Мигрень — одна из наиболее частых форм первичной головной боли (ГБ) и вторая после ГБ напряжения. Хотя мигренью страдают люди обоего пола, с момента наступления половой зрелости и в период менопаузы это преимущественно «женская болезнь». В репродуктивном возрасте мигрень чаще встречается у женщин (примерно 3 к 1), причем активные жалобы на приступы мигрени предъявляют 25% женщин и 7,5% мужчин [1]. Пик половых различий отмечается в возрастном интервале 30—40 лет, когда в популяции мигренью страдают 24,4% женщин и 7,4% мужчин [2].

Тяжесть мигрени у женщин в значительной степени связана с гормональными колебаниями. Более половины женщин с мигренью отмечают учащение приступов ГБ в связи с менструальным циклом, как правило, за 2 дня до и в первые 3 дня менструации [3]. Частота, интенсивность и длительность приступов мигрени может также изменяться во время беременности, грудного вскармливания, перименопаузы и менопаузы [4].

В ряде исследований продемонстрировано, что в женской популяции чаще наблюдаются более тяжелые и длительные приступы мигрени и такие сопутствующие симптомы, как фотофобия, фонофобия и тошнота [5—7]. Установлено, что у женщин чаще, чем у мужчин, встречается хроническая ежедневная ГБ, в том числе хроническая и рефрактерная мигрень. Женщины чаще мужчин обращаются к специалисту по диагностике и лечению ГБ (неврологу) и применяют рекомендованное лечение приступа и профилактическую терапию [8].

Известно, что мигрень часто сочетается с сопутствующими и коморбидными заболеваниями, спектр которых неоднороден при мигрени без ауры, мигрени с аурой и хронической мигрени. В частности, в датском эпидемиологическом исследовании у женщин с мигренью с аурой была продемонстрирована большая частота встречаемости инсульта, некоронарных тромбозов, фибромиалгии, псориаза, заболеваний щитовидной железы, астмы, болезни Меньера, эпилепсии и сколиоза; аналогичных корреляций у мужчин с мигренью не обнаружено [9].

Мигрень является существенным социальным бременем с точки зрения прямых и косвенных затрат, причем бытовая и профессиональная активность страдает у женщин в большей степени, чем у мужчин; кроме того, женщины более часто используют ресурсы здравоохранения для лечения ГБ [10, 11].

Течение мигрени более чем у половины женщин тесно связано с различными периодами менструального цикла. Такая клиническая разновидность обычно описывается как менструальная мигрень (MM). Несмотря на значительную распространенность, эта форма не включена в основной текст Международной классификации головной боли (МКГБ), а рассматривается в Приложении к МКГБ-3 в числе прочих альтернативных форм ГБ [12]. Выделяют два клинических подтипа ММ: первый — истинная ММ, при которой приступы мигрени без ауры или с аурой возникают исключительно за 1—2 дня до начала эндометриального кровотечения и в первые 3 дня менструации (в пределах от –2 до +3 дней менструального цикла, т. е. в перименструальном периоде) по меньшей мере в двух из трех менструальных циклов и не наблюдаются в другие дни цикла. Второй подтип ММ — менструально-ассоциированная М, при которой приступы ГБ возникают не только в перименструальный период, но и в другие дни менструального периода, по меньшей мере в двух менструальных циклах из трех. Для точного установления этой связи рекомендовано ведение дневника менструальных циклов и приступов мигрени [13].

Приступы ММ отличаются большей интенсивностью и продолжительностью (до 2—3 сут), чаще сопровождаются тошнотой, рвотой, значительной дезадаптацией и хуже «откликаются» на лечение препаратами с доказанной эффективностью [14].

