Болезнь Шарко—Мари—Тута (БШМТ) — группа наследственных моторно-сенсорных полинейропатий, имеющих сходную клиническую картину. Ведущими проявлениями заболевания являются: слабость и атрофия мышц преимущественно в дистальных отделах конечностей, незначительно выраженное снижение чувствительности по полиневритическому типу, деформация стопы [1].

Специфического лечения БШМТ не существует. Назначаются кинезитерапия, ношение ортезов, в редких случаях применяется хирургическая коррекция стопы [2]. В рамках современных подходов к терапии полинейропатий различного генеза рекомендуется также применение препаратов, влияющих на основные метаболические процессы, развивающиеся в структурах нижнего мотонейрона и мышечной ткани. Хотя на сегодняшний день эффективность нейрометаболических препаратов убедительно доказана только для отдельных форм полинейропатий, имеются предпосылки для назначения неспецифических цитопротекторов при наследственных, сопровождающихся миодистрофиями, полинейропатиях.

В качестве препарата неспецифического цитопротективного действия широко применяется цитофлавин. Он включен в стандарты оказания медицинской помощи при диабетической, хронической воспалительной полинейропатиях, мононейропатиях конечностей, радикулопатиях. Установлено [3—5], что цитофлавин обладает цитопротективным, антигипоксантным, антиоксидантным действием; оказывает положительный эффект на процессы биоэнергетики клетки, восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты и уменьшает продукцию свободных радикалов.

Хотя концепция гипоксической природы миодистрофий не подтвердилась, имеются доказательства [6] наличия при наследственных нервно-мышечных заболеваниях нарастающих расстройств периферической гемодинамики, в том числе определяющихся состоянием эритроцитов. Эритроциты оказывают существенное влияние на гемодинамику [7, 8]. Морфофункциональные свойства их мембраны могут являться индикатором функционального состояния организма [9]. В связи с этим показатели электрокинетических и энергетических свойств эритроцитов используются для оценки степени выраженности нарушения клеточного гомеостаза при различной патологии.

Ранее нами [10] было отмечено антиастеническое и стресспротективное действие цитофлавина при хронической ишемии головного мозга, ассоциированное с положительной динамикой электрофоретической подвижности эритроцитов.

Цель настоящего исследования — изучение влияния цитофлавина на функциональные показатели эритроцитов у пациентов с БШМТ.

Обследовали 30 пациентов (17 мужчин и 13 женщин) с БШМТ в возрасте от 28 до 67 лет (средний возраст 48,6± 5,7 года), проходивших стационарное лечение в Областной клинической больнице им. Н.А. Семашко (Нижний Новгород) в период с 2015 по 2018 г.

Диагноз БШМТ ставился на основании клинической картины, данных семейного анамнеза и электронейромиографии при исключении других причин развития полиневритического синдрома.

Длительность заболевания составляла от 7 до 32 лет. Степень тяжести двигательных расстройств в подавляющем большинстве случаев оценивалась как 2-я.

В соответствии с целью исследования больные методом случайной выборки были разделены на две группы. В основную группу вошли 17 пациентов, которые на фоне базовой терапии, включавшей кинезитерапию, массаж, биоэлектростимуляцию, витамины группы В и прозерин, получали цитофлавин внутривенно капельно 10 мл на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 сут. Группу сравнения составили 13 пациентов, которым применялась только базовая терапия. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, клинической картине заболевания.

Для получения нормативных показателей состояния эритроцитов была сформирована группа, состоящая из 20 здоровых людей, сопоставимая по половозрастным характеристикам с группами больных (норма).

Критерии включения в исследование: возраст от 20 до 70 лет, клинически и инструментально подтвержденный диагноз БШМТ, способность больного к самостоятельному передвижению, в том числе с использованием вспомогательных средств, подписание больным информированного согласия на участие в исследовании. Критерии невключения: невозможность самостоятельного передвижения, отказ от подписания информированного согласия, непереносимость компонентов цитофлавина, наличие противопоказаний к применению цитофлавина, сахарный диабет.

Все обследования проводили до начала лечения и после окончания терапии.

Клиническое состояние больных оценивали по субъективной шкале оценки астении (Multidimensional Fatigue Inventory 20 — MFI-20) и тесту «скорость ходьбы на 20 м». Исследование функционального состояния эритроцитов проводилось по следующим показателям: электрофоретической подвижности эритроцитов (ЭФПЭ), содержанию малонового диальдегида (МДА), аденозинтрифосфата (АТФ) и 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) в эритроцитах. Измерение ЭФПЭ производили методом микроэлектрофореза [11]. Суспензию отмытых эритроцитов разводили 10 мМ трис-HCl буфером (pH 7,4) и измеряли ЭФПЭ, регистрируя время прохождения эритроцитами расстояния 100 мкм при силе тока 12 мА. Концентрацию МДА определяли с помощью реакции с тиобарбитуровой кислотой по образованию окрашенного триметинового комплекса с максимумом поглощения при 530 нм. Для расчета концентрации МДА использовали коэффициент молярной экстинкции (E=1,56∙10^–5 М^–1∙см^–1) [12]. Концентрацию АТФ и 2,3-ДФГ измеряли неэнзиматическим методом в ТХУ-фильтрате гемолизированных эритроцитов по концентрации неорганического фосфора в пробах [11]. В норме содержание АТФ составляло 1,10±0,10 мкмоль/мл; 2,3-ДФГ — 4,16±0,53 мкмоль/мл; МДА — 3,79±0,29 мкмоль/мл; ЭФПЭ — 1,28±0,04 мкм∙см∙В^–1∙с^–1.

