Цель настоящей публикации — попытка обосновать гипотезу об интегративной основе негативных расстройств познавательной деятельности (ПД) при шизофрении и представить ее на обсуждение специалистов.

В последнее время исследования ПД при шизофрении велись в основном с позиций когнитивной психологии [1]. Они были направлены на выявление при шизофрении особенностей базовых информационных процессов — скорости переработки информации, внимания, вербальной и зрительной памяти, исполнительских функций и др.) и соотношение проявлений когнитивного дефицита с отдельными мозговыми структурами, в том числе с использованием методов функциональной нейровизуализации [2—4]. Чаще всего когнитивный дефицит при негативных расстройствах ПД у больных шизофренией связывался [5—7] со снижением активности лобных отделов мозга (гипотеза гипофронтальности), левополушарной префронтальной недостаточностью и патологией связей между лобной корой, таламусом и стриопаллидарной системой. Между тем некоторые исследователи [8, 9] подчеркивали, что когнитивный дефицит при шизофрении отражает не локальную патологию мозга, а ее диффузный (генерализованный) характер.

В аспекте рассматриваемой проблемы значительный интерес представляет применение для исследования мозговой локализации когнитивного дефицита при шизофрении нейропсихологических методов А.Р. Лурия. Эти методы использовал, в частности, Р.Я. Вовин [10], который провел нейропсихологическое исследование состояния высших психических функций при шизофреническом дефекте и пришел к выводу об отсутствии у больных «строго локальных расстройств» и наличии общего радикала в виде «преимущественной недостаточности регуляторных и активационных аспектов психической деятельности». В заключение он отмечал, что диффузному характеру симптоматики при разных психопатологических синдромах соответствует отсутствие строго локальных расстройств высших психических функций.

Патопсихологические исследования ПД при шизофрении традиционно были ориентированы на изучение общемозговых механизмов расстройств, причем с акцентом не столько на количественном, сколько качественном анализе структуры наблюдаемых феноменов [11].

Среди отечественных патопсихологов глубокий качественный анализ негативных расстройств ПД при шизофрении провели Ю.Ф. Поляков и его сотрудники в Научном центре психического здоровья [12, 13]. Исследование было обосновано методологически и методически, проводилось на клинически строго определенной группе больных с нерезко выраженными негативными расстройствами в контексте целостного психологического исследования с учетом личностного фактора. Авторы описали [13] два типа негативных расстройств ПД при шизофрении: диссоциированное (ДР) и тотальное (ТР). При Д.Р. преобладают признаки диссоциации психических процессов: независимо от объективной трудности заданий при выполнении одни больные проявляют достаточную активность и продуктивность, другие — контрастирующую несостоятельность. ТР характеризуется преобладанием признаков дефицита активности, пассивностью, бедностью побуждений, уплощением эмоциональных реакций. В ПД они констатировали снижение интеллектуальной продуктивности, обеднение и упрощение мышления по типу псевдоорганических расстройств. Для обоих типов расстройств характерна тенденция к актуализации нестандартных признаков объектов и речевых связей.

В нашем клинико-патопсихологическом исследовании шизофрении [14] ПД изучалась при разных типах (формы) течения заболевания. При этом клинические состояния в рамках отдельных форм течения сопоставлялись с МКБ-10 в соответствии с рекомендациями А.С. Тиганова [15].

При рекуррентной шизофрении (по МКБ-10 — шизоаффективное расстройство, депрессивный, маниакальный и смешанный типы) по мере развития острого эпизода нарастает один из двух выделенных нами подвидов расстройств ПД — инертный и лабильный.

Инертный тип возникает на фоне психической замедленности, торможения, преобладания эмоций депрессивного типа. Сопровождается переживанием чувства усталости, бессилия, трудности концентрации внимания, его истощаемости. С этим сочетаются инертность, тугоподвижность психических процессов, склонность к застреваниям, персеверациям. Это нарушает способность к произвольному психическому усилию, необходимому для анализа заданий, что ведет к тотальному падению интеллектуальной продуктивности, обеднению, упрощению мышления, снижению уровня обобщений, преобладанию облегченных конкретных решений. По мере развертывания острого эпизода несостоятельность возрастала от объективно более трудных к более простым заданиям вплоть до полной блокады интеллектуальной активности. При этом для больных нехарактерны причудливость, нестандартность обобщений, использование латентных признаков.

