Опыт применения мебикара у пациентов с вегетативной дисфункцией, сочетающейся с когнитивными нарушениями и тревожным расстройством

Авторы:
  • Ю. В. Житкова
    ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Казань, Россия
  • Д. Р. Хасанова
    ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Казань, Россия; ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», Казань, Россия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(11): 56-63
Просмотрено: 2465 Скачано: 1239

Введение

Вегетативная дисфункция — распространенный синдром, характеризующийся широким спектром полисистемных вегетативных нарушений, часто сочетающихся с тревогой. В этих случаях облигатными являются жалобы пациентов на снижение памяти, внимания, мыслительных процессов, затрудняющие профессиональную и социальную деятельность. В связи с этим при выборе средства для лечения ассоциированной с тревогой вегетативной дисфункции необходимо учитывать, в частности, его влияние и на когнитивные функции.

Многие из применяемых для лечения тревоги психотропных средств хорошо купируют вегетативные симптомы, однако могут усугублять когнитивные нарушения, что снижает удовлетворенность пациента эффектом лечения, усиливая его дезадаптацию. В связи с этим важно использовать препараты, не обладающие холинолитическим и миорелаксирующим эффектами. Этим требованиям удовлетворяет препарат мебикар — синтетическое соединение (производное бициклических бисмочевин), обладающее транквилизирующей способностью [1]. Мебикар снижает чувство тревоги, беспокойства, уменьшает раздражительность, оказывает мягкое седативное действие. Мишенью для действия мебикара являются структуры, входящие в лимбико-ретикулярный комплекс, эмоциональные зоны гипоталамуса. Широкий спектр фармакологического эффекта мебикара объясняется его интегративным влиянием на серотониновую, адренергическую, холинергическую и ГАМКергическую системы. Наряду с основным стресс-протективным и анксиолитическим эффектом препарат обладает выраженным ноотропным действием: улучшает память, мыслительные функции, повышает логичность, связность и скорость мышления, улучшает внимание и умственную работоспособность, способствует нормализации умственных функций в целом в условиях стресса и перегрузок. Мебикар не оказывает миорелаксирующего действия и не нарушает координацию, что существенно отличает его от транквилизаторов бензодиазепинового ряда [1—5]. Мебикар улучшает качество сна, облегчая процесс засыпания, нормализует структуру сна и снижает частоту тревожных сновидений, при этом не оказывая прямого снотворного действия и не вызывая дневной сонливости, что позволило отнести препарат к разряду «дневных» транквилизаторов. В комбинации с другими психотропными и снотворными препаратами мебикар усиливает снотворный эффект. Дополнительными эффектами мебикара являются его модулирующее влияние на липидный обмен, обусловленное способностью изменять соотношение липопротеидов высокой и низкой плотности, что способствует снижению концентрации холестерина в крови [6], а также способность улучшать трофику миокарда за счет усиления коронарного кровотока, снижения вязкости крови и внутрисосудистой агрегации эритроцитов [7, 8]. Мебикар не вызывает эйфории и привыкания. Все это обосновывает возможность его применения в различных областях медицины, в том числе в неврологии.

Цель исследования — изучение эффективности мебикара у пациентов с вегетативной дисфункцией, сочетающейся с тревожным расстройством.

Гипотеза: мебикар, эффективно устраняя симптомы легкой или умеренно выраженной тревоги и вегетативные расстройства у пациентов с вегетативной дисфункцией, не должен оказывать негативного влияния на когнитивные функции.

Материал и методы

В исследование были включены 54 пациента: 39 женщин (средний возраст 25±6,7 года) и 15 мужчин (средний возраст 27±8,4 года).

Критерии включения были следующие: возраст от 18 до 55 лет, пациенты обоего пола с диагнозом синдрома вегетативной дисфункции (СВД) и разными типами тревожного расстройства (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, расстройство адаптации) с проявлениями тревоги легкой или умеренной степени тяжести. Критериями исключения являлись: возраст моложе 18 или старше 55 лет; диагнозы обсессивно-компульсивного, фобического расстройства; тревога тяжелой степени (46 баллов и более по шкале Спилбергера—Ханина); наличие депрессии, деменции, а также выраженные соматические заболевания.

