). Как следует из сказанного выше, они были представлены собственно аффективной (депрессивной) патологией (84,5%), тогда как расстройства настроения у 15,5% обследованных отмечались в структуре других психических заболеваний.

С учетом МКБ-10 наиболее часто диагностировались смешанное тревожное и депрессивное расстройство — невротическая депрессия (F41.2) — у 52,4% больных, значительно реже — смешанная тревожная и депрессивная реакция (F43.22) — у 8,7%, дистимия (F34.1) — у 7,8%, эмоциональное расстройство в детском возрасте (F93.8) — у 5,8%, кратковременная депрессивная реакция (F43.2) — у 4,9%, органическое астеническое (эмоционально-лабильное) расстройство (F06.6) — у 4,9%, органическое депрессивное расстройство (F06.36) — у 1,9%, пролонгированная депрессивная реакция (F43.21) — у 1,9%, нервная анорексия (F50.0) — у 1,9% и крайне редко устанавливались органическое тревожное расстройство (F06.4), преимущественно компульсивные действия (F42.1), задержка психического развития (F84.8), эмоциональное расстройство в детском возрасте (F93.8) с задержкой психического развития (F84.8), параноидная шизофрения (F20.0), острая реакция на стресс (F43.0), диссоциативное расстройство моторики (F44.4), неврастения (F48.0), синдром деперсонализации — дереализации (F48.1), умственная отсталость легкая (F70.0) — по 1%.

Наряду с аффективными расстройствами все больные имели различные личностные особенности, чаще в виде акцентуированных черт характера. Наиболее часто отмечались лабильно-истерические (32%), эмоционально-лабильные (28,2%) и истерические (21,4%) черты характера, реже — тревожно-замкнутые (10,7%), редко другие — психастенические, сенситивные, астено-невротические, шизоидные, лабильно-аффективные и лабильно-сенситивные акцентуации черт характера.

У большинства больных СД личностные особенности выступали в виде лабильно-истерических черт характера и проявлялись эмоциональной лабильностью, излишней чувствительностью в отношении внешних воздействий, легкой ранимостью, выраженной тревогой и переживаниями по любому поводу. Эти больные отличались эгоцентричностью, выражавшейся демонстративностью, стремлением обратить на себя внимание, вызвать признание и, как правило, выраженной негативной реакцией на неуспешность, а также вытеснением неприятных переживаний, большей детскостью и остротой восприятия, негативной оценкой той или иной ситуации. Более чем у 1/5 части больных отмечались истерические черты, характеризовавшиеся эгоцентризмом с яркой демонстративностью, стремлением произвести впечатление, пусть и не всегда хорошее, жаждой получения различных благ, порой ценой выраженных аффективных реакций с изменявшейся моторикой и даже сужением сознания. У них нередко отмечалась условная желаемость болезненного состояния, дающего определенные преимущества, игнорирование неприятностей, вплоть до быстрого вытеснения из памяти неприятных событий, более инфантильная внешность с нередкими детскими интонациями в речи и недифференцированными поведенческими реакциями. Достаточно часто встречались тревожно-замкнутые черты, при которых дети и подростки эмоционально реагировали на любые события, касающиеся их, фиксировались на отрицательных явлениях действительности, часто возвращались к негативным переживаниям, высказывая их при случае, а нередко долго удерживали в памяти, определяя манеру поведения в отношении «обидчиков», которая могла проявляться как игнорированием, так и агрессией. Личностные особенности, включавшие отдельные истерические черты, отмечались более чем у ½ обследованных детей и подростков с СД.

Как уже отмечалось выше, патогенез СД 1-го типа определяется сочетанием биологических и психосоциальных факторов, которые могут лежать в основе развития слабо выраженных аффективных нарушений. В этом случае депрессивные расстройства можно рассматривать как проявления нарушения вегетативного гомеостаза. При тревожных депрессиях отмечаются резкие колебания показателей гликемии.

При лечении СД врачам необходимо учитывать наличие и особенности депрессивных расстройств в общей картине заболевания, что позволит адекватно использовать антидепрессивные средства. Но это требует расширения соответствующих исследований и накопления клинических наблюдений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Антропов Ю.Ф. — e-mail: antropovyf@list.ru

Корабельникова Е.А. — e-mail: e_korabel@mail.ru

Макарова И.А. — e-mail: irina-makarova-1973@mail.ru

Как цитировать:

Антропов Ю.Ф., Корабельникова Е.А., Макарова И.А. Депрессивные расстройства и сахарный диабет у детей и подростков. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7):78-82. https://doi.org/10.17116/jnevro201911907178

Автор, ответственный за переписку: Антропов Юрий Федорович — e-mail: antropovyf@list.ru