Представляют интерес механизмы развития М.М. Среди различных половых гормонов у женщин наиболее активной субстанцией является эстроген, продуцируемый яичниками. Установлено, что основной триггер приступа ММ — это падение уровня эстрогена в сыворотке крови в поздней лютеиновой фазе. Причем необходимым условием возникновения приступа мигрени является стабильно высокий уровень эстрогена в течение нескольких дней до момента резкого снижения. Именно этот перепад, или скорость гормональной флюктуации, а не низкий уровень эстрогена как таковой, является основной предпосылкой развития приступа ММ [15, 16]. Вместе с тем точный патофизиологический механизм влияния гормональных колебаний на церебральные процессы, обеспечивающие реализацию мигренозного приступа, до конца не ясен. Обсуждаются нейротропные эффекты гормонов: возбуждающая активность эстрогена и тормозящая активность прогестерона [17]. Предполагается, что функциональное состояние ядра тройничного нерва, имеющее связь с уровнем эстрогена, может быстро меняться после падения уровня половых гормонов [18].

Другие открытия, касающиеся взаимосвязи мигрени и эстрогенов, расширили понимание вопросов патогенеза ММ. У женщин с ММ поддержание физиологического уровня 17β-эстрадиола, по-видимому, значительно уменьшает воспаление, снижает уровни ведущего болевого нейромедиатора мигрени — кальцитонин-ген-родственного пептида (КГРП), интерлейкина (IL)-1β и NO-синтетазы. Падение уровня эстрогена приводит к снижению синтеза эндогенных опиоидов, что может являться важным фактором патогенеза ММ [17]. Простагландины, идентифицированные как важные факторы патогенеза ММ, способствуют нейрогенному воспалению и ингибируют высвобождение норэпинефрина [19]. В качестве одного из ключевых нейрохимических механизмов ММ рассматривается и дисфункция серотонинергической системы. В частности, показано, что серотониновые нейроны, регулирующие проведение боли, имеют рецепторы и к эстрогену, и к прогестерону [20].

Ведение женщин с ММ. Более тяжелое течение ММ требует специфических стратегий ведения этих пациенток. Для дифференциальной диагностики истинной ММ и менструально-ассоциированной мигрени, определения частоты мигренозных приступов и выявления других возможных провокаторов мигрени на протяжении 3 мес рекомендуется ведение дневника ГБ и менструаций для установления связи между приступами мигрени и днями менструации. После уточнения подтипа ММ определяется план индивидуальной фармакотерапии, который предполагает выбор средств для купирования ГБ и профилактического лечения. Последнее может включать как краткосрочную профилактику приступа ММ (т.е. прием препаратов только в перименструальный период менструального цикла), так и традиционную для мигрени длительную превентивную терапию. Важна поведенческая терапия, направленная на информирование пациенток о необходимости избегания триггеров приступов, соблюдения гигиены сна, диеты, питьевого режима, регулярной умеренной физической активности и водных процедур, обучение психологической релаксации, предотвращение злоупотребления лекарственными средствами для купирования боли и других факторов риска хронизации мигрени [21].

Учитывая тяжесть приступов ММ, лечение ГБ рекомендовано начинать сразу с лекарственных средств из группы триптанов. Опубликованы результаты исследований эффективного использования фроватриптана 2,5 мг* [22], алмотриптана 12,5 мг* [23, 24], наратриптана 2,5 мг* [25], инъекционной формы суматриптана 6 мг* [26], суматриптана 50 и 100 мг [27—29], ризатриптана 10 мг* [30, 31] и золмитриптана 2,5 мг и 5 мг (* — в РФ не зарегистрированы) [32, 33]. В ряде исследований [34, 35] продемонстрирована сопоставимая с алмо- и золмитриптаном эффективность фроватриптана, однако в связи с более длительным периодом полувыведения и, соответственно, бóльшей продолжительностью действия при его применении отмечается меньшая частота рецидивов Г.Б. Наиболее предсказуемый эффект имеет золмитриптан. Так, в рандомизированном проспективном параллельном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [36] с участием 579 пациенток убедительно продемонстрирован эффект золмитриптана: полное купирование или значительный регресс ГБ через 2 ч у 48% пациенток (при приеме плацебо у 27%, р<0,0001), причем эффект золмитриптана превосходил таковой плацебо уже через 30 мин после применения.