Во всех случаях было проведено обследование больных, включающее сбор жалоб, анамнеза, соматическое и неврологическое исследования.

Тип тревожного расстройства определяли в соответствии с критериями МКБ-10. Тяжесть тревоги оценивали по шкале Спилбергера—Ханина [9]. Для исключения депрессии были использованы клинические критерии МКБ-10, а также госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).

С целью оценки исходного вегетативного тонуса (состояние вегетативных показателей в период расслабленного бодрствования) применяли опросник для выявления признаков вегетативных изменений, заполняемый обследуемым, и схему для выявления признаков вегетативных нарушений, заполняемую исследователем (см. Приложение).

Вегетативные симптомы систематизированы по группам: кардиоваскулярные, респираторные, гастроинтестинальные, мышечно-тонические и моторные. Учитывали наличие нарушений сна, астенического симптомокомплекса, нейроэндокринных нарушений.

Состояние когнитивных функций оценивали с помощью следующих тестов: тест на заучивание 16 слов FCSRT-IR [10], MoCA-тест [11], опросник самооценки памяти Мак-Нейра [12]. Диагноз умеренных когнитивных нарушений (УКН) ставили в соответствии с критериями NIA-AA [13]. Для исключения деменции были использованы критерии МКБ-10 и опросник для оценки повседневной активности Lowton-Brody (1969), который мы приводим полностью, так как он известен не всем врачам (см. Приложение).

Мебикар назначали в дозе 300 мг 2 раза в сутки в течение 3 мес.

Оценку нежелательных эффектов проводили по шкале Udvalg for Kliniske Undersogelser Scale (UKU) (см. Приложение).

Результаты обрабатывали статистическим методом парного сравнения групп пациентов с помощью программы Microsoft Excel 7.0 и прикладных программ Statistiсa. При нормальном распределении сравнительный анализ между группами проводили при помощи критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение, а также ошибку среднего. При отсутствии нормального распределения рассчитывали медианы, 1-й и 3-й квартили. Сравнение между группами осуществляли с использованием критерия Манна—Уитни.

Результаты и обсуждение

На момент включения в исследование все пациенты предъявляли разнообразные жалобы, свидетельствующие о наличии клинически выраженной вегетативной дисфункции: средний общий балл по данным опросника для выявления признаков вегетативных изменений составил 56,4±6,2 (при норме до 10 баллов), средний общий балл по схеме исследования для выявления признаков вегетативных нарушений — 72,5±9,7 (при норме до 25 баллов). При этом регистрировали жалобы как симпатической, так и парасимпатической направленности, диссомнические нарушения, первичные головные боли, носящие эпизодический характер, симптомы астении (рис. 1).

Рис. 1. Выраженность вегетативных симптомов в процессе лечения мебикаром (баллы). * — р≤0,05 при сравнении с исходным уровнем.

По типу коморбидного тревожного расстройства все пациенты были разделены на три группы: 1-я группа (25% обследованных) — с паническим расстройством, 2-я группа (38% обследованных) — с генерализованным тревожным расстройством и 3-я группа (37% обследованных) — с расстройством адаптации. Средний балл личностной тревожности (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ) по шкале Спилбергера—Ханина составил: в 1-й группе ЛТ 32,5±6,5 балла, РТ 38,2±5,5 балла; во 2-й группе ЛТ 34,3±7,4 балла, РТ 36,2±7,3 балла и в 3-й группе ЛТ 28,3±6,2 балла и РТ 33,4±5,2 балла (рис. 2).

Рис. 2. Динамика Р.Т. по шкале Спилбергера—Ханина в процессе терапии мебикаром (баллы). * — р≤0,05 при сравнении с исходным уровнем.

