Введение

Результаты национальных исследований, проводимых в течение более 30 лет в Российской Федерации, свидетельствуют о среднем уровне интенсивности кариеса у детского населения в ключевых возрастных группах и отсутствии тенденции к снижению, что отражает и состояние данной проблемы в Самарской области в настоящее время [1].

В 2021 г. на 74-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения принята резолюция к смене парадигмы традиционного реставрационного лечения на профилактику, где стоматологической помощи отводится роль неотъемлемой части программ по борьбе с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) [2]. Признание кариеса зубов неинфекционным заболеванием позволяет интегрировать кариес в стратегии по профилактике и лечению стоматологических заболеваний как часть общей политики в отношении ХНИЗ, к которым относятся заболевания с общими управляемыми поведенческими факторами риска (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, метаболический синдром, кариес и даже некоторые виды рака) [3].

Кариес — не классическое заразное инфекционное заболевание, вызываемое одним возбудителем, с симптомами интоксикации, лихорадкой и т.д., а результат симбиотических взаимоотношений бактерий, грибов, некоторых представителей резистентной микрофлоры, которые приобретают свойства продуцировать кислоты из углеводов в составе биопленки, где Streptococcus mutans уже не является лидером кислотообразования [4, 5].

Кариес — не фатальное заболевание, и можно не только остановить его прогрессирование, но и предотвратить образование кариозных полостей в оставшихся интактных молочных зубах и будущих постоянных. Кариес временных зубов — предиктор кариеса в постоянных из-за вероятности прорезывания их у детей уже с набором факторов риска развития стоматологических заболеваний, особое место среди которых имеют пищевые привычки и употребление подслащенной пищи и напитков, углеводов, содержащих кулинарно-переработанный крахмал, а также негигиеническое состояние полости рта и игнорирование фторсодержащих паст [6, 7]. В отечественных стоматологических исследованиях большое внимание уделяется воздействию неуправляемых факторов риска в профилактике кариеса зубов, таких как экология, иммунитет, наследственность, хотя в настоящее время в зарубежной литературе, документах ВОЗ указывается на первостепенное влияние на заболеваемость кариесом именно управляемых факторов риска для прогнозируемого управления и его предупреждения [8, 9].

Качество оказания стоматологической помощи оценивается по показателям объема оказываемой стоматологической помощи санированным пациентам и другим показателям, не отражающим состояние стоматологического здоровья [10, 11]. Рабочей группой экспертов ERO-FDI-WHO по стоматологии для мониторинга стоматологического здоровья населения стран Европы рекомендованы 40 индикаторов, включающих субъективные (мнение пользователей стоматологических услуг) и объективные (данные профессионального стоматологического исследования) [12]. Основные показатели стоматологического здоровья населения как результат функционирования стоматологической службы («структура», «процесс и действия») изучались по A. Donabedian [13]. В отечественных научных исследованиях оценивается «вал» стоматологической помощи [14, 15]. Но анализ самого процесса и действий по ее организации и влияния на формирование показателей стоматологического здоровья, за исключением единичных исследований, не проводился [16].

Не существует государственная программа профилактики кариеса зубов, за исключением приказа № 693/271 МЗ СССР и Министерства образования СССР от 1988 г., который не потерял своей актуальности и не отменен.

Программа, утвержденная Губернской Думой в 1997 г. в Самарской области и коллегией Департамента здравоохранения Администрации Самарской области 29 декабря 2000 г. (Хамадеева А.М., Спиридонов А.М. Информационное письмо «О внедрении комплексной программы профилактики кариеса зубов и заболеваний десен для детского населения Самарской области»), выполнялась до 2006 г. с высокой экономической эффективностью (11 на затраченную одну денежную единицу) [17].

Цель исследования: выявление причин ухудшения стоматологического здоровья детского населения г. Чапаевск.

Материал и методы

Проведено стоматологическое обследование 1134 детей по методике ВОЗ (2013), которая рекомендует использовать для исследования группы не менее 25 человек в ключевых возрастных группах 5—6, 7, 12, 15 и 18 лет, в каждой группе было от 161 до 193 ребенка [18]. Дети в возрасте 2, 3 и 4 лет были включены как модель для анализа изменений, происходящих за более короткий период времени, по сравнению с детьми с постоянными зубами для прогнозирования кариеса в более старших возрастных группах. Все дети посещали дошкольные и школьные образовательные организации г. Чапаевск в 2 районах, различающихся по содержанию фторидов в питьевой воде. Концентрацию фтор-иона в питьевой воде определяли в сертифицированной лаборатории СамГТУ с помощью сертифицированного фторидного ионоселективного электрода «ЭЛИТ-221 (фторид)» и микропроцессорного иономера «ЭКСПЕРТ-001» по ГОСТ 4386-89 С.6.

