Синдром вегетативной дисфункции (СВД) — патологическое состояние, которое проявляется расстройством вегетативной регуляции сосудов, внутренних органов, обменных процессов в результате первично или вторично возникших морфофункциональных изменений в вегетативной нервной системе (ВНС) [1, 2]. Термин был предложен еще Б.Д. Карвасарским в 1980 г. [3], однако отмечается неуклонный рост интереса исследователей к изучению вегетативных нарушений у детей. Если в XX столетии распространенность СВД не превышала 30%, то в настоящее время в детском возрасте она варьирует от 43 до 57%, встречаясь у девочек в 2,5 раза чаще, чем у мальчиков, в подростковом возрасте — до 95%, у лиц молодого возраста — до 70% [4—6].

Патогенез СВД

Основными функциями ВНС являются поддержание гомеостаза и адаптация к внешним условиям, мобилизация различных систем организма в ответ на действие внешних факторов (адаптационно-компенсаторные реакции) [1, 4, 7]. Первоначально СВД рассматривался как следствие патологии непосредственно ВНС либо как проявление соматических заболеваний, невротических расстройств. В настоящее время подчеркивается генерализованный характер нарушений вегетативной регуляции, что свидетельствует о вовлеченности в патологический процесс как надсегментарного, так и сегментарного аппарата ВНС вследствие повреждения на органном, тканевом, клеточном и мембранном уровнях. Характерно рассогласование их функционирования под действием эндогенных и экзогенных этиологических факторов, что приводит к изменению вегетативного тонуса, реактивности ВНС и нарушению оптимального обеспечения жизнедеятельности, с формированием психовегетативного, вегетативно-сосудистого, трофического синдромов, синдрома прогрессирующей вегетативной недостаточности [1, 4].

Предполагается существование множества причин, которые могут лежать в основе развития СВД, в большинстве случаев у одного ребенка присутствуют сразу несколько факторов. Основными причинами расстройства вегетативной регуляции являются наследственная и конституциональная предрасположенность, перинатальные поражения нервной системы (ППНС), органические заболевания ЦНС (последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ), инсульта, воспалительных заболеваний нервной системы), соматическая патология, гормональная перестройка в пре- и пубертатном периодах, психоэмоциональное перенапряжение и хронический стресс, избыточные физические нагрузки, неблагоприятные условия окружающей среды [1, 4, 8—11].

СВД часто формируется у детей в результате ППНС [12—14]. Данная проблема в настоящее время чрезвычайно актуальна, по данным Росстата, ППНС отмечаются более чем у 40% новорожденных, только у ¹/₂ из них они компенсируются на 1-м году жизни [15]. Синдром вегетовисцеральных нарушений является одним из ведущих проявлений ППНС у новорожденного ребенка и одним из наиболее частых исходов в дальнейшем, независимо от вида и степени тяжести поражения. Дети, перенесшие ППНС, предрасположены к формированию СВД в более старшем возрасте под влиянием стрессовых и инфекционных факторов. Частота развития стойких вегетативных нарушений в результате перенесенного инфекционного заболевания (грипп, аденовирусная инфекция, COVID-19) в 2,5—3 раза выше у детей с ППНС в анамнезе [16—18].

Клиническая картина СВД

СВД в Международной классификации болезней 10-го пересмотра рассматривается как отдельная нозологическая единица в двух разделах — неврологическом и психиатрическом. Неврологический шифр — рубрика G90 «Расстройства ВНС». В детской неврологической практике используются коды G90.8 «Другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы» (к этой рубрике относят, как правило, конституциональную вегетативную дисфункцию) [19] и G90.9 «Расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неуточненное» (используется неврологами для обозначения СВД наиболее часто). В разделе психических заболеваний СВД представлен в рубрике F4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» в разделе F45.3 «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы». Термин «соматоформный» используется в настоящее время вместо ранее применяемого «психосоматический». При постановке данного диагноза рекомендовано учитывать наличие патологических симптомов, напоминающих соматическое заболевание, в отсутствие признаков морфологических нарушений по результатам обследований со стороны органов и систем (при этом могут отмечаться неспецифические функциональные расстройства), а также преобладание в клинической картине тревожных или депрессивных проявлений над вегетативными [1, 2, 5].