При ведении пациенток с ММ нередко используют мини-профилактику — короткие курсы медикаментозной терапии в перименструальный период цикла: за 1—3 дня до менструации и в течение 5—7 дней от начала менструации. Важное условие успешности данного подхода — регулярность менструального цикла. Для кратковременной профилактики используют препараты нескольких фармакологических групп: триптаны, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и эстрогенсодержащие средства. В частности, применяют фроватриптан* 2,5 мг 1—2 раза в день [37], золмитриптан 2,5 мг однократно или 2—3 раза в день [36], наратриптан* 1 мг в сутки [38], элетриптан 20 мг 3 раза в день [39], суматриптан 25 мг 3 раза в день [40] (* — в РФ не зарегистрированы). Среди НПВС наиболее изучена эффективность напроксена в дозировке 500—550 мг в сутки; также отмечен его положительный эффект в перименструальный период для купирования симптомов дисменореи [41]. Возможно пероральное использование препаратов магния (360 мг в сутки), начиная с 15-го дня цикла и до начала следующего цикла [42].

Отдельного внимания заслуживает применение гормональных препаратов для краткосрочной профилактики М.М. При этом нужно учесть, что у женщин с мигренью с аурой использование эстрогенсодержащих средств может способствовать развитию инсульта, поэтому риск применения гормональной терапии в этом случае будет превышать ожидаемую пользу. В нескольких исследованиях [43, 44] показана эффективность эстрадиола 2,5 мг в форме трансдермального геля или пластыря в течение 7 дней до начала ожидаемой менструации. Однако, несмотря на снижение общего числа дней с ГБ на 22% (р=0,04), отмечалось повышение на 40% риска развития мигренозного приступа после завершения экспозиции эстрадиола [45]. Следует отметить, что использование эстрогенсодержащих препаратов для краткосрочной профилактики ММ не нашло широкого применения в клинической практике, что, вероятно, связано с большим количеством противопоказаний к их назначению.

Еще один подход к лечению ММ предполагает использование комбинированных гормональных препаратов. Так, Р. Sulak и соавт. [46] в открытом одноцентровом исследовании установили, что прием дросперинона 3 мг и этинилэстрадиола 30 мг в течение 168-дневного периода без плацебо-дней статистически значимо снижал тяжесть ГБ по сравнению со стандартным режимом приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) 21/7. В 2013 г. опубликовано проспективное исследование влияния препарата, содержащего эстрадиол и диеногест, на течение менструально-ассоциированной мигрени у женщин с дисменореей и обильными менструальными кровотечениями. По данным дневника ГБ, начиная с 3-го менструального цикла использование этого комбинированного средства приводило к снижению частоты приступов, уменьшению количества анальгетиков, принятых для купирования ГБ, и уменьшению числа дней с дисменореей и кровотечением [47].

Подавляющее большинство специалистов придерживаются мнения, что у пациенток с менструально-ассоциированной мигренью, имеющих нерегулярный менструальный цикл и частые дезадаптирующие приступы, предпочтение следует отдавать традиционной профилактической терапии мигрени (бета-блокаторы, противоэпилептические препараты, сартаны, антидепрессанты и ботулинический токсин типа А). Для женщин, уже использующих ежедневное превентивное лечение, может быть полезным временное увеличение дозы в период, предшествующий менструации [48, 49].

В последние два десятилетия в связи с возможным риском цереброваскулярной патологии активно обсуждается применение гормонозаместительной и противозачаточной терапии у женщин с мигренью. В ряде исследований [50—53] получены доказательства связи мигрени и ишемического инсульта, риск возникновения которого выше у молодых женщин, имеющих мигрень с аурой. Недавний метаанализ показал, что риск инсульта удвоен у всех пациентов, страдающих мигренью с аурой, и утроен в женской когорте [51]. Также показано, что мигренозная аура частотой более 1 раза в месяц на протяжении одного года связана с еще более высоким риском развития ишемического инсульта [52]. На сегодняшний день нет данных, свидетельствующих о том, что этот риск снижается при эффективном лечении мигрени с аурой [53].