Обследование детей проводилось стоматологом с использованием стерильных наборов стоматологических инструментов, прошедшим обучение на кафедре профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ, после получения информированного добровольного согласия родителей/опекунов. Критерий включения в исследование: наличие подписанного родителями информированного согласия, критерии исключения: его отсутствие. Исследование одобрено комитетом по этике СамГМУ (протокол № 252 от 07.09.2022 г.).

В представленном исследовании анализируются показатели, входящие в систему оценок EGOHIT, касающиеся процесса оказания стоматологической помощи, что облегчает оценку функционирования службы, позволяет актуализировать и систематизировать проблемы, сравнивать анализируемые показатели с другими областями РФ и зарубежных стран, а также принимать управленческие решения с целью улучшения работы службы. Сведения, используемые в критериях EGOHIT, мы получали из опросника ВОЗ-2013 и из годовых отчетов (039-2/у) ГАУЗ СО «ЧСП ЛПУ» за 2022—2023 гг.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 For Windows.

Субъективные индикаторы стоматологического здоровья определяли по вопроснику ВОЗ (2013) по результатам анкетирования подростков 15 лет. Было роздано 187 анкет, возвращена 171 (91%). Родителям детей 2—7 лет было роздано 124 анкеты, используемые для мониторинга осведомленности по вопросам приверженности их к самопомощи в семье по профилактике кариеса зубов в течение 20 лет. Возвращено 112 (90%) заполненных анкет. Результат функционирования службы оценивали по показателям стоматологического здоровья (КПУ и кпу зубов, поверхностей, распространенности заболеваний слизистой оболочки рта, пародонта).

Данные стоматологического обследования сравнивали с результатами, полученными в 2005—2009 гг. [19]. Удовлетворенность стоматологов своей работой и зарплатой оценивали по результатам анкетирования 26 детских стоматологов, работающих в стоматологических поликлиниках Самары.

Результаты

Содержание фторидов в питьевой воде г. Чапаевск в 2009 г. по результатам мониторинга, проводимого нами с 1996 г. по настоящее время с интервалами 6—8 лет: было 0,6—1,3 мг/л, в среднем 0,8 мг/л, в 2022 г. снизилось до 0,7 мг/л в районе Берсол и 0,5 мг/л в центре города.

Проведенное стоматологическое обследование выявило увеличение распространенности кариеса временных зубов с возрастом: с 34% у 2-летних до 82% к 6 годам при росте кпу зубов с 1,9 до 5,24 соответственно, а кпу поверхностей — с 4,19 до 10,71. В структуре кпу преобладает во всех возрастных группах «к» — кариес, с 3 лет появляется компонент «у», что можно интерпретировать как проявление раннего детского кариеса.Это свидетельствует о недоступности стоматологической помощи, низкой приверженности населения к профилактике и лечению стоматологических заболеваний, а также дефиците стоматологов: на 14 474 детей по приказу МЗ РФ №910-н от 2012 г. должно быть 11,5 специалиста, выделено 4,5 ставки, занято 2,75 [20]. Такая тенденция — следствие наличия кариесогенных локальных факторов риска развития кариеса в полости рта и несформированных привычек здорового образа жизни (ЗОЖ) по предупреждению основных стоматологических заболеваний в семье. Мы провели анализ показателей, относящихся к оценке причин (факторов риска), влияющих на стоматологическую заболеваемость по результатам анкетирования. Только 10% родителей знают о пользе двухразовой чистки зубов для профилактики кариеса, причем дети дошкольного возраста сами чистят зубы без родительского контроля. Только 33% из них используют пасту с фтором. Два раза и более в день чистят зубы 68% родителей, до завтрака — 72%, перед сном — 39%, зубную нить используют 10%. В качестве продуктов для перекусов 15% детей употребляют бутерброды, 26% — булочки, 51% — фрукты и подслащенные напитки и соки.

Кроме того, проанализировали показатель «использование» стоматологической службы и причины обращений к стоматологу. Так, за последние 12 мес испытывали боли или дискомфорт, связанные с состоянием зубов, 53% родителей. Только 31% респондентов посещают стоматолога 1—2 раза в год. Тем не менее 65% из них оценивают состояние своих зубов как хорошее, что свидетельствует о повышенной самооценке стоматологического здоровья и низкой значимости его в иерархии общего. Такое отношение отражается в поведении по формированию привычек ЗОЖ у членов семьи.