Отмечено отсутствие четкой определенности дифференциально-диагностических критериев рубрик G90.8, G90.9 и F45.3, что приводит к отсутствию ясного лечебного алгоритма и может оказывать негативное влияние на качество оказания медицинской помощи. Результаты крупного исследования показали, что у 75,8% пациентов с СВД определялся синдром психологического дистресса, который в подавляющем большинстве случаев сопровождался соматизацией [20], что свидетельствует о важной этиологической роли психоэмоциональных факторов в развитии СВД. По мнению авторов, установление диагноза с кодом G90.8 или G90.9 может в значительной степени соотноситься с диагнозом «Соматоформная дисфункция ВНС» (F45) [20]. Таким образом, СВД определяется как симптомокомплекс, развивающийся вследствие нарушений вегетативной регуляции органов и систем организма, сочетающийся с психоэмоциональными расстройствами.

Предложены и другие классификации СВД в соответствии с различными критериями [1, 2, 21]. В зависимости от этиологии и патогенеза выделяют первичные и вторичные вегетативные нарушения. Первичные нарушения являются результатом непосредственного повреждения самих вегетативных структур и возникают вследствие наследственных, приобретенных дегенеративных или аутоиммунных заболеваний. Вторичные нарушения сопровождают другие соматические, неврологические или психические заболевания, как правило, на поздней стадии. В зависимости от течения вегетативные нарушения подразделяют на перманентные и пароксизмальные. По клинической картине выделяют ваготонический, симпатикотонический, смешанный типы СВД, по степени тяжести — легкие, среднетяжелые, тяжелые нарушения.

Наиболее подробная классификация вегетативных расстройств разработана А.М. Вейном и соавт. [1], в ней выделены надсегментарные (церебральные), сегментарные и смешанные вегетативные нарушения, при этом внутри каждой группы расстройства подразделяются на первичные и вторичные. Позднее классификация вегетативных расстройств была предложена В.Н. Штоком, О.С. Левиным [19]. Классификация вегетативных нарушений детского возраста была разработана В.Г. Майданником [21]. Согласно данной классификации, выделяются группы клинико-патогенетических форм вегетативной дисфункции (нейроциркуляторная дисфункция, вегетососудистая, висцеральная дисфункция, пароксизмальная вегетативная недостаточность; уровень поражения (надсегментарный, сегментарный); характеристика вегетативного гомеостаза: исходный вегетативный тонус (эйтония, ваготония, симпатикотония), вегетативная реактивность (нормальная, гиперсимпатикотоническая, асимпатикотоническая), вегетативное обеспечение деятельности (нормальное, недостаточное, избыточное).

Клинические проявления СВД в детском возрасте полиморфны и представлены функциональными нарушениями со стороны различных органов и систем в сочетании с психоэмоциональными расстройствами [2, 4, 5, 7]. Возникновению СВД часто предшествует начальная (доклиническая) стадия — так называемая вегетативная лабильность, которая может развиваться вследствие избыточного функционирования одного из отделов ВНС. Это состояние часто встречается у детей раннего и дошкольного возраста и проявляется преходящими вегетативными расстройствами, возникающими преимущественно при эмоциональных и физических перегрузках. Вегетативная лабильность характеризуется наличием церебрастенического синдрома, мраморности кожных покровов и гипергидроза дистальных отделов конечностей, колебаний артериального давления. Вегетативная лабильность выявляется у 9,2% детей школьного возраста. СВД легкой и средней степени тяжести диагностируется у 21% школьников младших классов, распространенность увеличивается к концу обучения в 3,6 раза, что может быть связано с чрезмерным усилением интенсивности и нерациональной организацией образовательного процесса [22, 23].

При клинической оценке вегетативных нарушений у детей является важным определить, к какому типу они относятся — ваготоническому (парасимпатикотоническому), симпатикотоническому или смешанному. Чем меньше возраст ребенка, тем более выражены ваготонические проявления [2, 4]. Результаты обследования школьников начальных классов с СВД показали, что у большинства (76,4%) выявлен СВД по смешанному типу, ваготонический — у 22,3% обследованных, симпатикотонический — у 1,3% [22]. Отмечается усиление симпатико-адреналовых влияний по мере взросления ребенка, что особенно характерно для пубертатного периода вследствие возрастной активации нейроэндокринной системы [4, 5, 10, 24].