Лабильный тип характеризует состояния психического возбуждения с преобладанием маниакальных и смешанных аффектов. При этом отмечались патологическое ускорение идеаторных процессов и чрезмерная лабильность (изменчивость) мыслительных установок. По мере развертывания острого эпизода суждения становились все более поспешными, импульсивными, поверхностными. Внимание сверхотвлекаемо диффузным потоком внешних и внутренних стимулов, случайными ассоциациями. Ускорение психических процессов и чрезмерная лабильность установок затрудняют концентрацию произвольного внимания. Это ведет к тотальному дефициту интеллектуальной продуктивности: по мере развертывания эпизода несостоятельность нарастала от выполнения объективно трудных к простым заданиям. На высоте эпизода вовсе утрачивалась избирательность мыслительных процессов: они становились бессвязными, состояли из набора быстро меняющихся разрозненных ассоциаций. При этом для лабильного типа нехарактерны нестандартные, оригинальные обобщения, основанные на использовании латентных признаков. Внимание в этих случаях привлекают очевидные, поверхностные связи и отношения, не требующие для понимания психического усилия.

Таким образом, при внешне противоположном проявлении оба типа содержат общий радикал — тотальное снижение интеллектуальной продуктивности. По мере развертывания острого эпизода оно было связано с нарастающим дефицитом произвольного внимания, блокирующим способность к целенаправленному психическому усилию, необходимому для анализа заданий. При этом для больных нехарактерны причудливость, нестандартность обобщений.

Инертный и лабильный типы ПД — в значительной степени обратимые явления. При исчезновении психопатологической симптоматики и выходе больных в ремиссию редуцируются и замедленность, и инертность, и ускорение, и лабильность психических процессов. Больные обретают способность к целенаправленному психическому усилию, успешно выполняют многие задания, формальные нарушения психической деятельности у них не выявляются. Однако и в ремиссии у них сохраняется тенденция к истощаемости произвольного внимания, утомляемость при длительном выполнении заданий, что снижает умственную работоспособность; при выполнении более сложных заданий больные на фоне утомления реализуют иногда облегченный конкретный подход, путаются в цифрах при серийном отсчете.

Для разных вариантов непрерывно текущей шизофрении характерно ДР П.Д. Выраженность Д.Р. связана с прогредиентностью болезненного процесса: вялое (по МКБ-10 — шизотипическое расстройство), прогредиентное (по МКБ-10 — параноидная шизофрения), промежуточная форма — приступообразно-прогредиентное, злокачественное (юношеские кататоническая, гебефреническая, недифференцированная шизофрении). ДР, являясь негативным симптомом заболевания, необратимо.

Острые эпизоды приступообразно-прогредиентного течения сопровождаются инертным и лабильным диссоциативными типами расстройств П.Д. Психическое торможение, замедленность, инертность или психическое возбуждение, лабильность ведут к нарастающему дефициту произвольного внимания, результатом которого является тотальное снижение интеллектуальной продуктивности. За этим фасадом выявлялись признаки, свойственные ДР: эпизодические причудливые обобщения строились на основе актуализации практически малозначимых, латентных признаков объектов. При выходе больных в ремиссию редуцируются инертность и лабильность, повышается интеллектуальная продуктивность. Особенности, свойственные ДР, оставались относительно стойкими.

Упоминавшееся выше ТР выявлялось при астеническом и апатическом типах дефекта ДР — при псевдоорганических расстройствах, проявлявшихся эпизодическими причудливыми обобщениями на основе актуализации латентных признаков объектов.

Таким образом, для негативных расстройств ПД при шизофрении наиболее характерным является ДР. В чем же сущность данного расстройства?

