Введение

Важной проблемой здравоохранения в России и во всем мире остается рак шейки матки (РШМ) [1, 2]. Несмотря на улучшение доступа к иммунизации против вируса папилломы человека (ВПЧ) и проведение программ скрининга разных групп населения, по-прежнему высока доля диагнозов РШМ на поздних стадиях и смертности, что накладывает существенное бремя на систему здравоохранения [2—5].

У пациенток после лечения РШМ отмечается высокий уровень тревоги и депрессии: распространенность тревоги составляет 34,3—39,5%, депрессии — 34,6—39,7% [6—8].

При этом данные о распространенности по сравнению с репрезентативной выборкой условно здоровых женщин разноречивы: в то время как часть исследователей указывают на сопоставимую распространенность тревоги и депрессии у пациенток после хирургического лечения РШМ в сравнении со здоровыми субъектами [7], другие отмечают значимо более высокие значения этого показателя [8].

С большим уровнем тревоги и депрессии ассоциированы низкий доход, изменения образа тела, сексуальная дисфункция и симптомы онкологического заболевания [6, 7]. Продвинутая стадия заболевания также связана с более высоким уровнем тревоги и депрессии [8, 9]. Примечательно, что клинические факторы, такие как тип лечения, значимо не связаны с этими проявлениями [7]. Тревожные и депрессивные расстройства у пациенток с РШМ являются предикторами снижения выживаемости [8]. Вышесказанное подчеркивает важность ранней диагностики и лечения психических расстройств у женщин в послеоперационном периоде, поскольку тревога и депрессия могут в значительной степени модифицировать качество жизни и потенциально негативно влиять на приверженность лечению и выживаемость [9].

При этом исследования по оценке влияния реабилитационных программ на уровень тревоги и депрессии у пациенток после хирургического лечения РШМ остаются ограниченными. В частности, в доступных для анализа источниках отсутствуют данные о продольных сравнительных контролируемых исследованиях.

Цель исследования — оценить уровень тревоги и депрессии у женщин на фоне разных программ реабилитации в восстановительном периоде после хирургического лечения РШМ на ранних стадиях.

Материал и методы

В проспективное рандомизированное исследование было включено 103 пациентки с РШМ. Все участницы проходили наблюдение в течение 1 года. Через 2 года в исследовании остались 55 пациенток, завершили исследование через 3 года 29 пациенток.

Критериями включения являлись: РШМ IA/IB-стадии при условии наличия подтвержденного диагноза; предоставление письменного информированного согласия. Критериями невключения служили: онкологические заболевания, кроме РШМ; наследственная предрасположенность к раку репродуктивных органов; когнитивные нарушения, психические расстройства; противопоказания к диагностическим методам и процедурам, включая аллергические реакции на контраст; противоопухолевая терапия; беременность и кормление грудью. Критериями исключения были: осложнения после хирургического вмешательства; отказ от участия или невозможность заполнения анкеты; развитие инфекционного и/или воспалительного процесса; рецидив или вновь диагностированное злокачественное новообразование репродуктивной системы.

Пациентки с РШМ методом конвертов были рандомизированы в 2 группы: в группу получавших комплексную «активную» реабилитацию (РШМ-1, 51 женщина) и в группу с «пассивной» реабилитацией (РШМ-2, 52 пациентки).

Оценку состояния пациенток выполняли в период между установкой диагноза до хирургического вмешательства и затем на 1-й неделе, 1, 3, 6, 12, 24 и 36-м месяце после него.

Пациентки из группы РШМ-1 проходили разработанную на индивидуальной основе программу комплексной «активной» реабилитации. Программа реабилитации включала следующие компоненты: психотерапевтическую поддержку и предоставление пациентке необходимой информации; модификацию образа жизни; коррекцию микробиоценоза влагалища с целью восстановления нормальной микрофлоры; лечебную физическую культуру с использованием методов биологической обратной связи и традиционных упражнений Кегеля, дотацию витаминов и микронутриентов. Через 1 мес после хирургического вмешательства назначали мероприятия по коррекции сексуальных нарушений (консультации сексолога, включая парные консультации с партнером, вагинальный массаж, лубриканты и местная гормонотерапия эстриолом). С 3-го месяца назначали фитотерапию (включая фитоэстрогены), физиотерапию (магнитотерапия; электросон; гипербарическая оксигенация). С 6-го месяца — климато- и ландшафтотерапию.

«Пассивная» реабилитация пациенток из группы РШМ-2 включала информирование о текущем состоянии и последствиях хирургического лечения, а также предписания, основанные на утвержденных клинических рекомендациях, находящихся в рубрикаторе Минздрава России [10].

Для выявления и оценки тяжести симптомов тревоги и депрессии использовали валидизированный инструмент — госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [11].