Таким образом, дети воспитываются в семье, где не формируются привычки ЗОЖ для профилактики хронических неинфекционных заболеваний, что отмечают и другие исследователи [21].

Эти факторы играют важную роль в формировании резистентности к кариесу в период прорезывания постоянных зубов в сменном прикусе. Подтверждением служат показатели интенсивности кариеса постоянных зубов у 6-летних детей (0,65±0,14), у 12-летних детей увеличивается до 2,69±0,24, у 15-летних — до 4,14±0,25 и у 18-летних — до 4,82±0,19 при КПУ поверхностей 4,50±0,62, 5,67±0,47 и 7,3±0,53 соответственно при высокой доли нелеченого кариеса (см. таблицу).

Распространенность и интенсивность кариеса временных и постоянных зубов у детей в возрасте 2—18 лет

При сравнении данных предыдущих эпидемиологических исследований в г. Чапаевск выявлено, что в 1995 г. распространенность и интенсивность кариеса зубов была самой низкой в Самарской области. Так, прирост интенсивности кариеса по кпу временных зубов за период до 2022 г. составил у 3-летних детей 39%, у 6-летних — 69%, несмотря на проведение мероприятий государственной программы экологической реабилитации [19]. Эти данные свидетельствуют об отсутствии практической реализации комплексной программы профилактики кариеса зубов и неадекватности стоматологической помощи потребностям в ней, наличии факторов риска.

Анализируя потребность детей в оказании различных видов стоматологической помощи, следует отметить, что с возрастом увеличивается доля детей, которым необходимо «быстрое лечение», включающее реставрацию кариеса дентина с 18% у детей 2-летнего возраста до 54% к 6-летнему и неотложного лечения — с 4 до 21% соответственно. Доля детей, у которых можно ограничиться только профилактическим лечением, уменьшилась с 23 до 16% (см. рисунок).

Потребность в оказании различных видов стоматологической помощи детям 2—6 лет, %.

Код 0 — лечение не требуется; код 1 — требуется профилактическое или обычное лечение (снятие зубных отложений); код 2 — требуется быстрое лечение; код 3 — требуется срочное неотложное лечение (ВОЗ, 2013); 4 —требуется направление к специалистам для полной диагностики или лечения (системное поражение).

Распространенность гингивитов увеличивается с возрастом с 54% у 2-летних детей до 87% к 6 годам (p<0,001). Для выявления взаимосвязи числа зубов с выявленной кровоточивостью десен и возраста мы использовали коэффициент корреляции Кендалла, который продемонстрировал отсутствие статистически значимых связей: r=0,025; p=0,218. При анализе показателей стоматологического здоровья детей в возрасте 2—5 лет выясняется, что связь числа зубов, в области которых отмечается кровоточивость десен, оказывается статистически значимой: r=0,15; p=0,001.

Индикаторы для мониторинга стоматологического здоровья детей по результату («Р») функционирования системы стоматологической помощи определяются по следующим показателям стоматологического здоровья [22]:

Р-1 Кариес зубов в раннем детстве. Распространенность и кпу у детей в возрасте 1—3 или 1—5 лет (Чапаевск: дети в возрасте от 1 до 3 лет = 36,6%; кпу=2,1).

Р-2 Кариес первых постоянных моляров у детей. Распространенность и КПУ первых постоянных зубов у детей 12 лет — 66,5%; КПУ=2,7.

Р-3 Флюороз зубов. Распространенность и интенсивность флюороза в 12 лет (Чапаевск=0).

Р-4 Здоровые зубы. Доля здорового детского населения без кариозного поражения постоянных зубов от 5 до 18 лет (от 20 до 12%).

Р-5 Интенсивность кариеса зубов. Интенсивность кариеса временных и постоянных зубов среди детского населения от 5 до 18 лет (КПУ от 0,6 до 4,8, кпу от 2 до 5,1).

Р-6 Зубная боль. Доля детей в возрасте 8 лет и старше, которые испытывали боль или дискомфорт в челюстно-лицевой области (12 лет — 43,1%, 15 лет — 42,7%).

Р-7 Функциональные ограничения в полости рта. Доля детей старше 8 лет, которые испытывали функциональные ограничения зубочелюстной системы в течение последних 12 мес (нарушение физического благополучия): в возрасте 12 и 15 лет — 12 и 7,5% соответственно.