По мнению некоторых исследователей, фундаментальным расстройством при шизофрении является нарушение избирательности П.Д. Наибольшую известность в этом отношении получила селективная гипотеза N. Cameron [16] о сверхвключенном мышлении — «чрезмерной ассоциативной отвлекаемости», «выдающейся неспособности сохранять границы проблемы и заключать свои операции в определенные рамки». Однако для характеристики сверхвключенного мышления автором было использовано слишком общее определение ПД, что не позволяет его дифференцировать с расстройствами при других психических заболеваниях. Так, D. Hoviks и R. Payne [17] считают, что сверхвключенное мышление является «функцией вербальной откликаемости и активности… и маниакальные больные достигали бы высоких оценок в тестах на сверхвключенность».

Как говорилось выше, отечественные патопсихологи [13] считали нарушение избирательности основополагающим симптомом Д.Р. По их мнению, оно проявляется в снижении предпочтительности использования знаний на основе прошлого опыта, расширении круга привлекаемой из памяти информации, тенденции к актуализации нестандартных признаков. Что касается трактовок механизмов расстройств избирательности ПД при шизофрении, то у ряда авторов они сходны. N. Cameron [16] эти особенности связывал с утратой больными социальных коммуникаций, из-за чего в понятиях исчезает социальное и общепринятое содержание, мыслительные продукции становятся очень причудливыми и странными. Б.В. Зейгарник [11] разноплановость мышления при шизофрении рассматривала как результат «смещения» и искажения аффективного отношения к миру, что изменяет для больных субъективный смысл социальных явлений и преобразует структуру ПД. Ю.Ф. Поляков и соавт. [12, 13] при рассмотрении ослабления избирательности ПД при шизофрении также не исключают его связи с социальными факторами «с нарушением потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции психической деятельности».

В связи со сказанным выше следует отметить, что в течение последних десятилетий изучение дефицита социальных и когнитивных функций при шизофрении велось в контексте концепции социального интеллекта [18].

Наши данные позволяют предполагать интегративную основу негативных расстройств ПД при шизофрении, связанных с нарушением интегративного параметра индивидуальности, сопрягающего в единое целое когнитивные, нейрофизиологические и субъективно-психологические, личностные компоненты. Рассмотрим каждый из этих компонентов.

Когнитивный компонент. При Д.Р. не страдает динамика психических процессов (замедленность, инертность, ускорение, лабильность) и относительно сохранно произвольное внимание. Интактен ряд интеллектуальных операций, навыков, не снижается уровень владения обобщениями. Больные успешно запоминают слова, ведут серийный отсчет, выполняют пространственно-конструктивные задания пробы Коса. Контрастом служит выполнение заданий на классификацию, исключение предметов, сравнение понятий и др. Именно они позволяют выявить выраженные расстройства избирательности П.Д. Последние определяются двумя взаимосвязанными процессами: 1) в сознании постепенно ослабевает главенствование (доминирование) значимых свойств и отношений объектов; 2) постепенно ослабляется тормозящее влияние главенствующих свойств на осознание всех иных отношений объектов. Это ведет к оживлению осознания латентного фона признаков и многозначному восприятию однозначных с точки зрения здорового человека ситуаций. Сказанное иллюстрирует одно из наших наблюдений.

Больной 24 лет, образование среднее. Успешно запоминал слова, выполнял серийный отсчет, задания пробы Коса. Получив простое задание, определить различие между вороной и самолетом, заявил: «Вас в каком смысле интересует? Как я понимаю? Разрешите, я подумаю, я вижу здесь с подвохом каким-то вопрос (надолго задумывается). Мне довольно трудно ответить. Если отвечать как техник, то это — птица, которая перелетает, питается, т. е. все, что свойственно птице. Самолет — создание рук человека, которое служит транспортным, военным целям, для перевозки грузов. Ворона — это прежде всего птица, самолет — машина. Самолет управляется разумом человека. Он способен выполнять самые различные операции не только прямолинейного полета, но и фигуры высшего пилотажа. Он может летать даже вниз кабиной. Я не знаю, чтобы ворона летала вниз головой. Я не говорю о скорости, высоте полета… Если говорить об экономичности, то мышечные усилия вороны на килограмм веса в сотни раз экономичней, чем у самолета, т. е. экономичней. И еще… ворона долговечней…». И далее идут пространные рассуждения об уме, осторожности, любопытстве, хитрости вороны, о том, чем она питается…

Из приведенного примера следует, что больной четко понимал видовые и родовые отношения объектов. Однако они не занимали главенствующего положения в сознании и не оказывали тормозящего влияния на другие отношения объектов. В сознании оживали различные иррелевантные ассоциации, связи. Больной бесконечно их перебирал, затрудняясь сделать решающий выбор.