У детей и подростков с ваготонией часто наблюдаются вес, превышающий возрастную норму, склонность к отечности. Кожные покровы преимущественно красной окраски, щеки часто румяные, могут выявляться акроцианоз, повышенная потливость, проявления нейродермита. Для пубертатного периода характерны угревая сыпь, избыточная сальность волос. Часто в эту группу попадают дети, страдающие аллергией, хроническим тонзиллитом и аденоидитом, лимфоаденопатией. После перенесенных острых респираторных инфекций может долго сохраняться субфебрильная температура. Выявляются урежение частоты сердечных сокращений, приглушенность тонов сердца, расширение его границ, склонность к артериальной гипотонии, дермографизм красный стойкий. Периодически подростки жалуются на ощущение нехватки воздуха, обморочные состояния, несистемное головокружение, а также на тошноту и дискомфортные ощущения в области живота. В эмоциональном плане это спокойные, уравновешенные, несколько флегматичные дети, у которых часто снижено настроение. Жалобы на нарушения сна пациенты предъявляют редко [4, 7].

Дети с симпатикотонией чаще бледны, худощавы, телосложение преимущественно астеническое, несмотря на повышенный аппетит. Характерна склонность к потреблению большого количества жидкости, ребенок мочится редко, но обильно. Кожные покровы сухие, теплые, дермографизм белый. Для пубертатного возраста характерны жалобы на острые, но непродолжительные боли в области сердца (как правило, в области проекции верхушки), склонность к повышению артериального давления, частый пульс, уменьшение площади относительной сердечной тупости. Рентгенологически часто описывают так называемое капельное сердце. Характерны повышенная тревожность, гипервозбудимость и эмоциональная лабильность, часто — нарушения сна [4, 7].

Клинические проявления СВД у детей и подростков разнообразны. Синдромы, связанные с проявлениями со стороны сердечно-сосудистой системы включают артериальную гипер- и/или гипотензию (так называемая вегетососудистая дистония по гипертоническому, гипотоническому или смешанному типам), функциональную кардиопатию, ангиотрофоневроз. Синдромы, связанные с дыхательной системой, могут проявляться гипервентиляционным синдромом, функциональной легочной гипертензией. Синдромы, связанные с пищеварительной и мочевыделительной системами, могут быть представлены дискинезией верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нейрогенным мочевым пузырем. СВД в детском возрасте может проявляться пароксизмальными состояниями, такими как цефалгический синдром (мигрень, головные боли напряжения (ГБН)), вегетативные кризы, панические атаки, нейрогенные обмороки. Возможны гипергидроз, вестибулопатический синдром, относительно редко — нейрогенная (центральная) гипертермия, нейроэндокринный синдром [4].

У детей с СВД могут отмечаться функциональные расстройства со стороны различных органов и систем. У ¹/₂ школьников младших классов обнаруживаются те или иные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. У 80% учеников старших классов наблюдаются изменения электрокардиограммы, нарушения ритма сердца, процессов реполяризации [10]. У 90% детей при выполнении Эхо-КГ выявляются малые аномалии сердца (открытое овальное окно, пролапс митрального клапана 1-й степени, дополнительные трабекулы). Проведение дополнительного инструментального обследования детей и подростков с СВД со значительной вариабельностью артериального давления и кардиалгиями представляется необходимым [10]. На втором месте по частоте встречаемости у детей-школьников с СВД стоит гастроэнтерологическая патология — она наблюдается более чем у ¹/₃ учащихся, с максимумом жалоб в средних классах [10].

Отмечена широкая распространенность у детей психовегетативного синдрома, что обусловлено легкостью возникновения отрицательных эмоциональных реакций в детском возрасте. Данный синдром рассматривается как психофизиологическая реакция с преобладанием вегетативных проявлений на избыточное эмоциональное напряжение, имеется тесная связь вегетативной и психической регуляции, при этом на первый план выступают именно психические нарушения [25]. В развитии психовегетативного синдрома предполагается роль таких факторов, как психотравмирующие события, генетическая предрасположенность (в соответствии с биологической моделью тревожных нарушений), а также условно-рефлекторный механизм, способствующий закреплению негативных эмоциональных и неадекватных поведенческих паттернов, развивающихся как ответ на определенный стимул (согласно поведенческой модели тревожных расстройств) [5, 24].

Показана связь психоэмоциональных нарушений и расстройств вегетативной регуляции [5, 9, 22, 24]. Так, частота тревожных расстройств у детей с СВД составляет >40%, что в 1,5 раза превышает таковую у здоровых школьников [10]. У детей с СВД также была выявлена сопутствующая психоневрологическая патология: тики (6%), синдром дефицита внимания и гиперактивности (4%), энурез (3%), заикание (2%) [10].