Патофизиологические механизмы связи мигрени с аурой и последующего развития ишемического инсульта сложны и до конца не изучены. Считается, что определенную роль играет гормональный фон: повышение уровня эстрогена может увеличивать риск ишемического инсульта посредством влияния этого гормона на эндотелиальную функцию, факторы коагуляции и воспаления [54].

Предполагают, что вероятность развития сосудистой катастрофы выше у пациенток с мигренью, принимающих КОК, а при наличии у женщин с мигренью других известных факторов риска частота ишемического инсульта может повышаться еще более значительно [53, 55, 56].

Согласно Рекомендациям американской коллегии акушеров-гинекологов применение КОК допустимо у здоровых некурящих женщин, имеющих мигрень без ауры, в возрасте 35 лет или младше. В то же время многие вопросы остаются дискуссионными. Это касается, в частности, влияния дозы эстрогена на риск инсульта и тромбоза. Метаанализ проведенных исследований показывает, что риск ишемического инсульта среди женщин, использующих КОК, значительно уменьшается при снижении дозы эстрогена менее 50 мкг и более [57]. Риск тромбозов также может коррелировать с дозой получаемых эстрогенов и продолжительностью эстрогенсодержащей терапии [58].

В 2017 г. специалисты Европейской федерации головной боли (European Headache Federation, EHF) и Европейского общества контрацепции и репродуктивного здоровья (European Society of Contraception and Reproductive Health, ESC) опубликовали междисциплинарный консенсус о применении гормональной контрацепции у женщин с мигренью и возможном риске ишемического инсульта [56]. Согласно опубликованному документу при выборе гормональной контрацепции у женщин с мигренью следует принимать во внимание, что риск ишемического инсульта наиболее высок при приеме КОК, содержащих более 35 мг этинилэстрадиола, средний риск имеют КОК, содержащие менее 35 мг этинилэстрадиола в форме комбинированных контрацептивных пластырей, комбинированных вагинальных колец; наконец, риск ишемического инсульта отсутствует при приеме прогестагенсодержащих оральных контрацептивов, субдермальных имплантов, депо-инъекций, левоноргестрел-высвобождающих внутриматочных систем (уровень рекомендаций 1B) [56]. Согласно данному консенсусу женщинам с мигренью с аурой показана или негормональная контрацепция, или прогестогенсодержащие контрацептивы (уровень рекомендаций 1C). При наличии дополнительных факторов риска у женщин с мигренью без ауры (курение, артериальная гипертензия, ожирение, наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, венозного тромбоза или тромбоэмболии легочной артерии) также рекомендуются негормональная контрацепция или прогестогенсодержащие контрацептивы (уровень рекомендаций 2C). У женщин с мигренью без ауры при отсутствии дополнительных факторов риска рекомендуется использовать КОК, содержащие менее 35 мкг дозы этинилэстрадиола в качестве возможного варианта контрацепции, но с обязательным контролем частоты и характера приступов мигрени (уровень рекомендаций 2C) [56]. Важно отметить, что женщины с мигренью, использующие гормональную контрацепцию, должны быть предупреждены о необходимости сообщать лечащему врачу о появлении ауры или любых изменений в течении мигрени, например об учащении приступов Г.Б. Следует немедленно прекратить прием КОК, если течение мигрени ухудшается или на фоне приема КОК впервые развивается аура.

Таким образом, гормональную контрацепцию нельзя считать абсолютно противопоказанной пациенткам с мигренью, однако решение о ее назначении и безопасности является весьма ответственным, может потребовать междисциплинарного взаимодействия (невролог и гинеколог) и тесного сотрудничества с пациенткой для определения потенциальной выгоды и рисков [59].