По сути непропорционально низкие результаты выявляются в методиках, в которых больные с ДР вынуждены оперировать значениями, представленными в структуре естественного языка в виде понятий. По определению [9]: «…в значениях представлена преобразованная и свернутая в материале языка идеальная форма существования предметного мира, его свойств, связей и отношений, раскрытых совокупной общественной практикой». В процессе индивидуального развития субъект овладевает фиксированными в языке значениями объектов [19]. Они занимают в сознании главенствующее положение и используются в процессе повседневного мышления в первую очередь, что нарушается у больных с ДР.

Однако ослабление главенствования признаков и их тормозного влияния на латентный фон касается не только значений, усвоенных в процессе овладения языком. Ослабляется также ситуационно обусловленное контекстом деятельности главенствование признаков. Скажем, многие понятия одновременно имеют несколько значений. Контекст высказывания мгновенно высвечивает соответствующее значение слова и тормозит все иные. При выраженном ДР может выявляться «патологический полисемантизм», «высвобождение содержания высказывания из ситуационного контекста». Элементы речи «…не подчиняются общей задаче смысла высказываемого, вследствие чего слова (или фраза) для больного могут выступить в разных значениях» [20]. Это выступает и когда цель мышления требует использования тех или иных признаков как ситуационно главенствующих. Наряду с ними в сознании оживают ситуационно субдоминантные отношения, что ослабляет целенаправленность суждений, может порождать хорошо известную «расплывающуюся ассоциативную структуру» Иными словами, ослабление главенствования значимых признаков и их тормозного влияния на незначимый фон является глобальным расстройством ПД, касающимся значений как фиксированных в языке, так и обусловленных ситуационно (контекстно).

Нейрофизиологический компонент. Можно полагать, что ДР в когнитивной сфере на нейрофизиологическом уровне изоморфны нарушению универсального принципа доминирования в ЦНС. Здесь мы можем обратиться к работам А.А. Ухтомскогго [20] о доминировании в ЦНС очагов возбуждения, оказывающих тормозящее влияние на все другие виды нервной активности. Он связывал это со способностью ЦНС создавать в непрестанно меняющейся среде «главенствующие очаги возбуждения».

Субъективно-психологический компонент. Анализировали раскрытие ДР на «чувственной ткани сознания» [19], т. е. презентацию субъективного сознания больного. Такой подход близок экзистенциальной психиатрии с ее пристальным вниманием к реальному субъективному миру пациента, стремлением постичь его на основе доверительного эмпатийного диалога [21]. По признанию исследователей, в том числе отечественных [22], такой подход позволяет получить дополнительную информацию и «оценить психическое состояние больного в целом, в интегративном единстве психопатологических, патопсихологических данных».

ДР на уровне субъективных состояний сознания проявляется двумя психологическими феноменами. Первый из них состоит в ослаблении в когнитивной сфере главенствования значимых признаков и оживлении латентного фона при выраженном ДР, что субъективно переживалось как натиск (затопление сознания) избыточной информацией. Однозначные с точки зрения здорового человека методики воспринимались как содержащие неисчислимое количество возможных решений, выбор одного из которых представлялся больным непосильной задачей. Приводим соответствующий пример.

Больной с выраженным ДР по поводу классификации предметов заявил: «Здесь можно разделить миллиардами способов! Вы скажите, как вы хотите? Здесь можно и по видоизменениям, и по картинкам… Разниц здесь миллиарды! Вы посмотрите, по скольким признакам можно! Весь эфир! Здесь столько существует разных линий, столько миллионов подразделений!» Никак не мог остановиться на одном из способов группирования объектов, так как многочисленные возможности представлялись равноценными. Другой больной по поводу методики исключения четвертого предмета сказал: «У меня много тысяч мыслей рождается, отклонений. Я бы мог тысячи распределений дать. Одно тяжело, а тысячи легче: по формам, по цветам…».

