Фокальные формы эпилепсии, обусловленные структурным поражением головного мозга, отличаются высокой резистентностью к терапии, тяжелым прогредиентным течением и нередко требуют хирургического вмешательства [1, 2]. Для установления диагноза симптоматической эпилепсии следует определить морфологический субстрат в головном мозге, ответственный за эпилептогенез, путем регистрации специфических изменений на ЭЭГ и обнаружения их структурной основы методами нейровизуализации [3]. Золотым стандартом визуализации эпилептогенного субстрата является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга [1, 4]. Оптимальной считается МРТ с высоким разрешением (МРТ ВР) по протоколу эпилептического сканирования (ПЭС). Ее главными составляющими являются напряженность магнитного поля не менее 1,5 Тл, минимальная толщина среза (2 мм) и шага сканирования (0,1 мм), комбинации различных режимов для повышения специфичности изображений и специальное гиппокампальное позиционирование срезов для детальной визуализации корковой пластинки [5, 6]. При наличии такого протокола практически исключена возможность ложнонегативных результатов выявления повреждения корковой пластинки, которое не визуализируется при рутинных исследованиях [1, 7]. Однако не все структурные эпилептогенные поражения для удовлетворительной визуализации требуют соблюдения таких жестких критериев протокола сканирования. В последнее время все больше пациентов младшего детского возраста направляются на МРТ для проведения исследования на аппаратах с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тл, даже после впервые возникшего эпилептического приступа. При этом не всегда учитывается, что получение удовлетворительных для трактовки изображений головного мозга у пациентов младшего детского возраста невозможно без обездвиживания с применением анестезиологического пособия. Не все детские лечебные учреждения располагают высокопольными томографами и специалистами-эпилептологами, а в крупных эпилептологических центрах ожидание обследования с соблюдением всех норм ПЭС может составить несколько недель. Вместе с тем впервые развившийся эпилептический приступ может быть обусловлен острой церебральной патологией (острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), травма, нейроинфекция). В этих случаях технические характеристики томографа и его возможности уходят на второй план, намного более важной является возможность проведения в кратчайшие сроки МРТ и в соответствии с ее результатами своевременное начало адекватной терапии. Наше сообщение актуально для детских медицинских учреждений, не имеющих возможности проведения МРТ головного мозга с соблюдением требований ПЭС, и направлено на рациональное использование мощностей имеющихся в наличии аппаратов.

Цель исследования — проведение анализа результатов МРТ пациентов с фокальной эпилепсией с применением приближенной к ПЭС методики на аппарате с напряженностью магнитного поля 0,4 Тл.

Проанализированы результаты обследования 50 детей, наблюдавшихся по поводу трудно поддающихся лечению или фармакорезистентных форм фокальной эпилепсии в отделении МРТ Центральной детской клинической больницы Федерального медико-биологического агентства России в 2015—2016 гг. Большинство пациентов направлялись на обследование эпилептологом по результатам видео-ЭЭГ-мониторинга ночного сна (ВЭМНС) с рекомендациями исключить структурную основу эпилептогенеза. Всем больным была проведена рутинная МРТ головного мозга по стандартному протоколу, включающему Т1-, Т2-изображения и режим FLAIR в аксиальных, сагиттальных и коронарных проекциях. Оптимальный протокол визуализации применительно к конкретному пациенту определяли после ознакомления с заключением эпилептолога и данными ВЭМНС. МРТ проводили на аппарате Aperto («Hitachi», Япония) открытого типа с напряженностью магнитного поля 0,4 Тл. Для выявления эпилептогенного поражения толщина срезов и шага сканирования были сокращены до 3,0 и 3,5 мм соответственно без потери адекватных значений параметров сигнал/шум и с применением специального позиционирования срезов в коронарной и аксиальной проекциях в Т2, Т1, STIR, FLAIR перпендикулярно и параллельно длинной оси гиппокампа. Анестезиологическое пособие для обездвиживания пациента (севофлуран) проводили на амагнитном наркозном аппарате Blease Frontlint MRI (США). Контрастное усиление осуществляли при предположении о неопластическом или воспалительном происхождении изменений, недавно (30—60 мин) перенесенном эпилептическом приступе. Применяли одно- и полумолярный растворы контрастного препарата в дозе 7,5 и 20 мл.

