Введение

Внутреннее ущемление петли тонкой кишки может произойти в отверстиях любой локализации брыжейки как тонкой, так и толстой кишок [1—3]. Описываются случаи ущемления петли тонкой кишки во врожденном дефекте брыжейки червеобразного отростка, сальника, брыжейки дивертикула Меккеля, в отверстии серповидной связки печени [4—7]. По данным Ю.Ю. Крамаренко, ущемление петли тонкой кишки в дефекте ее брыжейки встречается в 0,5—0,9% среди всех видов непроходимости [цит. по 8]. И.А. Кузнецов (2002) диагностировал кишечную непроходимость с ущемлением петли кишки в отверстиях брыжейки в 6 случаях из 540 оперированных больных с кишечной непроходимостью [9]. Д.П. Чухриенко (1972) из 59 оперированных по поводу острой странгуляционной кишечной непроходимости диагностировал ущемление петли тонкой кишки в отверстии ее брыжейки у 28 больных, в отверстии большого сальника — у 10, в окне брыжейки сигмовидной кишки — у 5 и еще у 5 пациентов — в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки [10].

Врожденные дефекты чаще наблюдаются в брыжейке тонкой кишки, реже — в брыжейке толстой. Дефект отличается разнообразной формой и размером — от небольшого дефекта до огромной щели, в которую может войти вся тонкая кишка [8].

Цель исследования — изучить клинику, диагностику и лечение внутренних ущемленных грыж в отверстиях брыжеек кишечника у детей раннего возраста.

Материал и методы

Наблюдали 5 детей в возрасте до 3 лет с ущемлением кишки в дефекте брыжейки тонкого кишечника (у 4) и брыжейки червеобразного отростка (у 1). Производились сбор анамнеза, получение результатов осмотра, лабораторных, рентгенологических и морфологических исследований; выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ). Приведены 3 клинических наблюдения.

Результаты

У 4 девочек обнаружено ущемление петли тонкой кишки в дефекте ее брыжейки. Успешно оперированы 2 ребенка. Две девочки погибли без оперативного пособия, т. к. диагноз острой странгуляционной кишечной непроходимости не был поставлен. У 1 новорожденного мальчика петля тонкой кишки ущемилась в дефекте брыжейки червеобразного отростка. Оперативное вмешательство привело к выздоровлению.

Клиническая картина странгуляционной кишечной непроходимости при ущемлениях петель кишки в отверстиях брыжейки была стертой и сходной с клиникой функционального нарушения работы желудочно-кишечного тракта. У 4 детей в анамнезе нельзя было определить начало заболевания. Дети страдали диспепсическими расстройствами, кратковременными схваткообразными болями в животе, которые проходили самостоятельно или после приема спазмолитических препаратов либо постановки клизмы. У детей трудно было определить моменты перехода болей в животе в схваткообразные приступы. Картина кишечной непроходимости с многократной рвотой отмечена у 2 детей. Перистальтика кишечника при аускультации то нарастала, то исчезала; живот становился вздутым. Быстро нарастали симптомы интоксикации, обезвоживания и сопорозного состояния вплоть до шока. Серый цвет кожных покровов, сухой обложенный язык, тахикардия, анурия свидетельствовали о тяжелом состоянии пациентов. По данным О.А. Кульчицкого (2021) [11], о тяжести нарастающей интоксикации у детей со странгуляционной кишечной непроходимостью свидетельствовали биохимические показатели.

При УЗИ расширенные сгруппированные петли тонкой кишки указывали на ее непроходимость. На обзорной рентгенограмме определялись локально расширенные петли тонкой кишки (у 3 детей).

Два ребенка поступили в клинику в агональном состоянии. Реанимационные мероприятия у них были неэффективными. Трое детей раннего возраста оперированы: 2 девочки с ущемлением петли тонкой кишки в отверстии ее брыжейки и 1 мальчик с ущемлением тонкой кишки в дефекте брыжейки червеобразного отростка. Приводим клинические наблюдения.

Клинический случай №1

В клинику детской хирургии областного центра поступила девочка в возрасте 2,5 лет с диагнозом острой кишечной непроходимости.

Из анамнеза: родилась недоношенной с массой тела 2700 г, оценка по шкале Апгар — 7 баллов. К груди приложена через 2 ч. На протяжении 2 лет перенесла острую респираторную вирусную инфекцию, бронхит, гастроэнтерит. Привита по возрасту.