Мигрень встречается у значительного числа женщин детородного возраста. Течение мигрени в период гестации не всегда предсказуемо: возможно как сохранение болевого паттерна на протяжении всей беременности (21—28% случаев), так и ухудшение течения мигрени (от 4 до 15% случаев) [60]. Вместе с тем большинство женщин с мигренью в анамнезе (до 60—70%), особенно с ММ, отмечают улучшение или прекращение приступов в период гестации [61]. В российском исследовании [62] у женщин молодого и старшего возраста с мигренью (n=19 и n=34 соответственно) в числе прочих факторов изучали влияние беременности на течение мигрени. В обеих группах более половины пациенток отмечали положительное влияние беременности в виде уменьшении частоты приступов или их полного прекращения во II и, особенно, в III триместре; после родов, в период лактации или после ее завершения приступы возобновлялись.

Вместе с тем приступ мигрени может впервые возникнуть во время беременности (у 1,3—16,5% женщин), чаще в I триместре, причем в основном отмечается дебют именно мигрени с аурой [63]. Если аура во время беременности возникла впервые, необходим тщательный диагностический поиск для исключения вторичных причин заболевания, особенно если симптомы ауры атипичны. В первую очередь должны быть исключены тромбоцитопения, тромбоз церебральных венозных синусов и эклампсия [63—65]. Приступы мигрени после родоразрешения не являются редкостью и могут появляться через несколько дней после родов. У женщин, отказавшихся от грудного вскармливания, приступы мигрени чаще возобновляются сразу после рождения ребенка. Напротив, период лактации с повышенным уровнем эстрогенов может отсрочить возвращение приступов ГБ [61].

Ведение женщин с мигренью во время беременности и лактации. Рекомендации по безопасному и эффективному лечению мигрени во время беременности имеют определенные особенности и крайне важны, поскольку некоторые противомигренозные препараты могут оказывать неблагоприятное влияние на этапе прегравидарной подготовки и, особенно, во время I триместра, часто до того, как женщина узнает, что она беременна. Прием лекарственных средств необходимо контролировать также и в период лактации, так как многие из них попадают в грудное молоко [65].

Управление триггерами и факторами риска приступов ГБ, в частности рекомендации по правильному питанию, регулярным физическим упражнениям, гигиене сна и адекватному водно-питьевому режиму, нередко помогают уменьшить частоту атак без применения медикаментозного лечения или смягчить уже начавшийся приступ Г.Б. Большинство лекарственных средств не рекомендовано во время беременности и периода грудного вскармливания; их применение целесообразно только в том случае, если потенциальная польза для женщины и плода перевешивают потенциальные риски [66].

Следует отметить, что в силу очевидных этических ограничений специальные клинические исследования эффективности и безопасности лекарственных средств для купирования и профилактики мигрени во время беременности не проводились [67]. Рекомендации по использованию препаратов во время беременности разрабатываются государственными органами, осуществляющими надзор за оборотом лекарственных средств, и различаются в разных странах. Однако в большинстве стран, в том числе в РФ, в клинической практике принимается во внимание разработанная FDA (Food and Drug Administration — Управление по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств, США) классификация категорий потенциального риска лекарственных средств для плода при беременности, включающая 5 категорий препаратов. Учитывая малочисленность препаратов категории, А с доказанной безопасностью во время беременности, чаще всего считается допустимым использовать препараты категории В или при необходимости С (надлежащих исследований которых у беременных женщин проведено не было, но исследования на животных не выявили отрицательного воздействия на плод) [67].

В соответствии с классификацией FDA одним из наиболее безопасных препаратов для купирования приступов мигрени является ацетаминофен (категория B); может быть полезным и его сочетание с кофеином (категория В/С) [68] (табл. 1).

Противорвотные средства часто используются во время приступа мигрени в периоды гестации и лактации [67]. Пиридоксин и доксиламин являются препаратами категории А, в то время как дифенгидрамин, ондансетрон и метоклопрамид относятся к категории В [70]. Для купирования тяжелых атак высокой интенсивности и мигренозного статуса более предпочтителен преднизолон (категория С), чем дексаметазон [67].

