Результаты мультицентрового исследования эффективности применения кортексина при когнитивных дисфункциях у детей

Авторы:
  • В. П. Зыков
    ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
  • Э. Б. Серебренникова
    ГБУЗ ПК «Городская детская клиническая больница им. П.И. Пичугина», Пермь, Россия
  • Т. Н. Панченко
    ГБУЗ КО «Новокузнецкий детский клинический психоневрологический санаторий», Новокузнецк, Россия
  • Я. Б. Сычева
    ОГБУЗ «Областная детская больница», Томск, Россия
  • С. Н. Преснякова
    ОГБУЗ «Областная детская больница», Томск, Россия
  • Е. Л. Мазур
    ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница», Белгород, Россия
  • М. Н. Салова
    ГБУЗ РК «Евпаторийская городская детская клиническая больница», Евпатория, Россия
  • Е. С. Голубева
    ОБУЗ «ГКБ №4. Детский городской консультативно-диагностический центр», Иваново, Россия
  • С. К. Хромова
    БУЗ ВО «Вологодская детская городская поликлиника №3», Вологда, Россия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(3): 27-31
Просмотрено: 2513 Скачано: 797

Введение

По результатам одного из зарубежных исследований последнего времени [1], неврологическая и психическая патология у детей в возрасте 6—10 лет достигает 18%, при этом 1-е место занимает синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), который наблюдают у 5,8%, нарушения речи — у 3,42%, нарушения обучаемости — у 3,26%, тревожно-депрессивные расстройства — у 2,4% и нарушения поведения — у 1,8%, причем у половины детей встречаются коморбидные симптомы. По мнению авторов, большинство таких детей нуждаются в дополнительных педагогических занятиях и социальной помощи. В скриннинговом нейропсихологическом исследовании детей и подростков, проживающих в Москве, обнаружено, что 17% из них имеют школьную дезадаптацию, проявляющуюся в трудностях обучениях [2].

Наряду с педагогической и психотерапевтической помощью при рассматриваемых формах патологии целесообразен поиск и применение современных препаратов, которые бы не оказывали психотропного действия, могли стимулировать нейропластичность головного мозга и помогали преодолевать когнитивные и астенические расстройства. В этом отношении привлекает внимание кортексин.

Кортексин представляет собой комплекс нейропептидов животного происхождения с механизмом стимуляции нейропластичности. Обнаружены следующие белки в головном мозге, вступающие во взаимодействие с кортексином: три нейронспецифичных белка тубулина β5 (компонент микротрубочек цитоскелета) и белок 14−3-3 α/β, относящийся к адапторным белкам, влияющим на другие пептиды; актин, который участвует в миграции репарации и дифференцировке нейронов (распространенный во многих тканях белок цитоскелета); креатинкиназа типа В — фермент энергообмена клетки [3]. В экспериментальных исследованиях была показана способность препарата модулировать содержание дофамина в мозге [4].

Использование кортексина в педиатрии было начато в 2000-х годах. Наибольшее число работ [5—8] было посвящено терапии двигательных и когнитивных нарушений, при которых отмечался терапевтический эффект. Кортексин способствовал восстановлению психомоторных навыков и коррекции проявлений невнимательности и гиперактивности у больных СДВГ [7, 9].

Необходимо дальнейшее изучение терапевтического действия кортексина в детской неврологической практике. Большой интерес, в частности, представляет оценка его эффективности при когнитивных дисфункциях, возникающих на фоне СДВГ, задержки речевого развития (ЗРР), последствий перинатального поражения ЦНС (ППП ЦНС), астеноневротического синдрома (АНС), что и явилось целью настоящего исследования.

Материал и методы

В обследование были включены 635 больных в возрасте от 3 до 7 лет, которые были разделены на четыре группы: 1-ю группу составили 269 детей с СДВГ, 2-ю группу — 215 детей, имеющих ЗРР, 3-ю группу — 82 пациента с ППП ЦНС, в 4-й группе были объединены 69 детей c АНС, которые отличались эмоциональной лабильностью, повышенной утомляемостью, наличием головных болей и нарушений сна.

Психологическая оценка когнитивных функций проводилась адаптированными к детскому возрасту тестами, и занимала 30—35 мин во время обследования пациента [10]. В связи с этим, все дети были разделены на две возрастные группы: в 1-ю подгруппу вошли 142 ребенка 3—4 лет, во 2-ю подгруппу — 492 больных в возрасте 5—7 лет.

Кортексин применяли в виде стандартного курса, состоявшего из 10 внутримышечных инъекций. При этом изучались разные варианты растворителя: 1) вода для инъекций (у 32,3% пациентов); 2) физиологический раствор (у 15,9%); 3) 0,5% раствор новокаина в целях обезболивания инъекции (у 51,8% больных).

Больных обследовали во время двух визитов. При 1-м визите, до лечения, оценивали состояние внимания, мышления и зрительной памяти. После этого проводили курс лечения, состоявший из 10 инъекций по 10 мг при массе тела детей более 20 кг и 0,5 мг — при менее 20 кг. При 2-м визите тесты на когнитивные функции проводились повторно.

