Успехи психиатрии в ранней диагностике [1, 2] и профилактике манифестации шизофрении [3, 4] связаны с выделением клинических критериев диагностики высокого и ультравысокого риска [5] и эмпирическими доказательствами эффективности комплексной профилактики в группах риска [6, 7]. К настоящему времени к критериям ультравысокого риска относят как минимум один из четырех признаков, встречающихся у больных с непсихотическими формами психических расстройств [8, 9]: 1) повторяющиеся подпороговые психотические симптомы; 2) транзиторные психотические симптомы; 3) наследственная отягощенность по эндогенному заболеванию или шизотипическое расстройство со значительным ухудшением преморбидного функционирования; 4) «базисные» симптомы (субъективно выявляемые нарушения в сферах перцепции, мышления, речи и внимания), по структуре не относящиеся к классическим психотическим расстройствам.

С когнитивной и терапией связывают особые надежды в выявлении и профилактике ранних признаков развития шизофрении у лиц из группы ультравысокого риска [1]. При этом особую актуальность приобретают исследования применимости конструктов когнитивного подхода в этих случаях.

Цель данной работы - выявление особенностей когнитивного инсайта как одного из ключевых прогностических факторов, а также его связь с выраженностью и динамикой состояния пациентов с признаками ультравысокого риска развития шизофрении в процессе лечения.

В начале статьи рассматриваются эмпирические данные об особенностях и роли когнитивного инсайта при психотических и непсихотических расстройствах, затем обсуждается специфическая модель механизмов формирования когнитивного инсайта, учитывающая нозологические особенности непсихотических расстройств с ультравысоким риском развития шизофрении в юношеском возрасте. Основную часть публикации составляют данные исследования когнитивного инсайта в группах ультравысокого риска развития шизофрении.

Понятие когнитивного инсайта было предложено A. Beck и соавт. [10] для описания специфической критичности больного к своему заболеванию. Он включает возможность оценки и коррекции ошибочных или не соответствующих ситуации убеждений и ложных интерпретаций. В отличие от инсайта болезни [11, 12], когнитивный инсайт характеризует общую когнитивную стратегию отношения к опыту, которая может способствовать лучшему осознанию психического заболевания, но не сводиться к нему. Согласно когнитивной теории, при психозах когнитивный инсайт является признаком благоприятного прогноза, особенно в процессе психотерапии, поскольку позволяет больному критично относиться к бредовым расстройствам и галлюцинациям [10, 13], обеспечивая как лучший комплайенс, так и возможности активного совладания с позитивными симптомами. Данные литературы [10, 14-16] подтверждают, что когнитивный инсайт снижен при психотических по сравнению с непсихотическими заболеваниями и его улучшение связано с редукцией позитивной и негативной симптоматики [10], в том числе снижением выраженности бредовых расстройств и вербальных галлюцинаций в процессе когнитивно-бихевиоральной терапии [14], а высокий уровень в начале психотерапии предсказывает меньшую выраженность бредовых расстройств к концу лечения. Более того, выявлены [15, 16] нейропсихологические корреляты низкого уровня когнитивного инсайта при шизофрении.

В свете этого есть основания предполагать, что когнитивный инсайт является важным прогностическим фактором не только у больных с психотическими расстройствами, но и в группах с ультравысоким риском манифестации шизофрении; а его улучшение будет связано с редукцией уровня позитивных симптомов (методология описана ниже).

Однако результаты исследований когнитивного инсайта в норме и при непсихотических расстройствах не столь однозначны.

Во-первых, хотя способность критично относиться к своим умозаключениям и пересматривать их является неотъемлемым атрибутом когнитивной терапии в целом [17], понятно, что чрезмерная склонность к частым сомнениям и перепроверкам себя в норме может быть признаком не только рефлексивности, но и тревоги и неуверенности в себе, нося непродуктивный характер. С этим аргументом согласуются данные о слабой негативной связи когнитивного инсайта и качества жизни, в первую очередь в сферах здоровья и эмоциональных переживаний, в норме [18], а также его положительной корреляции с персевераторными ошибками в нейропсихологическом обследовании [19]. Иными словами, высокий уровень самоуверенности и низкий - саморефлексии, будучи дисфункциональными при психотических заболеваниях, могут быть признаками успешной адаптации в норме.