Спорным вопросом остается применение триптанов на протяжении всего гестационного периода, в том числе отнесение этих препаратов к категориям потенциального риска по классификации FDA. Большая часть триптанов относится к категории С [71], при этом наиболее изученным на протяжении последних двух десятилетий является суматриптан. Наблюдение за 180 женщинами, использующими этот препарат для лечения мигренозных атак в период гестации преимущественно в I триместре, показало, что врожденные аномалии и иные неблагоприятные явления у плода и новорожденного обнаруживались с частотой встречаемости, не превышающей аналогичную патологию в популяции [72]. Суматриптан является первым лекарственным средством из группы триптанов, еще в 1992 г. утвержденным FDA и разрешенным к использованию для лечения приступов мигрени во время беременности [73]. В то же время в российских инструкциях по применению препаратов, содержащих суматриптан, беременность включена в перечень противопоказаний, или есть указание на его возможное использование только в случае, если предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода. Данные о безопасности других триптанов во время беременности на сегодняшний день недостаточны. При тяжелых приступах возможно интраназальное применение лидокаина (категория B по FDA) [69]. На протяжении всей беременности противопоказано применение эрготамина*- и барбитуратсодержащих средств, метисергида*, препаратов вальпроевой кислоты (* — в РФ не зарегистрирован); в III триместре — аспирина и кодеинсодержащих препаратов [66].

Профилактическая терапия мигрени в период гестации необходима женщинам с частыми, тяжелыми и длительными приступами, сопровождающимися рвотой и существенной дезадаптацией, что создает потенциальные риски для дальнейшего развития плода. Обычно перечень используемых лекарственных средств включает пропранолол, верапамил, флунаризин* (* — в РФ не зарегистрирован), при необходимости амитриптилин, являющийся препаратом 2-й линии, применение которого предпочтительно во II триместре (табл. 2).

Принято полагать, что мигрень не оказывает какого-либо неблагоприятного влияния на течение и исход беременности [74, 75]. Вместе с тем в некоторых исследованиях мигрень рассматривалась как фактор риска развития некоторых патологических состояний у беременной и плода. В частности, показано, что у женщин с мигренью повышен риск тошноты и рвоты беременных [76]. В ретроспективном обзоре, в котором на протяжении 3 лет прослеживали состояние 4911 женщин с мигренью в период их беременности и после родов, выявлен более высокий риск развития преэклампсии, гестационной артериальной гипертензии, преждевременных родов и рождения детей с небольшой массой тела [77—80]. Наличие ожирения у женщин с мигренью в 12 раз повышает риск развития преэклампсии по сравнению с женщинами, имеющими нормальную массу тела [81]. Кроме того, в период гестации женщины с мигренью чаще страдают дислипидемией по сравнению с беременными без мигрени [82]. У беременных женщин с мигренью повышен риск развития во время гестации ишемического инсульта, острого инфаркта миокарда, других сердечных заболеваний и тромбоэмболических осложнений [83]. Эти пациентки чаще отмечают плохое качество сна [84] и имеют более высокий риск развития депрессии по сравнению с беременными без мигрени [85]. Среди патофизиологических механизмов, обусловливающих взаимосвязь мигрени и описанных осложнений периода беременности, обсуждаются повышение агрегации тромбоцитов, снижение продукции простациклина, нарушение реактивности сосудов и эндотелиальная дисфункция [86, 87].

С течением жизни женщина постепенно достигает периодов пери- и постменопаузы. В перименопаузе флюктуирующая функция яичников угасает, что сопровождается снижением уровней половых гормонов, в том числе резким падением синтеза эстрогенов. Следствием этих процессов являются нерегулярность менструаций и симптомы климактерического синдрома: приливы, нарушение сна, трудности концентрации внимания, снижение либидо и ряд других.

В этот период у женщин с ММ приступы мигрени не всегда предсказуемы, что сильно усложняет лечение [88]. При менопаузе, возникшей после оперативных вмешательств, течение мигрени осложняется у 67% больных [89]. В то же время отмечено, что течение мигрени с аурой в отличие от мигрени без ауры не подвержено влиянию естественной или хирургической менопаузы [90].

