Перинатальное поражение ЦНС представляет собой одну из актуальных проблем современной педиатрии и детской неврологии, что обусловлено высокой распространенностью детской и подростковой инвалидности, связанной в 60% случаев с патологией перинатального периода [1, 2]. Благодаря эффективной медицинской помощи выживаемость недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела возросла до 85—90% [3—5]. Лишь у 70% недоношенных детей выявляются нормативные показатели психомоторного и соматического развития, тогда как у 30% — формируются органические нарушения (у 16% — детский церебральный паралич, у 25% — задержка темпов психомоторного развития, у 15% — нарушения зрения и слуха) [6, 7]. Распространенными причинами повреждения ЦНС у новорожденных являются внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах [3].

В клинической картине последствий перинатального поражения ЦНС преобладают нарушения поведения, замедление когнитивного и речевого развития, астенический синдром, трудности освоения школьных навыков (чтение, письмо, счет), затрудняющие социализацию и обучение ребенка [8—10]. Необходимость повышения уровня здоровья и улучшения качества жизни детей с гипоксически-ишемическими поражениями головного мозга диктует потребность в разработке эффективных реабилитационных мероприятий [10]. Благодаря феномену пластичности нервная система ребенка в возрасте до 1 года обладает высокими компенсаторными возможностями. У 40% детей с перинатальным поражением ЦНС неврологические нарушения при своевременной и правильной реабилитации могут быть частично или полностью устранены [7].

Медицинская реабилитация детей с перинатальной энцефалопатией базируется на принципах раннего начала коррекции, индивидуализации лечебно-реабилитационных воздействий, учета характера и степени тяжести основной и сопутствующей патологии, степени зрелости ребенка, комплексного использования различных средств реабилитации, этапности и преемственности при проведении реабилитации, тесного взаимодействия с семьей пациента на всех этапах [7—10].

Цель исследования — оценить эффективность комплексных реабилитационных мероприятий с применением препарата Кортексин у детей с психоневрологической патологией в ходе 1-летнего наблюдения.

Материал и методы

Прοведенο οднοцентрοвοе проспективное οткрытοе сравнительное клиническое исследование, в рамках кοтοрοгο в реабилитационном центре «Синеглазка» (Новосибирск) в течение 1 года получали комплекс реабилитационных мероприятий 323 ребенка в возрасте от 7 дней до 1 года с гипоксической психоневрологической патологией. Дети осматривались сразу после выписки из родильного дома и в дальнейшем наблюдались амбулаторно в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения нервной системы с синдромом мышечного гипертонуса.

Критерии включения: острая и хроническая гипоксическая патология ЦНС; возраст на момент включения в исследование 7 дней—1 год); информированное согласие на участие в исследовании, подписанное родителями или опекунами ребенка.

Критерии невключения: нейроинфекции; новообразования головного мозга; тяжелые формы задержки умственного развития; врожденные пороки сердца; заболевания крови.

В 1-ю группу были включены 117 детей, матери которых во время беременности перенесли соматические заболевания, а также у которых отмечалась острая гипоксия в родах; во 2-ю группу вошли 98 пациентов с поражением ЦНС и клиническими проявлениями внутриутробной инфекции, у матерей которых отмечалось обострение очагов хронического инфекционного заболевания, которое могло сочетаться с наличием острых очагов инфекции. Все дети при рождении имели клинические проявления инфекционного заболевания: пневмонии, гнойного конъюнктивита, гнойного омфалита и т.д. Все обследованные получали лечение в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Больные каждой из групп были рандомизированы в 2 подгруппы: пациенты подгрупп 1А и 2А в дополнение к основной терапии получали 2 курса введения препарата Кортексин (10 инъекций по 5 мг—1 мл внутримышечно), курс лечения повторялся через 3 мес. Пациенты подгрупп 1Б и 2Б получали только базовую терапию.

Динамическое обследование включало неврологический и логопедический осмотр с заполнением речевой карты, а также консультации психолога. Больным проводилось электроэнцефалографическое (ЭЭГ) картирование с когнитивными пробами и на аппаратном комплексе Нейрон-Спектр (Россия).