Частым проявлением СВД в детском возрасте является цефалгический синдром, который наиболее часто проявляется хронической ГБН, реже — мигренью [4]. ГБН составляет ²/₃ случаев цефалгии в детском возрасте. Провоцирующими факторами являются стресс, переутомление (в том числе из-за чрезмерно насыщенной школьной программы, перенапряжения зрения, неудобно обустроенного рабочего места, вызывающего напряжение перикраниальных мышц), затяжные семейные конфликты. Механизмы психологической защиты у ребенка и подростка еще не сформированы, что может приводить к возникновению цефалгии даже после незначительного стресса [4].

При дифференциальной диагностике ГБН и приступов мигрени у детей необходимо учитывать следующие клинические особенности: при ГБН характер боли тупой, давящий, а при мигрени — острый и пульсирующий; локализация боли при ГБН двусторонняя, диффузная, по типу «каски», при мигрени — преимущественно односторонняя, отдающая в глазницу или висок, часто сопровождается инъецированностью склеры и слезотечением; интенсивность ГБН умеренная или слабая, она не усиливается при внешних сенсорных влияниях и физической нагрузке, не нарушает значимо обычную деятельность, в то время как при мигрени боль усиливается при влиянии внешних факторов — яркого света, громкого звука, резких запахов, сопровождается тошнотой или рвотой; ГБН появляется обычно во второй половине дня, непродолжительная, а мигрень — в любое время суток, может продолжаться до 72 ч, сопровождаясь сонливостью и вялостью после приступа; вегетативные проявления при мигрени более выражены, чем при ГБН, и могут проявляться в виде гипергидроза, затруднений дыхания, тахикардии, озноба [4, 26].

Одной из наиболее тяжелых клинических разновидностей мигрени в детском возрасте является синдром циклической рвоты (СЦР), который также может быть обусловлен несовершенством вегетативной регуляции. Данный синдром характеризуется тяжелыми повторяющимися эпизодами тошноты и рвоты, выраженной слабости с последующим полным исчезновением патологической симптоматики. Приступы возникают после сильных эмоциональных переживаний, физических перегрузок, часто сопровождаясь пугающими вегетативными симптомами в виде нарушений ритма сердца, резких колебаний артериального давления, гиперсаливации, головокружений, профузной потливости и иногда диареи, что, как и абдоминальные формы мигрени у детей, часто требует проведения дифференциальной диагностики с патологией ЖКТ [4, 26].

Пароксизмальным проявлением СВД являются панические атаки (ПА). Особенность ПА в детском возрасте — меньшая выраженность проявлений страха, при этом ведущей становится вегетативная составляющая в виде профузной потливости, тахикардии, озноба, ощущения удушья, головокружения, кардиалгии, тошноты и спазмов в животе. Зачастую такие состояния расцениваются врачом как проявления вегетативной дисфункции, а стертые симптомы тревоги остаются незамеченными [4].

Диагностика

Диагностика СВД включает как применение опросников, так и инструментальные методики. Наиболее часто применяется опросник А.М. Вейна и соавт., позволяющий определить вегетативный тонус [1]. Количество ваготонических признаков у здоровых — не более четырех, а симпатикотонических — не более двух, что рассматривается как эйтония. При СВД данное соотношение может меняться в сторону симпатико- или ваготонии. Данный опросник адаптированан для применения в детском возрасте, с переводом в балльные оценки, и дает возможность определять интегральные параметры тех или иных функциональных систем, а их общее значение более полно характеризует вегетативный статус ребенка [2]. В клинической практике часто используется опросник для выявления признаков вегетативных изменений А.М. Вейна, сумма баллов, превышающая 15, может свидетельствовать о наличии СВД [1]. Для оценки состояния ВНС применяется индекс Кердо. Положительное его значение свидетельствует о преобладании симпатических влияний, отрицательное — парасимпатических, а нулевое значение индекса — о функциональном равновесии [2]. Разработан алгоритм, позволяющий отразить в клиническом диагнозе СВД у ребенка такие особенности, как первичный или вторичный генез заболевания, этиологию и клинический вариант, ведущую органную локализацию, тип течения и тяжесть патологии [2, 27].