Потенциально эпилептогенные структурные изменения мозга были выявлены у 37 пациентов (16 мальчиков, 21 девочка), у 20 — впервые. Из них в 8 случаях — после ранее проведенных нейрорадиологических исследований (в том числе на высокопольных аппаратах), результаты которых были ложнонегативными или недостаточно информативными в плане их происхождения (рис. 1, 2,

В 25 случаях визуализация эпилептогенных структурных изменений не представляла трудностей даже по данным рутинной низкопольной МРТ из-за больших размеров, специфических изменений МРТ и особенностей контрастного усиления. МРТ-признаки последствий перенесенных ОНМК, нейроинфекции, травм, как правило, были хорошо различимы и соответствовали анамнестическим сведениям и данным ЭЭГ. Практически во всех случаях перенесенных церебральных поражений, сопровождающихся симптоматической эпилепсией, изменения были представлены зонами глиозной и кистозно-глиозной трансформации, вовлекающими корковую пластинку различных регионов (см. рис. 1, а, б). У 2 пациентов были выявлены признаки острой церебральной патологии — у 1 больного имелись ОНМК по ишемическому типу с геморрагическим пропитыванием, у 1 пациента с генерализованным эпилептическим приступом, возникшим после падения с высоты собственного роста, — изменения в корковой пластинке латеральных отделов левой височной доли (см. рис. 1, в, г). При визуализации аномалий развития головного мозга обширные билатеральные патологические изменения были также хорошо различимы при стандартном исследовании. Применение приближенной к ПЭС методики в ряде случаев позволило детально оценить размеры поражения и наличие различных вариантов нарушения нейрональной миграции. Признаки поражения заключались в наличии обширных зон дезорганизации архитектоники извилин, диффузном нарушении серо-белой дифференциации и утолщении корковой пластинки зонами гетеротопии серого вещества (по данным изображения в Т2, Т1 и FLAIR ВИ режимах). Мы не обнаружили отличий картины МРТ диффузных пороков развития головного мозга при применении специальных гиппокампальных срезов и сокращения до минимально возможных значений толщины среза и шага сканирования.

Исследование по приближенной к ПЭС методике в 3 случаях позволило существенно дополнить предварительный диагноз и по-новому интерпретировать ранее выявленные изменения (см. рис. 2). Основные трудности при интерпретации изображений, полученных на аппарате с напряженностью магнитного поля 0,4 Тл, и проведении дифференциальной диагностики представляла визуализация гиппокампов с целью обнаружения мелких очаговых изменений. Учитывая труднодоступность этих отделов для рутинной МРТ, исследование по приближенной к ПЭС методике позволило с большей вероятностью дифференцировать ложнопозитивные или ложнонегативные результаты у пациентов с эпилепсией, даже при отсутствии аппарата с высокой напряженностью магнитного поля (см. рис. 3, 4).

Во всех этих случаях, даже с учетом хорошей корреляции с данными ЭЭГ, результаты полученных изображений были признаны недостоверными. Косвенные МРТ-признаки были описаны в заключении, где также указаны возможные дифференциально-диагностические мероприятия и рекомендации по проведению дальнейшего обследования. В последующем у 5 пациентов после комплексного обследования удалось подтвердить предположение о наличии патологических изменений гиппокампов по данным МРТ ВР (см. рис. 3 и 4). При наличии достоверных признаков локальных патологических изменений диагностику затрудняли сходные радиологические признаки некоторых форм ФКД и опухолей нейронально-глиального ряда (ДНЭО и ГГ). По данным рутинной МРТ и исследования по приближенной к ПЭС методике не удалось надежно отличить эти корковые новообразования от некоторых форм ФКД, имеющих схожие паттерны сигнала МРТ, корковую локализацию и отсутствие (или замедление) динамической трансформации [9]. Дифференциально-диагностический ряд в случае обнаружения локального коркового субстрата был выстроен исходя из наличия характерных признаков МРТ. Достаточно четко визуализировались признаки ДНЭО и ГГ, которые отсутствовали на стандартных изображениях (см. рис. 3, б и г) [1, 10, 11].