Все пациенты на этапе включения в исследование имели когнитивные нарушения. Так, по данным самооценки памяти шкалы Мак-Нейра средний показатель составил 84,5±3,3 балла (при норме 43 балла и менее). По степени выраженности эти нарушения соответствовали умеренным когнитивным расстройствам (УКН), по нейропсихологическому профилю — мультифункциональным УКН неамнестического типа с преимущественным страданием нейродинамического блока когнитивных функций, а именно, нарушением концентрации и устойчивости внимания, а также нарушением воспроизведения полученной информации и контроля произвольной деятельности.

Через 1 мес лечения мебикаром была проведена промежуточная оценка состояния больных: отмечено достоверное уменьшение выраженности проявлений вегетативной дисфункции и тревоги. Во всех трех группах больных отмечен значимый регресс кардиоваскулярных, респираторных и гастроинтестинальных жалоб, улучшилось качество сна (см. рис. 1). Уровень Р.Т. также достоверно уменьшился во всех трех сравниваемых группах (см. рис. 2). Промежуточная оценка когнитивной сферы показала достоверное улучшение концентрации внимания в 3-й группе пациентов (+2,2±1,0 балл по подпункту шкалы МоСА, р=0,04), что соответствовало улучшению состояния когнитивных функций по мнению самих обследованных (–19,3±3,2 балла по шкале Мак-Нейра, р=0,03). В остальных группах пациентов при общей тенденции к улучшению состояния когнитивных функций на этом этапе исследования статистических различий при сравнении с исходным уровнем не получено.

Оценка клинических проявлений вегетативной дисфункции в конце курса лечения показала значимый регресс жалоб на вегетативные нарушения у всех пациентов по сравнению с исходным уровнем и промежуточным этапом наблюдения. При этом в первую очередь уменьшились выраженность кардиоваскулярных, респираторных, гастроинтестинальных и диссомнических жалоб, а также проявления астении, которые практически полностью нивелировали к концу лечения (см. рис. 1). Отмечено достоверное снижение уровня РТ во всех трех группах обследованных, в том числе и по сравнению с промежуточным этапом оценки (см. рис. 2). Значительное улучшение когнитивных функций к концу исследования наблюдали во всех группах пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Динамика отдельных показателей когнитивных функций и самооценки памяти в процессе терапии (баллы). * — р≤0,05 при сравнении с исходным уровнем.
В большей степени когнитивное улучшение касалось внимания: прямое и обратное повторение цифр, серийный счет, концентрация (+2,2±1,0 балл по соответствующему подпункту шкалы МоСА в среднем во всех трех группах, р=0,04); существенно также увеличился суммарный показатель свободного воспроизведения по шкале FCSRT-IR (+9,2±4,2 балла в среднем во всех трех группах, р=0,03). Динамика баллов по отдельным подпунктам шкалы МоСА была более показательной в отношении изменений отдельных когнитивных параметров. Результаты самооценки памяти подтвердили данные объективной клинической оценки –28,4±5,3 балла по шкале Мак-Нейра по сравнению с исходным уровнем у всех пациентов (р=0,03).

Что касается нежелательных явлений по шкале UKU, то было отмечено появление общей слабости и головокружения в первые несколько дней лечения у 3 пациентов, но эти явления полностью прошли на второй неделе лечения и не потребовали отмены терапии.

По данным проведенного исследования, мебикар эффективно устраняет симптомы тревоги и вегетативные симптомы у пациентов с вегетативной дисфункцией. При этом мебикар не просто не оказывает негативного влияния на когнитивные функции пациентов, но, напротив, улучшает состояние когнитивной сферы у этого контингента больных, проявляя клинический эффект в средней терапевтической дозировке. Более быстрое и значимое когнитивное улучшение получено у пациентов с исходно более низким уровнем тревожности. Мебикар хорошо переносился больными, с минимумом нежелательных эффектов на протяжении всего исследования.