Жалобы при поступлении на боль в животе, многократную рвоту. Болеет в течение суток, находилась в инфекционной больнице с диагнозом «бактериальное пищевое отравление?». Проводилось консервативное лечение (спазмолитики, инфузионная терапия). Состояние ребенка ухудшалось. После консультации с заведующим детским хирургическим отделением направлена в хирургический стационар.

При поступлении: общее состояние тяжелое, кожные покровы и слизистые бледные, сухие. Рвота с желчью. Живот вздут, напряжен во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Печень и селезенка не пальпируются. Стул — 4 раза, количество мочи — 40 мл. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости имеются уровни жидкости и чаши Клойбера. В анализе крови выявлен лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

Диагноз: острая кишечная непроходимость. Перитонит.

Предоперационная подготовка в течение 5 ч. Произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости большое количество мутного выпота с каловым запахом. В 30 см от илеоцекального угла имеется отверстие 2×2 см в брыжейке тонкой кишки, в котором ущемилась ее петля длиной 18 см. Ущемленная петля кишки черного цвета, диаметром 2,5 см. Пульсации сосудов ущемленной кишки нет.

Диагноз: странгуляционная кишечная непроходимость, ущемление петли тонкой кишки в отверстии ее брыжейки, гангрена ущемленной петли тонкой кишки, распространенный серозно-гнойный перитонит.

Расширить ущемляющее отверстие не представлялось возможным (рисунок). Пересечены приводящий и отводящий отделы, перевязаны шелком. Некротизированная петля кишки удалена. Приводящий и отводящий отделы резецированы дополнительно в пределах здоровых тканей: проксимально — 10 см, дистально — 5 см. Наложен анастомоз конец в конец. Окно в брыжейке тонкой кишки ушито. Брюшная полость промыта раствором фурацилина и ушита наглухо. Исход —выздоровление.

Рисунок. Интраоперационные фотографии некротизированной петли тонкой кишки, ущемленной в отверстии ее брыжейки (а, б).

Клинический случай №2

Девочка С., 3 года 7 мес, транспортирована из инфекционного отделения ГБУ РО «Областная детская клиническая больница» 26.11.2016 в 20:50 в отделение реанимации ГБУ РО «Областная детская клиническая больница» в агональном состоянии, минуя приемный покой: АД не определяется, ЧСС — 32 в 1 мин, из желудка отделяемое с каловым запахом. Ребенок без сознания, живот вздут, напряжен. Мероприятия: искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца. В 22:15 26.11.2016 констатирована биологическая смерть.

Из анамнеза известно, что девочка заболела 25.11.2016 в 23:00, когда появились схваткообразные боли в животе, многократная рвота. Доставлена в 11:00 следующего дня в инфекционное отделение ГБУ РО «Областная детская клиническая больница» с диагнозом «бактериальная кишечная инфекция».

Родилась от здоровых родителей массой 3 кг в результате 3 родов. Закричала сразу, пуповина отпала на 3 сут, выписана на 7 сут. Грудное вскармливание до 3 мес, с 4 мес — прикорм. Привита по возрасту. Посещала детский сад.

При поступлении в инфекционное отделение: ребенок бледен, глаза запавшие, губы сухие, температура тела 37,0 °C. Тоны сердца ритмичные, пульс — 150 в 1 мин. Дыхание проводится, хрипов нет. Живот безболезненный, вздут, урчит. Стула не было 2 дня.

Диагноз: «бактериальное пищевое отравление (?), дегидратация II степени».

Назначено: питье, анальгин, димедрол, папаверин, инфузионная терапия — в/в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 500 мл 5% раствора глюкозы. Схваткообразные боли в животе и рвота сохранялись.

К 19:30 состояние крайне тяжелое, загружена; АД — 68/52 мм рт. ст. Кожные покровы бледные с мраморным оттенком, слизистые сухие; рвота кофейной гущей. Живот резко вздут, диурез отсутствует.

Учитывая крайне тяжелое состояние, ребенок переведен в областную детскую больницу, где констатирована биологическая смерть.

На вскрытии диагностированы ущемление и некроз петли тонкой кишки в отверстии ее брыжейки в 15 см от баугиниевой заслонки; диффузный перитонит.