Второй психологический феномен: у здоровых людей главенствующие признаки презентуются субъективному сознанию в качестве чувственно-непосредственного (интуитивное) знания их существенности. Оно служит субъективным критерием выбора признака и санкционирует его. У больных шизофренией с ДР ослабление главенствования признаков приводит к его утрате. Больные жалуются, что не знают, по каким признакам проводить классификацию предметов и т. д. Это видно из следующего нашего наблюдения.

Больная с выраженным ДР на предложение исключить из четырех предметов (свеча, керосиновая лампа, электрическая лампочка, солнце) «лишний» предмет сказала: «Здесь переплетено частное и общее. Прямо у вас здесь какой-то Гордиев узел: не знаешь, какой выбрать подход, с какой точки зрения подходить…». И больная многословно перечисляет различные возможные способы исключения четвертого предмета. На повторное предложение исключить какой-то один предмет заявила: «Смотря с какой точки зрения подходить… Если источник света и тепла — исключить нечего. Свеча тоже дает тепло, можно обжечь пальцы. Если с точки зрения величины света, тепла, размеров — солнце не подходит, но функции одни. Здесь все это смешно! Здесь столько подходов! По степени обогревания, степени освещения, размеров, назначения! Видите сколько подходов! Сила света, назначение, размер, функции… Я исключила бы как источники света и тепла и величины… Здесь миллион подходов!» И так далее.

Из последнего примера следует, что больной было доступно обобщение объектов по признакам любой степени абстрактности: по видо-родовым, функциональным, латентным. Однако видо-родовые отношения не занимали главенствующего положения. Их тормозное влияние на иные отношения сильно ослаблено, что вело к оживлению латентного фона, субъективному ощущению затопления сознания избыточной информацией («здесь миллион подходов»). При этом из субъективного сознания исчезало чувственно-непосредственное (интуитивное) знание существенности признаков. Больная словно «забывала» фиксированные в слове понятийные отношения и «не знает, какой выбрать подход, с какой точки зрения подходить». Память при этом не страдала, легко воспроизводились свойства, реально присущие объектам.

Таким образом, ДР характерно для негативных нарушений ПД при шизофрении и проявляется изоморфными компонентами на разных иерархических уровнях организации индивидуальности. Как говорилось выше, это может быть связано с расстройством единства когнитивных, нейрофизиологических, субъективно-психологических характеристик.

Отметим, что ослабление главенствования признаков и чувственно-непосредственного (субъективное) переживания их значения касается не только вербальных форм поведения, но и невербальных (экспрессивные) проявлений, важных для социальных взаимодействий: выразительных движений, жестов, мимики, интонаций. По К. Ясперсу [21], понимание человеком экспрессии другого характеризуется непосредственностью, достигается моментально, в самый «момент восприятия», и не нуждается в рефлексии. Для своего объяснения оно требует привлечения понятия о психологическом механизме эмпатии (вчувствование). Дефицит при шизофрении чувственно-непосредственного (интуитивное) переживания значения экспрессивных проявлений может создавать значительные проблемы в социальных взаимодействиях, приводить к отсутствию чувственного непосредственного знания о состоянии партнеров по общению.

Больной с диссоциативным расстройством ПД и явлениями негативной деперсонализации основной дефект в общении с окружающими видел в отсутствии у него «чувства людей»: «Мне нужно чувство, чувство мне нужно людей, чтобы я мог понять не только умом людей, но и сердцем. Я другого человека почувствовать не могу. А почувствовать — значит понять. Раз я не могу понять других людей — значит, жить среди них я не могу и поэтому от общения с другим человеком я попадаю в самые неприятные положения…». Анализируя далее характер своего практического контакта с реальностью, больной сказал: «…ситуацию я не могу сразу схватить, не могу сразу понять в чем дело. Понять приблизительно я могу, но почувствовать… сразу свое отношение я выразить не могу… а только потом, может быть догадался бы…».