Для инструментальной оценки вегетативного статуса применяются ЭКГ (как стандартная, так и с анализом вариабельности сердечного ритма (ВРС)), проба Мартине—Кушелевского (позволяет оценить ответ кардиореспираторной системы на легкие нагрузки), степ-тест, клиноортостатическая проба [2, 10, 22, 28].

Лечение

Лечение детей с СВД требует индивидуального подхода, должно носить комплексный характер с применением как лекарственных, так и немедикаментозных методов. Важное значение имеют организация правильного режима дня с чередованием физических и умственных нагрузок, достаточная продолжительность сна (не менее 8 ч), поддержание доброжелательного психологического климата в семье, правильное питание (с достаточным содержанием калия и магния, витаминов группы B), рациональная организация школьного обучения.

В медикаментозном лечении СВД у детей применяются нейрометаболические средства, важное значение имеет использование нейропротективных препаратов с ноотропной, антигипоксантной и антиоксидантной активностью, среди которых особое место занимает оригинальный российский препарат Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат), разработанный в 1980-е годы в НИИ фармакологии им. В.В. Закусова [29—31]. Мексидол состоит из двух связанных и функционально значимых соединений: этил-метил-гидроксипиридина и сукцината, что определяет мультимодальность его эффектов, включая антигипоксантный, антиоксидантный и мембранотропный, возможность снижать глутаматную эксайтотоксичность, регулировать функционирование рецепторов, восстанавливать баланс нейромедиаторов, улучшать энергетическое обеспечение клетки [31, 32]. Под действием Мексидола восстанавливается функционирование цикла Кребса и энергосинтезирующая функция митохондрий, активируется синтез белка и нуклеиновых кислот. Широкий спектр фармакологических эффектов Мексидола реализуется как на нейрональном, так и на сосудистом уровне [29, 30] — ингибируется перекисное окисление липидов, модулируется активность мембраносвязанных ферментов (кальций-независимой фосфодиэстеразы, аденилатциклазы, ацетилхолинэстеразы), рецепторных комплексов (бензодиазепинового, ГАМК, ацетилхолинового), что усиливает их способность связывания с лигандами, способствует сохранению структурно-функциональной организации биомембран, транспорта нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи, повышает содержание в головном мозге дофамина. Препарат улучшает метаболизм и кровоснабжение головного мозга, микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает содержание общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, а также агрегацию тромбоцитов. Мексидол оказывает влияние на ведущие звенья патогенеза нейродегенерации и травматического повреждения ЦНС, повышает резистентность мозга к интоксикации, воздействию гипоксии и ишемии [31, 32].

Мексидол оказывает мультимодальные клинические эффекты (антиамнестический, ноотропный, противоэпилептический, анксиолитический и др.), на протяжении многих лет активно применяется в неврологии при лечении пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, последствиями ЧМТ, энцефалопатиями различного генеза (дисметаболическими, дисциркуляторными, посттравматическими, смешанными), имеет благоприятный профиль безопасности, практически не вызывает побочных эффектов [33—36]. Нарушение окислительно-восстановительных процессов в клетках таламуса и лимбико-ретикулярного комплекса является одним из ведущих механизмов патогенеза СВД, что определяет обоснованность применения Мексидола в лечении нарушений вегетативной регуляции [37].

В одном из исследований, посвященных изучению динамики функционального состояния ВНС, с применением анализа ВРС, а также ЭЭГ было показано, что у 79% пациентов с СВД исходно отмечалось доминирование симпатического отдела ВНС, в то время как в группе здоровых у всех преобладали ваго- и нормотония. Назначение Мексидола (по 2 мл, 100 мг в/м 10 дней, далее по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 30 сут) способствовало улучшению состояния ВНС с повышением степени доминирования мягких парасимпатических влияний над жесткими симпатическими, что сопровождалось нормализацией показателей анализа ВРС у большинства пациентов, а также биоэлектрической активности мозга у 28% больных [38].

В последние годы значительное внимание уделяется выявлению наследственных факторов риска формирования СВД, которые включают определенный тип антигенов гистосовместимости (HLA), нейробиохимические особенности (нарушения нейромедиаторной регуляции — дофаминовой, ацетилхолиновой, а также глутаматного, лактат-пируватного и нейропептидного обмена, кальциевой недостаточности и др.), с целью разработки дифференцированной терапии [4, 39]. Высказано предположение, что в патогенезе СВД значимую роль играет нарушение нейромедиаторного баланса, в частности угнетение дофаминовой нейропередачи в лимбической системе [40]. Результаты экспериментального исследования показали, что введение Мексидола приводит к существенному повышению уровня дофамина и глутамата в стриатуме и увеличению функциональной активности гиппокампа, а также к устойчивой перестройке липид-белковых комплексов мембран нейронов мозга, что может лежать в основе компенсации вегетативных расстройств при использовании данного препарата [40]. Мексидол может усиливать действие эндогенных серотонина и дофамина без грубого вмешательства в тонкий нейротрансмиттерный баланс [41].