Р-8 Социальные ограничения из-за состояния зубов. Доля детей в возрасте от 8 до 18 лет, которые не могли посещать школу из-за острых или хронических стоматологических заболеваний любой степени тяжести в последние 12 мес (12 и 15 лет — 2,9 и 2,7% соответственно).

«Д» — оценка (действий), позволяющих оценить причины недостатков в оказании стоматологической помощи:

Д-1 Ежедневная чистка зубов фторсодержащей зубной пастой: Доля детей в возрастных группах 3—6 лет, 6—12 лет, 13—17 лет: 31 55,2 и 47,6% соответственно.

Д-2 Антенатальная профилактика. Пропорция женщин в возрасте 18—39 лет, посетивших стоматолога во время последней беременности с целью профилактики стоматологических заболеваний у будущего ребенка, приближается к 0.

Д-3 Знания матерей о фторсодержащих зубных пастах для профилактики кариеса у детей: доля матерей детей дошкольного возраста, которые знают о пользе чистки зубов 2 раза в день фторсодержащими пастами для профилактики кариеса у детей — 39%.

Д-4 Подверженность фторированию: доля детей до 13 лет: ежедневно употребляющих фториды с питьевой водой, пищевой солью, фторированным молоком — 0, зубными пастами — только F пасты — 31%.

Д-5 Ежедневное употребление пищи и напитков: доля детей в возрасте 5 лет и старше, у которых в текущем году исследовали частоту ежедневного потребления пищи и напитков — 0.

Д-6 Распространенность использования табака: доля курящих детей 12—18 лет — 11%.

Д-7 Стоимость стоматологических услуг. Данные о суммарной стоимости стоматологических услуг, оказываемых в государственных и негосударственных ЛПУ за год, недоступны.

«П» Индикатор «процесс», характеризующий методы организации стоматологической помощи для оптимизации формирования стоматологического здоровья детей:

П-1 Программы профилактики в ДОО (детские образовательные организации): доля ДОО, в которых реализуется программа профилактики, включающая контролируемую чистку зубов фторсодержащей зубной пастой — 8,6%.

П-2 Школьная программа ежедневной чистки зубов фторсодержащими зубными пастами: доля школ, где реализуется эта программа — 0.

П-3 Программа скрининга стоматологического статуса детей. Соотношение на 1000 детей и подростков 3—16 лет, обследованных 1 раз в год с целью раннего выявления доклинических проявлений стоматологических заболеваний, неизвестно. (NB! В отношении потребности в санации и клинических проявлений стоматологических заболеваний в системе диспансеризации детского населения осмотрено 48%).

П-4 Силанты: доля детей 6—8 лет и 12—14 лет, имеющих 1 и более герметиков на постоянных молярах — 2,4 и 4,2% соответственно.

П-5 Ортодонтическое лечение: доля детей и подростков в возрасте 5—17 лет, у которых в момент исследования имелись ортодонтические аппараты — 6,9%.

П-6 Посещение стоматолога (зубного врача, гигиениста) в течение последних 12 мес у детей 2 лет и старше — 69%.

П-7 Причина последнего посещения стоматолога: доля детей в возрасте 5—18 лет: зубная боль — 8,7%, лечение и/или продолжение лечения — 20,9%, осмотр и лечение — 41,7%.

П-8 Причины непосещения стоматолога за последние 2 года: стоматофобия — 26%, «некогда» — 7%, «нет проблем» — 21%.

П-9 Прекращение использования табака: доля детских стоматологов, которые советовали своим пациентам прекратить курить — 0 (не анализировалось).

П-10 Нелеченый кариес: доля детей в возрасте 2—4 года, 6—8, 12 и 15 лет, у которых выявлен кариес дентина, соответственно — 82, 66, 38 и 24%.

П-11 Состояние пародонта: доля 12-, 15- и 18-летних детей со здоровым пародонтом — 36, 22 и 18%, с гингивитом — 64, 78 и 80% соответственно.

П-12 Стоматологи и другой персонал, обеспечивающий стоматологическое лечение. Количество и соотношение (на 10 тыс. детского населения) работающих (активных) стоматологов, зубных врачей, гигиенистов, зубных техников: 2,75 (физических лиц — 1 стоматолог и 1 зубной врач, ортодонт — 0,35, зубных техников — 0,25).

П-13 Удовлетворенность качеством стоматологической помощи детскому населению. Количество стоматологов, которые при опросе удовлетворены качеством стоматологической помощи, оказываемой пациентам: профилактики, лечения ортодонтического, общего (данные по Самарской области) — 33%.