В приведенном примере больной по сути жаловался на отсутствие у него внутренней модели состояния другого (ВМСД). Этот феномен интенсивно исследуется в рамках концепции социального интеллекта — теории разума (theory of mind). Затруднения построения ВМСД при шизофрении многие исследователи связывают с дефицитом социальных когнитивных функций [18]. Важно, что больной свою несостоятельность в построении ВМСД («понять другого человека») однозначно связывает с выпадением чувственно-непосредственного (интуитивное) компонента восприятия социальных ситуаций: «Мне нужно чувство, чувство мне нужно людей, чтобы я мог понять не только умом людей, но и сердцем». Отсутствие указанного чувственно-непосредственного компонента создает больному затруднения социального функционирования: «…ситуацию я не могу сразу схватить, не могу сразу понять в чем дело… сразу свое отношение я выразить не могу…». «Раз я не могу понять других людей — значит, жить среди них я не могу».

Для более наглядной демонстрации дефицита у больных шизофренией чувственно-непосредственного компонента при взаимодействии с реальностью мы применили [23] методику описания репродукций драматических картин, например «Иван Грозный убивает своего сына» И.Е. Репина. После описания содержания репродукций больные поощрялись выразить чувственно-непосредственную реакцию на событие, ответив на вопрос об эмоциональном фоне сцены («веселая или грустная изображена ситуация?»). Использование описания репродукции было целесообразно в связи с тем, что в силу спецификации самого искусства художник в картине стремится раскрыть внутренний мир, духовный облик человека, его мысли, переживания, чувства, отношение к явлениям и другим людям, подчеркивает это отношение в мимике изображенных людей, композиции и т. п. С этой целью он использует информацию, которая адресуется к чувствам, должна найти встречный отклик у личности, вызвать сопереживание.

Приведем пример описания репродукции картины «Иван Грозный убивает своего сына» И.Е. Репина больными с ДР: «Иван Грозный был очень вспыльчивый, жестокий человек. Вынуждала к жестокости сама действительность, так как много было желающих столкнуть его с трона: Лжедмитрий, бояре, дворяне, которые льстили, угодничали, но сами держали за пазухой камень. К сыну относился хорошо, он его любил. Но у него невыносимый характер. Легко доходил до крайности. Бояре, может, нарочно разозлили, были заинтересованы в этом. Но сын молодой. Молодые хотят выпить и погулять. Он попросил у него денег, а он его трах по голове. Сын упал, но так как он его любил, когда он упал, он кинулся его спасать. На лице написано безумное отчаяние. Видно, что он действовал не разумом, а нервами, поскольку он царь и делал пользу — это и сейчас признают. Он убил его, значит он сделал себе вред нечаянно, на пользу своим врагам. Мы знаем, чем он закончил. Нервы совсем расшатались, и он умер от нервов, как в 1725 г. Петр I».

Из примера следует, что описание репродукции несколько разбросано и недостаточно подчинено единой цели раскрытия трагической коллизии: много внимания уделено незначащим аспектам картины («царь делал пользу — это и сейчас признают» и т. д.). В то же время свойственная больному расплывчатость мышления несколько смягчается тем, что выбор полезной информации из малозначащей здесь не является актуальным: картина художника уже является решенной им задачей по отбору из всей возможной информации лишь той, которая наиболее ярко выражает определенную идею. Привлекало также внимание, что у больного не страдал когнитивный аспект оценки сцены: он четко воспринимал значение всех ее элементов, правильно интерпретировал эмоциональное состояние Ивана Грозного.

На вопрос же о настроении сцены ответил: «Во-первых, я не был в среде царей. Видно, что он и сам недопонимает жизнь. Они жили во дворцах… Они считали, что так и надо. А из этого ясно, что он недопонимал жизнь. Поэтому там все события были трагические». Обращает внимание, что больной не может непосредственно обнаружить позицию личности и считает возможным заявить, что определить настроение сцены ему мешает то обстоятельство, что он «не был в среде царей». К заключению о том, что сцена «трагическая» он приходит не «изнутри», не от непосредственного восприятия трагической коллизии, а как бы «снаружи», путем логических опосредований и заключений: «он недопонимал жизнь, поэтому там все события были трагические…». На повторный вопрос о настроении картины больной заявил: «Смотря кому… Ему (И. Грозному) — плохое. А мне со стороны (!)… Он имел сына и убил его по глупости». Экспериментатор: «Но ситуация трагическая или нет?» Ответ: «Наоборот, если бы был показан царь, сытые морды вокруг, льстецы, я бы был более недоволен. А так я доволен. Так оно и должно было произойти. Цари… потомки и сейчас есть царей…».