Показана высокая эффективность коррекции Мексидолом вегетативных и иммунных нарушений у пациентов с СВД [42]. Нейромедиаторы ВНС способны модулировать синтез иммуноглобулинов, а СВД часто сопровождается нарушениями иммунного статуса пациентов. Целью исследования являлось изучение влияния Мексидола на показатели вегетативных функций и содержание иммуноглобулинов различных классов у студентов с СВД. Пациенты основной группы (n=35) получали Мексидол по 1 таблетке (250 мг) дважды в сутки, продолжительность лечения составила 25 сут, в группе плацебо (n=35) медикаментозная терапия не проводилась. Обследование включало оценку ВРС, вариационную пульсометрию. Радиальная иммунодиффузия использовалась для определения содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови. После лечения Мексидолом достоверно уменьшалась выраженность вегетативных расстройств (потливость, неприятные ощущения в области сердца, утомляемость, нарушения сна). Статистически значимо увеличилась доля пациентов с вегетативным равновесием (с 51 до 77%), нормальной вегетативной реактивностью (с 8 до 35%), при этом значительно уменьшалась — с симпатикотонией (с 17 до 11%) и пониженной вегетативной реактивностью (с 82 до 57%). Наблюдалось увеличение доли обследованных с нормальным вегетативным обеспечением. После применения Мексидола наблюдалось достоверное увеличение содержания иммуноглобулинов класса M в 1,5 раза в сыворотке крови при одновременной тенденции к увеличению содержания иммуноглобулинов классов A и G, что свидетельствует о стимулирующем влиянии препарата на иммунные реакции у пациентов с СВД [42].

СВД в сочетании с астенией часто встречается после ЧМТ [43]. Изучена возможность применения Мексидола у пациентов с посткоммоционным синдромом, развившимся вследствие сотрясения головного мозга (СГМ) [44]. Были обследованы 18 пациентов с СГМ до и после проведения курса терапии Мексидолом (250 мг/сут в/м в течение 15 сут). Исходно СВД был выявлен у ¹/₂ пациентов, астенический синдром — у всех обследованных. До лечения более 80% пациентов предъявляли жалобы на цефалгии, более ¹/₂ — на проявления вестибулопатии, расстройства сна, метеочувствительность, снижение работоспособности, что приводило к снижению качества жизни у 70% больных. Объективно выявлялись симптомы СВД в виде повышения артериального давления, гипергидроза ладоней и стоп. В результате применения Мексидола практически полная редукция астенических проявлений отмечалась у 61% пациентов, головной боли — у 44% (у 27% — интенсивность боли значительно уменьшилась), у большинства прошедших курс терапии пациентов наблюдалось выраженное улучшение вегетативного и неврологического статуса, при этом была установлена хорошая переносимость препарата [44].

В другом исследовании была показана эффективность применения Мексидола (100 мг/сут в/м на протяжении 10 сут) у взрослых пациентов, перенесших легкую ЧМТ [45]. После тяжелой ЧМТ авторы рекомендуют применять Мексидол 10 сут по 200 мг/сут в/м с дальнейшим пероральным приемом по 250 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед. Благодаря высокой эффективности и безопасности применения Мексидол является перспективным препаратом для лечения больных различных возрастных групп с ЧМТ.

Положительный опыт применения Мексидола накоплен в настоящее время и в нейропедиатрии. Препарат включен в клинические рекомендации по ведению детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом мышечного гипотонуса, утвержденные до 2019 г. профессиональной ассоциацией детских врачей Союз педиатров России [48]. В 2023 г. Минздравом России зарегистрировано новое показание для назначения препарата Мексидол у детей (в возрасте от 6 лет) — синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) [49], основанное на положительных результатах многоцентрового плацебо-контролируемого клинического исследования. Показана высокая эффективность Мексидола у детей как в терапии СВД (и сопутствующих психоневрологических нарушений), так и в профилактике его формирования при перинатальных поражениях головного мозга.