Для оценки факторов риска развития патологии ЦНС у детей с перинатальным поражением ЦНС различной этиологии использовался оригинальный опросник, в соответствии с которым значение показателей от 0 до 1 расценивалось как 1-я степень риска, от 1 до 2 — как 2-я, более 2 — как 3-я. Применялась полуколичественная оценка выраженности неврологического дефицита по формуле:

(А1–А2)/Т,

где А1 и А2 — сумма баллов текущего и предыдущего осмотров пациента, Т — время между осмотрами (месяцы, дни). Знак полученного значения дельты «+» или «–» отражает положительную или отрицательную динамику течения патологических синдромов, а ее величина, помимо характеристики скорости изменения состояния пациента, является характеристикой интенсивности процессов.

Статистический анализ данных выполнен с использованием пакета программ Statistica. Данные представлены в виде среднего и ошибки среднего (M±m). Статистически значимыми считали отличия при p<0,05.

Результаты

Степень риска развития патологии ЦНС оказалась выше во 2-й группе обследованных (табл. 1).

Таблица 1. Представленность факторов риска развития патологии ЦНС у обследованных пациентов, баллы (M±m)

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — статистическая значимость межгрупповых различий (p<0,05).

При изучении суммы баллов по месяцам жизни у детей сравниваемых групп была получена показательная динамика (табл. 2). Различия между группами выявлялись с первых месяцев жизни, показатели состояния здоровья были хуже у детей 2-й группы: в возрасте до 1 мес — в 1,4 раза (p=0,021), 1—3 мес — в 1,5 раза (p=0,016), 3—6 мес — в 1,8 раза (p=0,001). Наиболее значимые различия были выявлены у детей старше 6 мес: в возрасте 6—9 мес различие составляло 2,9 раза (p=0,001), а в 9—12 мес — 5,6 раза (p=0,001).

Таблица 2. Выраженность патологии ЦНС у обследованных детей с учетом возраста, баллы (M±m)

В подгруппе 1А имел место значимый регресс проявлений миотонического и гипертензионно-гидроцефального синдромов: в 1,4 раза (p=0,034) — наблюдалось к 3—6 мес, их выраженность снижалась в 1,9 раза от исходных значений к 6—9 мес (p=0,001) и в 5,7 раза (p=0,001) — к завершению периода наблюдения (рис. 1). В подгруппе 1Б позитивные изменения частоты случаев неврологической симптоматики носили статистически значимый характер только к 6—9 мес жизни, показатели уменьшались в 1,6 раза по сравнению с исходным уровнем (p=0,024). Частота выявления изучаемых неврологических синдромов к завершению периода наблюдения снизилась в 2,8 раза по сравнению с исходным уровнем (p=0,001), что было статистически значимо менее выражено по сравнению с подгруппой 1А.

Рис 1. Частота выявления патологических синдромов в 1-й группе (%).

Здесь и на рис. 2—4: * — внутригрупповые отличия статистически значимы (p<0,05); ^ — межгрупповые отличия статистически значимы (p<0,05).

В подгруппе 2А снижение частоты клинических проявлений хронической перинатальной гипоксической патологии ЦНС на 3—6-м месяце жизни составило 1,4 раза (p=0,042) от исходных значений (рис. 2).

Рис 2. Частота выявления патологических синдромов во 2-й группе (%).

В подгруппе 2А к 6—9-му месяцу жизни частота неврологической симптоматики уменьшилась в 3,3 раза по сравнению с исходным уровнем (p=0,001), к завершению периода наблюдения — в 4,3 раза (p=0,001). В подгруппе 2Б частота проявлений снизилась в 2,3 раза от исходных показателей только к 6—9 мес (p=0,024), к окончанию периода наблюдения — в 2,7 раза (p=0,001), что оказалось статистически значимо менее выраженной динамикой по сравнению с подгруппой 2А.

Частота выявления миотонического синдрома у пациентов 1-й группы к 3—6 мес уменьшилась по сравнению с исходным уровнем, с последующим в 1,5 раза (p=0,01), в 1,9 раза — к 6—9 мес (p=0,032) и в 2,4 раза — к завершению периода наблюдения (p=0,01) (рис. 3). В подгруппе 1Б уменьшение представленности данного синдрома регистрировалось в меньшей степени, статистически значимое отличие было выявлено только к завершению исследования (в 1,4 раза по сравнению с исходным уровнем, p=0,022), что существенно отставало от аналогичных показателей в подгруппе 1А.