Видно, что больной хорошо понимал наличие в картине трагических элементов, так как несколько ранее отмечал, что на лице Ивана Грозного «написано безумное отчаяние», «там все события были трагическими» и т. д. Однако отчетливо понимая объективное значение события, он непосредственно не переживал его субъективной значимости. «Со стороны», совершенно беспристрастно он констатировал различные возможности истолкования события. Именно глубокая безучастность отношения к предмету познания позволяла больному заявить, что он «доволен» изображением. Аналогичные толкования настроения драматических сцен давали и другие больные:

Больной П.: «Для угнетенного народа — радостная, для окружающих дворца — тоже… для них двоих печальное: для одного из них с утратой жизни, для другого — страхом и приданием боли до конца жизни…». Больная С.: «В этот период она для кое-кого веселая. Тот, кто был в этом заинтересован, для того эта картина была веселая. В настоящее время, если смотреть не зная истории, эта картина, конечно, грустная». Больной Р.: «Здесь, по меньшей мере, два настроения, контрастирующих друг с другом: темное и светлое настроение. Сын и часть ковра — светлое, все остальное — темное. Этим достигается большой психологический эффект…».

Отсутствие у больных чувственно-непосредственного переживания, сигнализирующего субъективному сознанию значимость информации, проявилось при выполнении теста фрустрации Розенцвейга [24].

Известно, что тест Розенцвейга является одним из проективных тестов, который не содержит каких-либо однозначных деталей, позволяющих чисто интеллектуальным путем найти решение. Тест использует задания с целью провоцирования чувственно-непосредственной реакции на предлагаемую ситуацию и оценки поведения в этих условиях. В соответствии с названием он стремится осветить специальный аспект личности, связанный с ее реакцией на фрустрацию, т. е. неприятное происшествие, ущемляющее интересы, потребности, чувства. Материал теста состоит из набора рисунков, изображающих сцены, в которых один из героев оказывается в явно ущемленном положении общего происшествия. Второй герой говорит что-нибудь о причине ущемления либо обращает внимание на ущемляющие обстоятельства. Испытуемый должен найти ответ за ущемленного человека. Рисунки представляют собой карикатуроподобные изображения, дающие лишь самые общие и неопределенные контуры событий, и совершенно лишены каких-либо однозначных деталей, позволяющих сделать заключение о характере ответа. У здоровых людей выполнение теста Розенцвейга не вызывало каких-либо затруднений. Иначе обстояло дело при поиске ответной реакции больными с расстройством ПД.

Больная С., получив рисунок, где один из героев возвращает другому заявление со словами: «Вот заявление, которое вы подали мне для рассмотрения, к сожалению, мой ребенок его порвал», испытала сильные затруднения при поиске ответа ущемленного героя. «Совсем оригинально! (усмехается). Какой-то администратор возвращает заявление. Ответ может зависеть, во-первых, от содержания заявления. Может, что-то серьезное, может, решающее судьбу человека. Гамлетовское: «быть или не быть», так что стоит ударяться в раж. Второе, их служебное отношение, хотя чувство порядочности должно быть и у министра, и у дворника. Третье, его служебная обстановка. Почему оно оказалось дома, как ребенок мог возиться в кабинете в его делах? Как он не мог разрешить вопроса на работе и взял его домой? Берут же люди работу домой. Здесь же масса факторов! Здесь имеет значение степень занятости его, почему он взял заявление домой. Возраст ребенка, можно трехлетнему простить, а если здоровый оболтус порвал, то другое дело. Семейное положение. Может, бабушка развлекала дитя, взяла бумажки и дитя порвало. Квартирные условия. Если в одной квартире ютятся, то даже школьник мог спутать его со своим расписанием. Но здесь такой тон, что он не очень извиняется. Видно, баловень ребенок, которому все прощается. Истинного раскаяния в его словах не усматриваю… Наивные картинки! Здесь масса возможностей, взаимоотношений. Взаимоотношения по работе, степень знакомства (может, приятель), возраст, что представляет этот человек: то ли педант, которому подписано — и с плеч долой…» и т. д.