Особый интерес представляют сведения об успешном применении Мексидола в лечении гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных [50—54]. Были обследованы 252 ребенка с ППНС гипоксически-ишемического генеза, оценивалась динамика показателей антиоксидантной системы, перекисного окисления липидов, фосфолипидного компонента тромбоцитарных мембран [53]. Было показано, что процессы дестабилизации мембран тромбоцитов у детей с ППНС коррелируют с характером гипоксических воздействий (острая, хроническая, комбинированная гипоксия), а также с тяжестью клинических проявлений и периодом болезни. Максимальная активация перекисного окисления липидов выявлена у больных с низким уровнем антиоксидантной защиты. Была показана значительная клиническая эффективность введения Мексидола в дозе 0,1—0,2 мл на 1 кг массы тела в/в 10 сут, подтвержденная результатами биохимических исследований [50].

Описаны результаты наблюдения 72 новорожденных (37 доношенных и 35 недоношенных) с гипоксически-ишемическим ППНС [51], которые были распределены в две группы: в 1-й группе больные получали Мексидол в/в по 0,1—0,2 мл/кг/сут 10 сут в сочетании со стандартным лечением, во 2-й группе терапия Мексидолом не проводилась. Полученные результаты свидетельствуют о позитивной динамике клинических, инструментальных и лабораторных параметров, с увеличением в крови содержания мозгового нейротрофического фактора (BDNF) при применении препарата Мексидол [51].

Возможности применения Мексидола в комплексной восстановительной терапии гипоксически-ишемического ППНС изучались у 70 детей в возрасте от 6 до 12 мес [52]. Одной группе пациентов (n=35) в состав реабилитационных мероприятий включался Мексидол (5—10 мг/кг/сут), другую группу лечили с применением немедикаментозных методов. У детей, получавших Мексидол, наблюдалась положительная клиническая динамика, своевременное становление двигательных навыков, что значительно превышало результаты группы сравнения, в которой улучшение отмечалось только у 71% пациентов, у них лучше протекали компенсаторные восстановительные процессы, не отмечалось побочных реакций, связанных с лечением [52].

Сравнительное изучение эффективности Мексидола и пантокальцина в компенсации клинических нарушений проводилось у 101 ребенка в возрасте от 1 до 6 мес с гипоксически-ишемическим ППНС [53]. Больные 1-й группы (n=51) перорально принимали Мексидол по 10 мг/кг/сут, больные 2-й группы (n=50) — пантокальцин по 100 мг/кг/сут 1 мес. У детей, принимавших Мексидол, отмечалось статистически значимое улучшение в виде редукции повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, компенсации синдрома вегетовисцеральных дисфункций, уменьшения гипертонуса мышц, прогресс в формировании моторных навыков. В результате проведенного лечения число больных с постгипоксическими морфологическими церебральными нарушениями, по данным нейросонографии, значительно уменьшалось, более выраженный эффект отмечался после лечения Мексидолом [53].

Интересными представляются результаты изучения эффективности применения Мексидола у детей в возрасте от 4 мес до 1,5 года с задержкой психомоторного развития, перенесших операцию по поводу врожденного порока сердца [54]. Всего обследованы 36 детей, которые были разделены на две группы: 12 пациентов 1-й группы в послеоперационном периоде получали комплексное медикаментозное лечение (пирацетам, винпоцетин, витамины), в состав которого был включен препарат Мексидол по 5—10 мг/кг/сут в/м 10 сут с последующим пероральным приемом препарата в течение 1 мес; пациенты 2-й группы Мексидол не получали. Результаты повторного обследования через 3 мес показали, что у детей 1-й группы отмечалось статистически значимо более выраженное клиническое улучшение в виде редукции синдрома вегетовисцеральных дисфункций, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, задержки развития моторных навыков, гипертензионно-гидроцефального синдрома, нормализации эмоциональной сферы, улучшения познавательной активности и адаптивных возможностей [54].