П-14 Удовлетворение зарплатой. Число стоматологов, которые отметили удовлетворенность их общим доходом своей профессиональной деятельности по Самарской области — 44%.

Обсуждение

Мониторинг стоматологического здоровья, который проводится в Самарской области с 1986 г. по настоящее время с интервалами 5—10 лет, свидетельствует об эффективности реализуемых в практическом здравоохранении комплексных программ профилактики основных заболеваний. Об этом свидетельствуют данные последнего национального исследования [19], результаты внедрения контролируемой чистки зубов в детском саду [23], анализ ситуации по стоматологической заболеваемости детей в г. Чапаевск [20]. В Чапаевске до 2006 г. происходила стабилизация заболеваемости кариесом с тенденцией к ее снижению [24]. После реализации мероприятий государственной экологической реабилитации на фоне улучшения соматического здоровья появилась тенденция к росту заболеваемости кариесом зубов у детей [25].

Предварительный анализ факторов риска, имеющих отношение к стоматологической заболеваемости, свидетельствует о недостаточном влиянии семьи на формирование здоровых привычек по профилактике ХНИЗ. Поэтому в решении этой задачи детские образовательные учреждения могут стать посредником между детьми и родителями путем проведения контролируемой чистки зубов под наблюдением воспитателя или учителя начальной школы для формирования привычки ухода за ртом, коммуникаций с родителями и детьми по введению элементов профилактики в игры и занятия с детьми.

В настоящее время приоритетное значение в стоматологии придается инвазивным дорогостоящим методам лечения кариеса, реставрационным высокотехнологичным и реабилитационным мероприятиям, которые позволяют снизить частоту и интенсивность осложнения кариеса, но не способствуют сохранению интактных зубов при больших материальных и финансовых затратах.

Изучение процесса оказания стоматологической помощи по европейским показателям EGOHIT свидетельствует об отсутствии программы профилактики в ДОО: контролируемая чистка зубов у детей 5— 7 лет не проводится и не формируются гигиенические навыки. Вопросы профилактики кариеса у будущего ребенка не обсуждаются стоматологом при приеме беременных женщин (показатели Д-2, Д-3 в системе EGOHIT). Следствием этого пробела является отсутствие знаний о пользе фтора в зубных пастах у 39% матерей детей дошкольного возраста. Системные методы фтор-профилактики не используются. Стоматологи не уделяют внимания кариесогенным факторам питания: не исследуется частота ежедневного употребления пищи и напитков (показатель Д-5).

В связи с изложенным большое внимание должно уделяться персоналу первичного уровня медико-санитарной помощи, а также занимающегося образованием детей для формирования привычек ЗОЖ. При анализе годовых отчетов выявлено, что скрининг стоматологического здоровья детей и диагностика ранних стадий кариеса не проводится при профосмотрах, а определяется лишь потребность в санации полости рта. Обращаемость населения с целью профилактики к стоматологу низкая, в семье не сформированы привычки ЗОЖ, поэтому причиной последнего посещения стоматолога была боль, а нелеченый кариес составляет от 24 до 82% в структуре кпу/КПУ.

Выводы

1. Внедрение комплексной программы профилактики основных стоматологических заболеваний у детей обязательно при любом бюджете. Это здоровье и ресурсосберегающая технология, которая позволяет сохранить ненарушенное здоровье детей. Условие — междисциплинарный и межведомственный подход.

2. Необходима разработка и внедрение комплексной программы профилактики хронических неинфекционных заболеваний, включая кариес зубов, на основе модификации общих поведенческих, управляемых факторов риска.

3. Необходим мониторинг эффективности программы профилактики по показателям стоматологического здоровья и приверженности к здоровому образу жизни с интервалами от одного до пяти лет.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Хамадеева А.М.

Сбор и обработка материала — Хамадеева А.М., Ногина Н.В., Баймуратова Л.Р., Бажутова И.В.

Статистическая обработка — Тиунова Н.В.

Написание текста — Хамадеева А.М., Баймуратова Л.Р., Давидюк М.А.

Редактирование — Хамадеева А.М., Попов Н.В., Аюпова И.О.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Khamadeeva A.M.

Data collection and processing — Khamadeeva A.M., Nogina N.V., Baimuratova L.R., Bazhutova I.V.

Statistical processing of the data — Tiunova N.V.

Text writing — Khamadeeva A.M., Baimuratova L.R., Davidiuk M.A.

Editing — Khamadeeva A.M., Popov N.V., Ayupova I.O.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.