Полученные данные были обработаны с помощью пакетов прикладных программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel с использованием методов одномерной статистики. Результаты представлены в виде М±m, где М — среднее арифметическое, m — стандартная ошибка среднего. Достоверность различий средних определяли по t-критерию Стьюдента. При анализе динамики клинических показателей применяли непараметрические критерии Вилкоксона и χ². Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05.

Выявили, что динамика изменений функциональных показателей эритроцитов была сопряжена с показателями клинического состояния больных. После лечения у пациентов основной группы было отмечено достоверное уменьшение выраженности астении по данным шкалы MFI-20: соответствующие показатели снизились с 13,5 до 9,3 балла (р=0,03). В группе сравнения достоверного уменьшения астении не было. Также у пациентов основной группы наблюдалось более выраженное увеличение скорости ходьбы на 20 м, чем в группе сравнения: уменьшение среднего времени ходьбы составило 20 с (р=0,04), в группе сравнения — 5 с (р=0,06).

У больных БШМТ определялось снижение ЭФПЭ, концентрации АТФ, 2,3-ДФГ и увеличение содержания МДА относительно показателей контрольной группы (см. таблицу).

После проведенного курса лечения цитофлавином у пациентов с БШМТ были отмечены увеличение концентрации АТФ и 2,3-ДФГ на 80 и 73% соответственно, ЭФПЭ — на 23% и снижение концентрации МДА на 21%. При этом уровень 2,3-ДФГ и МДА приближался к показателям контрольной группы, а содержание АТФ и ЭФПЭ превосходило ее значения (см. таблицу). В группе сравнения изменения этих показателей были менее выраженными. Содержание 2,3-ДФГ и концентрация МДА не достигали уровня показателей физиологической нормы.

Исходное изменение ЭФПЭ при БШМТ сочетается с активацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), что связано со стереотипной реакцией клеток на стресс, обусловленный дезорганизацией клеток. Процесс ПОЛ отражается на физико-химических свойствах белков мембран и цитоскелета, и, как следствие, уменьшается способность эритроцитов к деформации [14]. При этом выявленные изменения ЭФПЭ согласуются с полученными ранее [9] данными для других видов стрессоров и связаны с закономерными изменениями электрокинетических свойств эритроцитов в ответ на развивающуюся в организме стресс-реакцию.

Регистрируемое в работе первичное уменьшение ЭФПЭ при поступлении больных в стационар может быть связано с активацией выделения эндогенных катехоламинов, 2-я фаза (повышение ЭФПЭ) определяется нарастанием в крови гормонов коры надпочечников и имеет долгосрочное действие [10]. Соответственно, действие цитофлавина вызывает в организме развитие относительно продолжительной компенсаторной реакции (2-я фаза), приводящей к повышению резистентности организма, направленной на элиминацию патогенного стресс-фактора. Процессы ПОЛ, характеризующие функциональное состояние мембран клеток и степень их деструкции, подтверждают это положение.

Как свидетельствуют результаты настоящего исследования, применение цитофлавина приводит к увеличению уровня АТФ и 2,3-ДФГ в эритроцитах. Наблюдаемое влияние препарата на содержание в эритроцитах АТФ и 2,3-ДФГ, вероятно, можно объяснить его модифицирующим действием на метаболизм эритроцитов. При этом можно предположить, что дополнительно активируются ферменты гликолиза и гексозомонофосфатного пути. В гликолизе происходит синтез 2,3-ДФГ — важного модулятора сродства гемоглобина с кислородом. Интенсификация гексозомонофосфатного цикла сопровождается накоплением NADPH. Обозначенный коэнзим необходим для поддержания в восстановленной форме глутатиона, который участвует в реакциях, направленных на защиту эритроцита от перекисного повреждения [15]. В свою очередь повышение содержания АТФ в эритроците ведет к фосфорилированию спектрина, анкирина и белка полосы 4.1 [16—18]. Степень фосфорилирования белков цитоскелета и интегральных белков влияет на деформируемость мембран эритроцитов [19—21]. Показано [22], что при высокой деформируемости происходит максимальный перенос кислорода тканям. Кроме того, рост 2,3-ДФГ сопровождается диссоциацией спектрина, увеличением интегральной подвижности белков мембраны эритроцитов, увеличением площади и уменьшением объема клеток [23]. Эти процессы должны способствовать улучшению кислородтранспортной функции клеток, реологии крови и микроциркуляции.

Таким образом, результаты настоящего исследования подтверждают, что механизм действия цитофлавина проявляется на клеточном и на системном уровнях. На клеточном уровне повышение стабильности структуры мембраны, которая во многом определяется процессами ПОЛ, приводит к повышению электроотрицательности эритроцитов под действием цитофлавина, а рост органических фосфатов вызывает повышение деформации клеток. На системном уровне увеличение ЭФПЭ свидетельствует об ограничении стрессовой реакции и стимуляции адаптационных процессов при действии препарата. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение цитофлавина в схемы терапии пациентов с БШМТ в качестве препарата патогенетической терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kfg.unn@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8812-8559