Для статистического анализа использовали программу Microsoft Excel (Microsoft, США) и пакет Stata 14 (StataCorp LLC, США). Данные были проверены на нормальность (тест Шапиро—Уилка). При нормальном распределении применяли параметрические методы. В противном случае использовали непараметрические тесты (Краскела—Уоллиса, Вилкоксона, Манна—Уитни). Для анализа категориальных показателей применяли χ²-критерий и точный тест Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Уровень тревоги. До оперативного вмешательства средние значения по шкале тревоги HADS составили 10,7±3,0 балла в группе РШМ-1 и 10,9±2,0 балла в группе РШМ-2, что являлось сопоставимым. Через 1 нед после хирургического вмешательства уровень тревожности у пациенток из обеих групп снизился в среднем до 9,8±3,1 балла в группе РШМ-1 и 10,0±2,0 балла в группе РШМ-2 и продолжал снижаться вплоть до конца исследования. В группе РШМ-1 он уменьшился в среднем до 7,1±3,3 балла на 3-м месяце, и далее оставался в пределах 5,6±3,4—5,4±3,5 балла. У пациенток группы РШМ-2 тревожность до 36-го месяца оставалась в пределах 8,0±2,1—9,6±2,3 балла (рис. 1).

Рис. 1. Уровень тревоги у пациенток с РШМ по шкале HADS.

* — p>0,05 (РШМ-1 против РШМ-2).

Уровень депрессии. Как в группе РШМ-1, так и в группе РШМ-2 у пациенток исходно уровень депрессии по шкале HADS до операции составил в среднем 9,7±2,3 и 9,9±2,8 балла соответственно. При этом балльная оценка уровня депрессии по HADS значимо не различалась между группами РШМ-1 и РШМ-2 на 1-й неделе после хирургического вмешательства.

Уровень депрессии у пациенток группы РШМ-1 к 3-му месяцу достиг в среднем 5,2±2,4 балла по шкале HADS и оставался в пределах 5,3±2,5—5,7±2,7 балла до 36-го месяца. В группе получавших «пассивную» реабилитацию депрессия оставалась на уровне 7,8±3,1—10,2±3,0 балла на протяжении всего периода исследования (рис. 2). При этом в группе РШМ-2 показатели уровня депрессии по HADS на 1, 12, 24 и 36-м месяцах наблюдения существенно не снижались относительно исходного уровня до хирургического вмешательства.

Рис. 2. Уровень депрессии у пациенток с РШМ по шкале HADS.

* — p>0,05 (РШМ-1 против РШМ-2).

Нежелательные явления. В течение исследования не было зафиксировано нежелательных явлений, связанных с назначенными восстановительными мероприятиями. Таким образом, комплексная «активная» и «пассивная» реабилитация продемонстрировали хороший профиль безопасности.

Обсуждение

Различия в уровне тревоги по шкале HADS между группами РШМ-1 и РШМ-2 становились статистически значимыми начиная с 3-го месяца наблюдения, а через 6 мес после хирургического вмешательства в группе РШМ-1 уровень тревоги достигал 6,4±3,5 балла. Уровень депрессии в группе РШМ-1 достигал 5,2±2,4 балла на 3-м месяце, в то время как в группе РШМ-2 оставался в пределах 8,5±3,4—10,1±3,3 балла с 6-го месяца и до конца наблюдения. Интересно, что в группе РШМ-1 уровень тревоги и депрессии, снизившись с первоначально высоких значений, начинал стагнировать или даже демонстрировать тенденцию к увеличению (тревога — с 12 мес, депрессия — с 3 мес наблюдения). Более того, похожий тренд отмечался и в группе пациенток, получающих «пассивную» реабилитацию.

Результаты двухлетнего исследования [12] свидетельствовали об улучшении эмоционального состояния пациенток после оперативного вмешательства по поводу РШМ с последующей тенденцией к росту уровня тревоги к концу наблюдения. Сопоставимый профиль уровня тревоги имелся и в настоящем исследовании, однако по профилю изменения уровня депрессии сходства не отмечается.

Похожие результаты относительно снижения тревоги, депрессии и улучшения общего качества жизни были получены и в других наших исследованиях с участием онкогинекологических пациенток в восстановительном периоде после хирургического вмешательства [13, 14]. Реабилитационные программы продемонстрировали значительные преимущества в решении психологических проблем, с которыми сталкиваются женщины, включая тревогу и депрессию. Эти программы направлены на оказание комплексной поддержки, включая физические, эмоциональные и социальные компоненты, с целью помочь пациенткам справиться с последствиями лечения и улучшить их общее качество жизни. В частности, психотерапия помогает справляться со страхом, беспокойством и негативными мыслями, что приводит к снижению тревожности и депрессивной симптоматики [15].

Заключение

Анализ динамики выраженности тревоги и депрессии в течение трех лет после хирургического лечения пациенток с РШМ на ранних стадиях и эффективности двух разных реабилитационных программ продемонстрировал, что предложенная персонифицированная программа комплексной реабилитации способствовала более быстрому и выраженному снижению этих показателей по сравнению с реабилитацией, регламентированной действующими клиническими рекомендациями.

Результаты настоящего исследования подтверждают эффективность многокомпонентной реабилитационной программы в улучшении психологического благополучия женщин после оперативного лечения РШМ. Рекомендуется включение подобных программ в стандартные протоколы реабилитации.

Участие авторов: все авторы внесли значительный вклад в концепцию, дизайн исследования и подготовку статьи, прочитали и одобрили окончательный вариант до публикации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.