Клинический случай №3

Мальчик С., возраст 3 сут, поступил в клинику детской хирургии г. Запорожье со слов родителей схваткообразные боли в животе, рвота.

Из анамнеза: родился 15.08.2012 с массой тела 2700 г. Оценка по шкале Апгар 7 баллов. К груди приложен через 2 ч. На 2 сут ребенок стал беспокойным, отказывался от груди. Отмечался двукратный жидкий стул; температура тела — 37,7 °C. В правой половине живота появилось опухолевидное образование размерами 4×3 см. Направлен в клинику детской хирургии с диагнозом «инвагинация кишечника».

При поступлении: общее состояние тяжелое, температура тела 38,0 °C. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Живот вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой половине. Там же пальпируется болезненное, без четких границ, малоподвижное образование 2,7×2,5 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Мочился; стула не было. На обзорной рентгенограмме в правой половине живота под печенью определяются раздутые петли кишечника. Уровней жидкости в брюшной полости нет.

После предоперационной подготовки ребенок оперирован с диагнозом острой кишечной непроходимости (инвагинация?). Произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости большое количество мутного выпота. Обнаружена петля тонкой кишки, которая ущемилась в дефекте брыжейки червеобразного отростка. Кишечная петля 2,5 см в диаметре, багрового цвета, отечная. Червеобразный отросток длиной 10 см, без изменений. Рассечено ущемляющее кольцо, петля тонкой кишки освобождена. После введения в брыжейку Sol. Novocaini 0,25% — 8 мл петля кишки порозовела и признана жизнеспособной. Аппендэктомия лигатурным способом. Ушивание брюшной полости наглухо.

Диагноз: ущемление петли тонкой кишки в дефекте брыжейки червеобразного отростка. Катаральный аппендицит.

За 6 мес ребенок прибавил в массе тела до 4,5 кг. Общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме.

Обсуждение

Внутренние ущемленные грыжи в отверстиях брыжейки кишечника относятся к странгуляционной кишечной непроходимости [12—14]. В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит ишемии и интоксикации. Резкое прекращение локального кровообращения приводит к следующим нарушениям: 1) доставка в ткани кислорода, 2) удаление продуктов тканевого метаболизма [15—17, 26]. При этом нарушаются практически все системы гомеостаза. Поэтому некроз ущемленной кишки провоцирует быстрые и необратимые процессы. Таким детям требуется серьезная предоперационная подготовка [18—20, 27].

Из 5 детей раннего возраста выжили 3, двое детей погибли.

Г.А. Баиров (1983) считает, что «нет ни одного признака, по которому можно было бы отличить ущемление кишечника в дефекте брыжейки от других видов странгуляционной кишечной непроходимости» [21].

В дефекте брыжейки кишечника могут ущемляться не только петли тонкой кишки, но и дивертикул Меккеля, червеобразный отросток, сальник, придатки матки у девочек и т. д. Чаще ущемляются петли тонкой или толстой кишок вместе с большим сальником [22—24]. Факторы, способствующие ущемлению: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления; б) понижение давления в поддиафрагмальном пространстве; в) спастическое сокращение отдельных петель кишки, которое способствует проскальзыванию кишки в щель [8, 13, 14].

В последующем происходит растяжение проскочившей петли газом. Образуется газовая «ловушка», вследствие чего петля кишки увеличивается и наступает ущемление. Наблюдаются варианты ущемления с одновременным заворотом петли кишки [2—4, 25]. Несмотря на прогресс в детской хирургии, диагностика острой спаечной кишечной непроходимости часто остается запоздалой.

Заключение

Таким образом, клиническая картина ущемления петли тонкой кишки в дефекте ее брыжейки у детей раннего возраста характеризуется возникновением острой боли в животе, рвоты, общего беспокойства, задержкой отхождения стула и газов. Ослабление или отсутствие перистальтических шумов является грозным симптомом декомпенсации перистальтики кишечника. Анамнез, осмотр, данные УЗИ, рентгенологического и лабораторного исследования редко оказывают существенную помощь в диагностике. Некроз ущемленной кишки приводит к быстрым и необратимым процессам в организме ребенка, при этом страдают все системы гомеостаза.

Дети с подозрением на внутреннюю ущемленную грыжу брюшной полости (странгуляционную кишечную непроходимость) подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар. Успешное лечение зависит от сроков заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.