Когнитивные нарушения, развивающиеся в структуре аффективных расстройств, являются одним из самых устойчивых и склонных к персистированию симптомов, значительно повышающих риск рецидива самого эмоционального расстройства [14, 15], а также развития деменции в популяции пожилых пациентов [16]. Поэтому современным направлением в лечении тревожных и других аффективных расстройств, сопровождающихся когнитивной дисфункцией, является применение препаратов с многомерным клиническим эффектом, способных не только устранять эмоциональные нарушения, но и восстанавливать когнитивное функционирование. Таковым является мебикар, оказывающий интегрирующее влияние на активность моноаминовых систем лимбико-ретикулярного комплекса и гипоталамуса, обеспечивающих целостное поведение и адаптацию человека.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что мебикар улучшает когнитивные функции пациентов с вегетативной дисфункцией и тревожным расстройством. Он обладает хорошей переносимостью и может быть рекомендован к применению в качестве терапии первого выбора при указанных расстройствах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы:

  1. Зимакова И.Е. Фармакологические эффекты нового психотропного средства мебикара. Фармакология и токсикология. 1977;6:634-637.
  2. Курашова С.В., Зимакова И.E. Мебикар — дневной транквилизатор. М.: Финансы и статистика; 1990.
  3. Менделевич Д.М., Зимакова И.Е., Менделевич В.Д. Применение транквилизатора мебикара для лечения климактерических нервно-психических нарушений. Акушерство и гинекология. 1983;2:51-53.
  4. Венедиктова М.Г., Тагирова Т.С. Оценка терапевтического эффекта нового отечественного препарата «Мебикар» при кардиалгиях различного генеза. Экспресс-информация: Новые лекарственные препараты. 1983;10:15-17.
  5. Вальдман А.В., Заиконникова И.В., Козловская М.М., Зимакова И.Е. Бюллетень экспериментальной биологии. 1980;5:568-570.
  6. Хазиахметова В.Н., Галиуллина Т.Н., Сафина Э.Г., Родионова И.Р., Зимакова И.Е., Зиганшина Л.Е. Рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование гиполипидемического действия и безопасности транквилизатора дневного действия мебикар у больных с гиперхолестеринемией. Клиническая фармакология и терапия. 2010;6:154-155.
  7. Зимакова И.Е., Карпов А.М., Тагирова Т.С., Салихова Р.Р., Жиляев А.Г. Анализ разнообразия эффектов транквилизатора Мебикара в экспериментальной и клинической медицине. Казанский медицинский журнал. 1995;2:LXXVI:85-87.
  8. Зимакова И.Е., Хазиахметова В.Н. Дневной транквилизатор Мебикар для профилактики ишемической болезни сердца. Terra Medica. 2002;3:7-8.
  9. Карелин А.А. Большая энциклопедия психологических тестов. М.: Эксмо. 2005.
  10. Grober E, Sanders AE, Hall C, Lipton RB. Free and Cued Selective Reminding Identifies Very Mild Dementia in Primary Care. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2010;24(3):284-290. https://doi.org/10.1097/wad.0b013e3181cfc78b
  11. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, Cummings JL, Chertkow H. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005;53(4):695-699. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x
  12. McNair D, Khan RJ. Self-assessment of cognitive deficit in geriatric psychopharmacology. Crook T., Ferris S., Bartus R. New Canaan, CT: Mark Powley Associaters Inc.; 1983.
  13. Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, Dubois B, Feldman HH, Fox NC, Gamst A, Holtzman DM, Jagust WJ, Petersen RC, Snyder PJ, Carrillo MC, Thies B, Phelps CH. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia. 2011;7:270-279. https://doi.org/10.1016/j.jalz.2011.03.008
  14. Conradi HJ, Ormel J, de Jonge P. Presence of individual (residual) symptoms during depressive episodes and periods of remission: a 3-year prospective study. Psychol Med. 2011;41:1165-1174. https://doi.org/10.1017/s0033291710001911
  15. Paykel ES, Ramana R, Cooper Z, Hayhurst H, Kerr J, Barocka A. Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression. Psychol Med. 1995;25(6):1171-1180. https://doi.org/10.1017/s0033291700033146
  16. Duman RS, Monteggia LM. A Neurotrophic Model for Stress-Related Mood Disorders. Biol Psychiatry. 2006. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2006.02.013