В одном из исследований было показано, что во время перименопаузы частота приступов мигрени увеличивается в 1,4 раза по сравнению с репродуктивным периодом (любые другие возможные факторы, способные повлиять на возникновение ГБ, были исключены) [91]. По данным российского исследования, из 34 женщин с мигренью старше 50 лет, включенных в исследование, более 40% отмечали отрицательное влияние периода перименопаузы на течение мигрени, в то время как с наступлением менопаузы стойкое улучшение или полное прекращение мигрени отмечено у 33% пациенток [62]. Аналогичные данные позднее были опубликованы японскими авторами: более 50% женщин в постменопаузе отметили уменьшение частоты и тяжести приступов мигрени по сравнению с периодом молодости (в 20—30 лет). С другой стороны, менопауза не сразу приводила к улучшению течения мигрени: заболевание протекало более тяжело в пери- и пременопаузе [91, 92].

Таким образом, хотя течение мигрени у большинства пациенток в постменопаузе облегчается, в перименопаузе (в период с нестабильным гормональным фоном), напротив, может отмечаться временное ухудшение заболевания. В то же время необходимо учитывать возможную роль и других факторов в утяжелении мигрени в этом периоде, таких как лекарственный абузус и психические нарушения (депрессия и тревожные расстройства).

Ведение женщин с мигренью в перименопаузе и постменопаузе. Климактерические симптомы и ухудшение течения мигрени в перименопаузе нередко требуют терапевтической коррекции, которая наряду с традиционным профилактическим лечением мигрени может включать и менопаузальную гормональную терапию [93, 94]. Высказывается мнение, что мигрень с аурой не является противопоказанием для использования заместительных доз натуральных эстрогенов [95]. Однако следует обратить внимание, что данный вопрос еще недостаточно изучен.

Подходы к профилактике мигрени в период пременопаузы/перименопаузы и лечению климактерических симптомов различаются в зависимости от клинических особенностей и должны учитывать сопутствующую коморбидную патологию. У женщин с мигренью, которые не переносили оперативные вмешательства на матке, в пременопаузе возможно длительное применение трансдермального пластыря, содержащего эстроген в сочетании с внутриматочной системой с левоноргестрелом [95]. В постменопаузе помимо вышеуказанных средств используются комбинированные (эстроген и прогестерон) препараты пролонгированного действия: патчи, эстроген-прогестерон-трансдермальный пластырь и пероральные средства [95]. У женщин с мигренью, перенесших гистерэктомию, рекомендовано использование низкодозированного пролонгированного трансдермального эстрогена. При наличии противопоказаний для менопаузальной гормональной терапии возможно использование препаратов из группы антидепрессантов: эсциталопрама (10—20 мг в день) и венлафаксина (37,5—150 мг в день) [96].

Таким образом, мигрень, имеющая широкое распространение у женщин, сопряжена с выраженной дезадаптацией и большим социально-экономическим ущербом. Для оптимизации ведения пациенток с мигренью в различные периоды их жизни, улучшения гормонального статуса и повышения эффективности проводимого лечения необходима консолидация усилий и опыта неврологов, специализирующихся на лечении ГБ, и акушеров-гинекологов.

Публикация поддерживается проектом повышения конкурентоспособности ведущих российских университетов среди ведущих мировых научно-образовательных центров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Карпова Мария Ильинична — д.м.н, доцент, заведующий кафедрой нервных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Челябинск; e-mail: kmi_2008@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-7653-3677

Заряда Анна Андреевна — ассистент кафедры нервных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 454092 Челябинск, 64; e-mail: anechkaz93@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2044-4429

Долгушина Валентина Федоровна — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Челябинск; e-mail: dolgushinavf@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-3929-7708

Короткова Дарья Григорьевна — ассистент кафедры нервных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Челябинск; e-mail: superblame@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-0875-1963

Екушева Евгения Викторовна — д. м.н., профессор кафедры нервных болезней Академии последипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, Москва; e-mail: ekushevaev@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3638-6094

Осипова Вера Валентиновна — д.м.н., главный научный сотрудник НИО неврологии Научно-технологического парка биомедицины Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет); e-mail: osipova_v@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1570-5009

*e-mail: kmi_2008@mail.ru