Статистическая обработка результатов была проведена с помощью программы Statistica 12 («StatSoft Inc.», США). Для сравнения различий применяли критерии Вилкоксона, χ2 Пирсона, Манна—Уитни, за критерии достоверности принимали различия сравниваемых показателей на уровне р<0,05.

Оценка переносимости лечения осуществлялась также количественно по следующим критериям: отличная (5 баллов) — отсутствие побочных эффектов и отклонений в лабораторных анализах; хорошая (4 балла) — появление кратковременных побочных эффектов легкой степени или незначительных отклонений в лабораторных анализах, не требующих их коррекции лечения; удовлетворительная (3 балла) — развитие умеренно тяжелых побочных эффектов или значительных отклонений в лабораторных анализах, требующих коррекции лечения; плохая (2 балла) — развитие среднетяжелых или тяжелых побочных эффектов или значительных отклонений в лабораторных анализах, требующих отмены препарата. Также проводилась оценка удовлетворенности врачей эффективностью и переносимостью проводимой терапией.

Результаты и обсуждение

В таблице

Оценка состояния когнитивных функций до и после лечения кортексином, баллы
отражена высокая эффективность у больных разного возраста во всех когнитивных сферах (внимание, память и мышление). Из нее видно, что действие препарата не зависело от возраста пациентов.

Переносимость препарата была определена как отличная и она оказалась одинаковой в обеих возрастных группах; не было отмечено также различий в переносимости лечения от вариантов растворителя, вероятно ожидание инъекции для ребенка более значимо, чем само вмешательство.

Что касается результатов лечения кортексином в отдельных клинических группах, то они приведены на рис. 1.

Рис. 1. Результаты тестов на отдельные психологические функции в группах больных с СДВГ, ЗРР, ППП ЦНС и при АНС. Средние значения изученных показателей, баллы. 1 и 2 — визиты. Во всех случаях различия между 1-м и 2-м визитами достоверны (p<0,001).
В группе СДВГ ко времени 2-го визита были обнаружены достоверные сдвиги по тестам на внимание, зрительной памяти и мышления (см. таблицу). Аналогичные данные о высокой эффективности кортексина ранее были приведены Л.С. Чутко [9] у больных с СДВГ с преобладанием нарушений внимания, что может быть объяснено способностью препарата модулировать функцию нейромедиаторных систем дофамина и стимуляцией нейропластичности развивающегося головного мозга ребенка [3, 4]. Сходные данные получены и в других клинических группах (см. рис. 1), которые можно объяснить механизмом взаимовлияния синдромов в системе нейронально-функциональных сетей головного мозга.

Повышение функции внимания потенцирует речевую функцию, зрительную память и мышление. В этом плане целесообразно отметить следующую закономерность — максимальные достоверные различия по тестам мышления определены в группе на границе раннего возраста, что может являться «терапевтическим окном» для кортексина у больных с нарушением психического развития. Наши данные по улучшению речевой функции после курса терапии кортексином согласуются с выводами И.И. Огородовой и соавт. [11].

В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.

Больной П., 6 лет. Имеются нарушения звукопроизношения и снижение внимания.

Из анамнеза: ребенок с отягощенным перинатальным анамнезом: беременность протекала на фоне гестоза. Роды в срок. Масса тела при рождении 3820 г, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 балла. Находится под наблюдением невролога с 1 мес с диагнозом: ППП ЦНС, синдром двигательных нарушений. Получал амбулаторное лечение (ноотропы, сосудистые препараты, массаж, физиолечение). Развитие двигательное было в норме, но отмечалась задержка речевого развития (фразовая речь только с 3 лет). С января 2017 г. получал лечение энцефаболом.

Неврологический статус: состояние в целом удовлетворительное. Голова обычной формы. Сознание ясное. Поведение без особенностей: уравновешен, охотно вступает в контакт. Социально-бытовые навыки привиты: одевается, раздевается с помощью, ест самостоятельно; навыки опрятности сформированы. Память ослаблена.

Черепные нервы (ЧН): I ЧН — обоняние сохранено; II ЧН — функция зрительного нерва не нарушена; III, IV, VI ЧН — движения глазных яблок в полном объеме; косоглазия нет, зрачки по размеру нормальные; анизокории нет; реакция зрачков на свет прямая и содружественная, выполняется. Птоз отсутствует, нистагма нет. V ЧН — точки выхода ветвей тройничного нерва, безболезненные; корнеальные рефлексы сохранены. VII ЧН — лицо симметричное; глазная щель S=D; слезотечения и сухости слизистой глаза нет. VIII ЧН — слух не нарушен. IX, X, XII ЧН — голос громкий; глотание не нарушено; язык по средней линии; глоточный рефлекс сохранен. XI ЧН — кривошея отсутствует.

Чувствительная функция: не нарушена.

Двигательная функция: объем активных движений не ограничен. Мышечный тонус снижен в проксимальных отделах рук, мышцах спины, в ногах — удовлетворительный (D=S); стопы уплощены.