Больная без устали перечисляла возможные ответы, не делая решающего выбора. Если бы были однозначные детали, конкретизирующие одну из этих возможностей, больная, конечно, сразу же нашла ответ о поведении. Однако таких деталей в тесте нет и выбор линии поведения необходимо сделать не интеллектуальным путем, а используя в качестве ориентира собственную психоэмоциональную реакцию на ситуацию. Непосредственного же переживания значимости информации у больной не было, и она настойчиво искала какую-либо деталь, которая позволила бы ей сделать чисто интеллектуальное заключение о том, какова должна быть линия поведения: «Если исходить из стиля предложения, то я усматриваю несерьезное отношение к работе и человеку».

Мы располагаем и другими примерами, когда больные испытывали состояние полного незнания возможной линии поведения в предлагаемых ущемляющих личность обстоятельствах. На просьбу найти ответ ущемленного человека на карте «тест Розенцвейга» больной с ДР заявил: «Не могу сказать, что он мог сказать? Это загадка…». Экспериментатор: «Скажите ваше мнение, что должен ответить этот человек». Ответ: «Не знаю, не могу сказать. Что я могу ответить, когда не знаю?» Экспериментатор: «Ответьте любыми словами, которые подходят в данной ситуации». Ответ (после раздумья): «Не могу сказать».

Из этого примера следует, что у больного не возникала чувственно-непосредственная эмоциональная реакция на фрустрирующую ситуацию, т. е. в его сознании отсутствовал субъективный критерий, на основе которого решительно предпочитается тот или иной тип поведения. В результате больной не знал, какую из возможных поведенческих реакций выбрать: «Не знаю. Что я могу ответить, когда не знаю!»

Личностный компонент. В литературе неоднократно подчеркивалась роль нарушений «Я» в происхождении шизофрении. В частности, P. Federn [25] указывал, что «эго» представляет собой больше, чем понятие, но есть переживание (чувствование «Я»), позволяющее дифференцировать себя как субъект и внешний мир как объект. При шизофрении «Я» дефектно из-за ослабления чувствования, что ведет к симультанному ухудшению границ «Я», недостаточной дифференциации себя и внешнего мира, спутанной картине реальности.

У наших больных с ДР имелся дефицит чувственно-непосредственной, пристрастной позиции личности в отношении окружающего, что обусловливало (выхолащивало) познавательный процесс, ослабляло переживание чувства «Я» при взаимодействии с реальностью. Больные жаловались: «недостаток энергии, желаний, духа… погибают и исчезают человеческие качества… ничто не стало интересовать, нет ничего святого… не интересны дети, не переживаю с ними разлуку, все стало совершенно безразлично».

В свою очередь невозможность непосредственно переживать позицию личности выталкивает больных из непосредственного контакта с реальностью (деавтоматизирует его), ведет к необходимости каждый раз принимать решение на основе опосредованных логических критериев. Это порождает хорошо известную по литературе гипертрофию при шизофрении аналитической функции мышления.

Резюмируя сказанное, отметим, что приведенные данные дают основание полагать, что негативное ДР при шизофрении обусловлено нарушением функционирования некоторого интегративного параметра индивидуальности, сопрягающего в единое целое когнитивные, нейрофизиологические, субъективно-психологические и личностные компоненты. Предположительно, таким интегративным параметром индивидуальности может быть психофизиологический механизм, реализующий универсальный принцип доминирования в ЦНС. Его нарушение при негативной шизофрении проявляется изоморфными расстройствами на разных иерархических уровнях организации индивидуальности: нейрофизиологический — ослабление главенствования активированных зон мозга и их тормозного влияния на дезактивированные; когнитивное ослабление главенствования значимых свойств и отношений и их тормозного влияния на незначимые, что ведет к оживлению латентного фона; субъективно-психологический — ощущение «затопления» сознания избыточной информацией и отсутствие чувственно-непосредственного (интуитивное) компонента знания, сигнализирующего о значениях объектов; личностный — ослабление чувства «Я» при взаимодействии с реальност