Рис. 3. Частота выявления миотонического синдрома у пациентов 1-й группы (%).

У пациентов подгруппы 2А к 6 мес наблюдалось увеличение частоты гипертензионно-гидроцефального синдрома (рис. 4). Вместе с тем отмечалось резкое снижение частоты регистрации данного и миотонического синдромов по сравнению с исходным уровнем — в 1,3 раза в 6—9 мес (p=0,028), в 1,7 раза (p=0,01) к завершению периода наблюдения. У обследованных подгруппы 2Б динамика имела аналогичную направленность, отличия достигали статистически значимого уровня к 12-му месяцу (в 1,2 раза, p=0,045), что значительно отставало от динамики в подгруппе 2А.

Рис. 4. Частота выявления гипертензионно-гидроцефального синдрома у пациентов 2-й группы (%).

Проведение картирования фоновой ЭЭГ позволило выявить положительную динамику показателей спектральной мощности ритмов у 73,4% пациентов подгруппы 1А и у 71,3% — подгруппы 2А. За период динамического наблюдения на протяжении 1 года имело место увеличение объема лепетной речи в 2 раза у 44% пациентов в подгруппах 1А и 2А, в подгруппах 1Б и 2Б — только у 22%.

Обсуждение

Перинатальное поражение ЦНС представляет собой одну из актуальных проблем современной педиатрии и детской неврологии. В последние годы отмечается увеличение детской инвалидности, которая наблюдается у 11,3% от общего числа детей, в первую очередь вследствие болезней нервной системы (24,3%) [1]. Проведенные в последние годы эпидемиологические исследования показали, что в 60% случаев детская неврологическая инвалидность обусловлена патологией перинатального периода [2].

Наиболее частым фактором повреждения головного мозга новорожденного является гипоксия (43%). Частота внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах составляет 25,9 случая у доношенных и 210 — у недоношенных на 1000 новорожденных. Внутриутробная гипоксия, часто осложненная асфиксией в родах, способствует развитию гипоксически-ишемических поражений головного мозга, которые являются основной причиной нарушения процессов онтогенеза нервной системы [3, 8—10].

С учетом характера неврологического дефицита, особенностей психомоторного развития ребенка, патологических двигательных стереотипов формируется индивидуальная программа медицинской реабилитации с применением Кортексина, направленная на преодоление нарушений развития и предупреждение патологических состояний, формирование и развитие правильного двигательного стереотипа, улучшение становления психоэмоциональной сферы ребенка. Неврологические нарушения при перинатальном поражении ЦНС многообразны, неблагоприятным является гипертензионно-гидроцефальный синдром, сопровождающийся повышенной возбудимостью, расширением ликворопроводящей системы. Частым проявлением перинатального поражения ЦНС являются изменения мышечного тонуса (гипотония, гипертония). Ранняя реабилитация детей 1-го года жизни с перинатальной энцефалопатией особенно важна для дальнейшего развития ребенка. Эффективность проведенной реабилитационной программы с включением в/м введения Кортексина сопровождается нормализацией активности нейронов головного мозга, что подтверждается нормализацией показателей картирования спектральной мощности ритмов ЭЭГ. Положительная динамика наблюдается у ³/₄ обследованных с острым и хроническим гипоксически-ишемическим поражением ЦНС через 3 мес лечения.

Заключение

У новорожденных с острым гипоксически-ишемическим поражением ЦНС наиболее выраженные клинические проявления связаны миотоническим синдромом, а при хроническом гипоксически-ишемическом поражении ЦНС — с гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Проведение в течение 12 мес двух курсов введения Кортексина приводит к значимому регрессу частоты проявлений указанных синдромов у новорожденных как с острым, так и с хроническим гипоксически-ишемическим поражением ЦНС к 3—6 мес с последующим уменьшением частоты патологических синдромов к 12 мес, чего не выявлялось в группах сравнения. Через 3 мес лечения у большинства пациентов, получавших Кортексин, при проведении картирования спектральной мощности ритмов ЭЭГ отмечалась положительная динамика биоэлектрической активности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.