В 2 случаях, основываясь на косвенных нейрорадиологических признаках и интерпретации ЭЭГ, а также учитывая частую ассоциацию МТС с ФКД и опухолями нейронально-глиального ряда, было высказано предположение о наличии так называемой двойной патологии (см. рис. 4) [12, 13].

Достоверная визуализация структурных поражений головного мозга у пациентов с симптоматическими формами эпилепсии на низкопольных МР-томографах представляется сомнительной [5, 10, 14]. Даже рутинное исследование на аппарате с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл имеет риск ложнонегативных результатов. В некоторых публикациях [5, 15] эти значения доходили до 50—60%. В нашем исследовании большинство потенциально эпилептогенных поражений головного мозга было обнаружено уже по результатам рутинной МРТ, а проведение исследования по приближенной к ПЭС методике позволило повысить специфичность полученных изображений. У некоторых пациентов, по данным ранее проведенных динамических МРТ (в том числе на супериндуктивных МР-системах), потенциально эпилептогенные поражения головного мозга не были описаны вообще или интерпретировались не в полном объеме. В ряде случаев использование низкопольного томографа было обусловлено остро развившимся эпилептическим приступом, выраженностью клинических симптомов или длительным сроком ожидания обследования на высокопольном томографе. В этих условиях главное — как можно скорее определить, является ли эпилепсия основным заболеванием или сопутствует другой патологии головного мозга. Исходя из этого, актуально проведение исследования на аппарате без учета его технических возможностей, в кратчайшие сроки после впервые возникшего эпилептического приступа. Важную роль в визуализации эпилептогенного поражения в случаях невозможности исследования на высокопольном аппарате играет взаимодействие специалиста, направляющего пациента на обследование, и врача, интерпретирующего изображения. При сравнении результатов оценки рутинных изображений МРТ и МРТ ВР было предположено, что большой процент ложнонегативных результатов у пациентов с выявленными впоследствии потенциально эпилептогенными поражениями может быть следствием малой осведомленности врача МРТ в области эпилептологии. Интересны результаты первого этапа исследования, в котором рутинные изображения оценивали специалисты МРТ общей практики, затем их же оценивали ведущие специалисты из эпилептологических центров. В результате специалистами в области визуализации эпилептогенных поражений изменения на рутинных исследованиях были обнаружены в 50% случаев, тогда как рентгенологи общей практики описали потенциально эпилептогенные субстраты только у 39% пациентов. Так, по данным рутинного МРТ-исследования, признаки МТС не были выявлены у 86% больных. При применении ПЭС в 85% случаев были выявлены очаговые изменения в гиппокампах при ложнонегативных заключениях по данным стандартного протокола [16]. По нашим наблюдениям, наиболее часто диагностические разногласия в трактовке выявленных изменений встречались при визуализации аномалий развития головного мозга. При этом в дифференциальном диагнозе превалировали последствия гипоксически-ишемического поражения, нейроинфекции и ОНМК. В некоторых случаях изменения не верифицировались даже при наличии высокопольных томографов и возможности применения ПЭС. Как правило, это было связано с незрелостью детского мозга, атипичной нейрорадиологической картиной, недостаточной осведомленностью рентгенолога об особенностях визуализации и трактовки структурных основ симптоматической эпилепсии у детей. При определении индивидуального протокола исследования учитывались заключения эпилептолога и результаты интерпретации ЭЭГ. Наиболее информативным алгоритмом проведения исследования в этих условиях нам представляется тот, когда пациент направляется на обследование эпилептологом, а врач МРТ обладает базовыми знаниями эпилептологии и ЭЭГ.

Таким образом, скорейшее проведение МРТ головного мозга у пациентов с фокальной эпилепсией или впервые возникшим приступом на аппарате с напряженностью магнитного поля 0,4 Тл с применением методики, приближенной к ПЭС, является целесообразным. При отсутствии возможностей раннего проведения МРТ ВР по ПЭС данная методика в сочетании с клиническим и нейрофизиологическим обследованием позволяет с высокой вероятностью идентифицировать структурную причину эпилепсии. При обнаружении неясных, мелкоочаговых изменений в гиппокампах, четкой их корреляции с результатами ЭЭГ и клинического осмотра пациентов следует направлять в специализированные медицинские центры для комплексного обследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.