В другом исследовании изучены возможности применения Мексидола у пациентов, у которых в раннем анамнезе отмечались ППНС, а в последующем ¹/₂ больных наблюдались по поводу СВД [12]. Все обследуемые (n=86, возраст от 16 до 20 лет) были разделены на две группы: 51 больной 1-й группы получал Мексидол по 1 таблетке 3 раза в сутки 1 мес. Больные 2-й группы получали ноотропные препараты. До и после лечения проводили оценку ЭЭГ, ВРС с определением вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, а также параметров вегетативного обеспечения жизнедеятельности. После применения Мексидола статистически значимо уменьшилась частота вегетативных расстройств, в 3,5 раза увеличилось число больных с эйтонией (с 5 до 18%), уменьшалась рассогласованность деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем в покое, нормализовались вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение, независимо от исходного варианта вегетативной дисрегуляции, при этом выраженность положительных изменений была выше в 1-й группе, что позволяет рекомендовать применение Мексидола для коррекции вегетативных нарушений у пациентов с ППНС в анамнезе [12].

У 60 детей и подростков в возрасте от 2 мес до 15 лет с СВД, органической патологией (последствия ЧМТ и нейроинфекций), ППНС, эпилепсией проводилась комплексная реабилитация с применением медикаментозной терапии, лечебной физкультуры и массажа, физиотерапии, логопедических занятий. Пациенты были разделены на две группы, в 1-й группе лечение проводилось с применением Мексидола, вначале парентерально по 0,5—1 мг/кг/сут, а затем перорально с общей длительностью курса лечения до 3 мес, в группе сравнения Мексидол не применялся. Включение в комплексную терапию препарата Мексидол сопровождалось статистически значимым снижением проявлений вегетовисцеральных расстройств у 75% пациентов, внутричерепной гипертензии (более чем у 60%), улучшением в моторной сфере (у 43%), восприятия (у ²/₃ больных), коммуникативных функций, речи и мышления (до 90%). Нормализация биоэлектрической активности мозга отмечалась у большинства детей с эпилепсией, что у 78% детей сопровождалось урежением частоты приступов и увеличением продолжительности ремиссии (до 1—2 лет) [47]. Таким образом, в ряде исследований убедительно показано, что Мексидол может успешно применяться для профилактики и коррекции СВД и сопутствующих расстройств у детей с функциональными и органическими заболеваниями ЦНС.

Показана высокая эффективность применения Мексидола в терапии когнитивных нарушений у подростков с астеническим синдромом и вегетативными расстройствами [55]. Были обследованы 20 подростков с жалобами на снижение внимания, психической и физической работоспособности, эмоциональную лабильность, цефалгии. Мексидол назначался перорально по 125 мг 2 раза в сутки 1 мес. До и после терапии проводилось клинико-неврологическое и психометрическое обследование. Применение Мексидола у ²/₃ больных способствовало значительному уменьшению астенических и вегетативных клинических проявлений, что у 45% пациентов сопровождалось значительным улучшением когнитивных функций и психологического статуса, а также нормализацией церебрального кровотока [55].

СВД может сопровождаться рядом психоневрологических нарушений, в том числе СДВГ, и в данном случае с целью комплексной коррекции также может быть рекомендовано назначение Мексидола, продемонстрировавшего положительные результаты в многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании у детей [49]. В данной работе изучались эффективность и безопасность применения Мексидола в терапии СДВГ у детей в возрасте от 6 до 12 лет. Были обследованы 333 ребенка с СДВГ, которые распределены в три группы в зависимости от типа терапии: в 1-й группе назначался Мексидол в таблетках 125 мг 2 раза в сутки, во 2-й — по 1 таблетке Мексидола в день и плацебо, в 3-й группе пациенты получали только плацебо. Общая длительность курса лечения составляла 42 дня. Результаты исследования продемонстрировали более высокую эффективность Мексидола по сравнению с плацебо. Эффективность приема Мексидола по 1 таблетке 2 раза в сутки превосходит его однократный прием. Изменения суммы общего балла по субшкалам «невнимательность», «гиперактивность/импульсивность» шкалы оценки СДВГ SNAP-IV через 1,5 мес терапии в 1-й группе свидетельствовали о регрессе основных проявлений заболевания на 29%. Результаты оценки по шкале общего клинического впечатления степени тяжести СДВГ (CGI-ADHD-S) показали, что более ¹/₂ пациентов перешли из группы умеренной степени тяжести в группу легкого течения заболевания. Также был продемонстрирован благоприятный профиль безопасности Мексидола, сопоставимый с плацебо [49].

Заключение

Таким образом, в многочисленных исследованиях показана высокая эффективность применения препарата Мексидол у детей и подростков с целью как профилактики, так и лечения СВД, а также сопутствующих психоневрологических расстройств.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.