Рефлексы: сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпо-радиальный (D=S), коленный (D=S), ахиллов (D=S), брюшные верхние, средние, нижние — живые, симметричные. Патологические рефлексы: симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Маринеску—Радовичи отсутствуют. Походка правильная. В позе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет правильно; гиперкинезы отсутствуют.

Речь: фразовая, аграмматичная, нарушение артикуляции. Объем слов недостаточный: механический счет до 10, знает основные цвета и оттенки, геометрические фигуры, «право—лево», различает «фрукты—овощи», времена года знает, но признаки путает, обобщает, выделяет «4 лишний».

На основании клинического обследования поставлен диагноз: нарушение развития артикуляции. Назначено лечение: логопедическая коррекция; массаж артикуляционного аппарата; 10 внутримышечных инъекций кортексина.

Повторный осмотр через 1 мес.

Неврологический статус: сознание ясное, охотно отвечает на вопросы, смысл задаваемых вопросов понятен. Улучшилась концентрация внимания. Сократилось количество неправильных звуков, увеличился словарный запас. Констатирована положительная динамика — улучшение речевой функции.

Дополнительно к приведенным выше данным можно также подтвердить положительное влияние кортексина на результаты межгруппового сравнения с оценкой степени прироста правильных ответов. Они представлены на рис. 2.

Рис. 2. Средний прирост правильных ответов у обследованных детей (в %). * — различие групп СДВГ и ЗРР (p=0,006); ** — различие групп СДВГ и АНС (p=0,007); *** — различие групп СДВГ и ППП ЦНС (p=0,019).

Достоверные различия были обнаружены между показателями у больных 1-й (СДВГ) и 2-й (ЗРР) групп по тесту мышления (p<0,006), что предполагает наличие у больных 2-й группы нарушение развития импрессивной речи, при которой имеются дефекты понимания задания и, соответственно, снижается уровень правильных ответов. Требуется уточнение значимых различий по тестам на мышление в группах СДВГ и 4-й (АНС), в которую вошли пациенты с психоэмоциональными нарушениями, поскольку существует вероятность, что снижение правильных ответов связано с тревожностью детей перед очередным заданием.

На основании проведенного исследования эффективности кортексина у детей в возрасте от 3 до 7 лет установлено его положительное действие при СДВГ, ЗРР, ППП ЦНС и АНС. Подтверждено мультимодальное действие кортексина, которое можно объяснить влиянием пептидов препарата на дофаминергическую систему мозга и нейропластичность. Определение своего рода терапевтического окна, проявляющегося в возрасте 3—4 года, предполагает вероятность активного использования препарата до нескольких курсов в год у детей раннего и дошкольного возраста. Целесообразно продолжить исследования в группах с нарушением развития речи с разделением пациентов на расстройства импрессивной (сенсорной дисфазии) и экспрессивной (моторной дисфазии) речи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: zykov_vp@mail.ru;
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1401-5479

Список литературы:

  1. Marino CM, Ageitos G, Alvarez AJ, Del Rio Garma, Cendon G, Castano G, Nieto P. Prevalence of neurodevelopmental, behavioural and learning disorders in Pediatric Primary Care. An Pediatr (Barc). 2017;1695-1701.
  2. Алексеева Т.Г., Зыков В.П., Комарова И.Б. Первое скрининговое нейропсихологическое обследование детей и подростков в Москве. Нейроиммунология. 2003;1:3:52-55.
  3. Яковлев А.А. Гуляева Н.В. Молекулярные партнеры кортексина в мозге. Нейрохимия. 2017;33:1:91-96.
  4. Карантыш Г.В. Онтогенетические особенности поведенческих реакций и функциональных изменений в мозге крыс в моделях ишемии/гипоксии: Дис... д-ра биол. наук. Ростов-на-Дону. 2014.
  5. Иванникова Н.В., Эсаулова И.В., Авдонина В.Ю. и др. Кортексин в комплексной абилитации и реабилитации детей с ограниченными возможностями. Terra Medica (Спецвыпуск). 2004;7-8.
  6. Исанова В.А., Исмагилов М.Ф. Кортексин в комплексной реабилитации больных детским церебральным параличом. Неврологический вестник. 2008;15(4):125-127.
  7. Зыков В.П., Милованова О.А., Платонова А.В., Cтепанищев И.Л. Оценка эффективности кортексина в комплексной терапии ДЦП и перинатальных поражений ЦНС. ХIV Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство». М. 2007.
  8. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е., Иванова В.В. Лечение речевых расстройств при детском церебральном параличе сочетанием рефлексотерапии с кортексином. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111:8:19-22.
  9. Чутко Л.С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: клиническая типология и подходы к лечению. Педиатрия. 2009;2:8-11.
  10. Юсупова В.В. Методики диагностирования детей дошкольного возраста. Методические материалы по организации и проведению мониторинга результатов образовательной деятельности в МБОУ ДОД ЦВО «Творчество». Самара. 2014;39.
  11. Огородова И.И., Дубровская Т.А., Загороднева В.И. Коррекция речи в амбулаторных условиях. Consilum medicum. 2014;9:34-39.