Во-вторых, если при психотических расстройствах нарушение способности критично относиться к своим умозаключениям и пересматривать их рассматривается как одно из центральных, при непсихотических - перестает быть очевидным. Как в норме когнитивный инсайт может быть проявлением тревожности и чрезмерного внимания к себе (так называемое самофокусированное внимание [20]), так и при непсихотических расстройствах он может сопутствовать специфическим психопатологическим симптомам, в первую очередь тревоге и депрессии [21]. Как следствие, уровень когнитивного инсайта и его связь с функционированием при непсихотических расстройствах должны зависеть от нозологии и особенностей психопатологической симптоматики. Кроме того, внимание и критичность к своим симптомам при непсихотических расстройствах могут быть вторичными - необычные ощущения, переживания и представления заставляют человека «прислушиваться» к себе и к мнению других, опасаясь симптомов психического заболевания. Иными словами, при непсихотических расстройствах уровень когнитивного инсайта может быть не ниже, а в некоторых случаях - выше, чем в норме [22], и положительно связан с тревожной и депрессивной симптоматикой. Эмпирические данные на этот счет противоречивы. С одной стороны, уровень когнитивного инсайта при непсихотических расстройствах выше, нежели при психотических [10]; при шизофрении - ниже в случае отсутствия актуальной психотической симптоматики [23]. Кроме того, в норме когнитивный инсайт положительно связан с жалобами на обсессивно-компульсивную симптоматику, межличностную тревожность, тревогу и депрессию [18], а при депрессивном расстройстве - с депрессивной симптоматикой [10]. Более того, по некоторым данным [24], положительная корреляция депрессии и когнитивного инсайта характерна и для шизофрении. С другой стороны, ряд данных свидетельствует в пользу снижения когнитивного инсайта при непсихотических расстройствах по сравнению с нормой [24, 25], хотя при депрессиях он выше, нежели при шизофрении и биполярном аффективном расстройстве [26], а некоторые исследования указывают на отсутствие связи между депрессией и когнитивным инсайтом в норме [24] и при шизофрении [10].

С нашей точки зрения, применение понятия когнитивного инсайта при непсихотических расстройствах требует учета трех различных механизмов его формирования: 1. Неменьший или более высокий уровень когнитивного инсайта при непсихотических расстройствах по сравнению с нормой может быть проявлением заболевания, если психопатологическая симптоматика связана с тревогой и вниманием к себе/своему заболеванию. В случае связи эго-синтонной симптоматики с нарушением критичности к своему опыту и мнению других (наиболее характерно для психотических расстройств) уровень когнитивного инсайта будет снижен; 2. Уровень когнитивного инсайта при непсихотических расстройствах может отражать особенности формирования репрезентации болезни (см. [22]); соответственно он будет повышаться при гипернозогнозии и тревожном «прислушивании» к себе и снижаться при гипонозогнозии; 3. Уровень когнитивного инсайта отражает готовность к критичному отношению к заболеванию и поиск стратегий совладания с болезнью - и в этом смысле является продуктивной когнитивной стратегией. Ее эффективность тем выше, чем более выражены психотические симптомы у больного.

Следует отметить, что эти три механизма нередко работают разнонаправленно, обусловливая конкретный уровень когнитивного инсайта у больного. Как следствие, его уровень и функции в группе ультравысокого риска развития шизофрении должны зависеть не только от выраженности субпсихотических симптомов, но и текущего диагноза и реакции на болезнь. Особую актуальность приобретает учет нозологической оценки этих больных и различных механизмов развития психопатологической симптоматики.

При изучении когнитивного инсайта и динамики развития шизофрении в группе ультравысокого риска важно учитывать, что эта группа неоднородна как в отношении нозологической принадлежности, так и выраженности риска [27]. В частности, по критериям МКБ-10 можно выделить группы с расстройствами настроения (F31.3, F31.4, F32 (кроме F32.2), F33 (кроме F33.3), F34); личности (F60); шизотипическим (F21). Этиопатогенетические механизмы развития психопатологической симптоматики, соответствующей критериям риска шизофрении, а также ее степень выраженности и обратная динамика различны у больных выделенных нозологических групп.

Можно предполагать, что при расстройствах настроения на первый план выступают первые два механизма формирования когнитивного инсайта при непсихотических расстройствах, и он будет негативно связан с эффективностью лечения. При шизотипическом расстройстве когнитивный инсайт может быть реакцией на резкое ухудшение функционирования и общее нарастание психопатологической симптоматики, что также будет скорее препятствовать эффективности лечения. Наконец, при расстройствах личности он может отражать критичную позицию к ощущениям, переживаниям и представлениям, и соответственно будет тесно связан с редукцией симптомов в процессе лечения.

Настоящее исследование было направлено на проверку следующих гипотез:

1. В соответствии с первым и вторым выделенными механизмами в группе больных непсихотическими психическими расстройствами юношеского возраста, соответствующих критериям ультравысокого риска развития шизофрении, уровень когнитивного инсайта не ниже, а в некоторых случаях выше, чем в норме. Причем когнитивный инсайт как критичность к своему опыту и внимание к мнению других развивается (вторично) по мере утяжеления психопатологической симптоматики (нарастая от расстройств настроения к шизотипическим), отражая декларируемую или реальную сосредоточенность на реалистичности своих ощущений, переживаний и представлений [17, 28].

2. В соответствии с первым и вторым механизмами формирования когнитивного инсайта его уровень связан (как в норме, так и всех клинических группах) с жалобами на специфические психопатологические симптомы, сопряженные с тревогой и депрессией (обсессивно-компульсивные симптомы, симптомы межличностной тревожности, тревоги, депрессии). При этом предполагалось, что в норме и патологии критичность к собственному опыту и внимание к мнению других зависит от тревоги и самофокусированного внимания (что характерно и для депрессии [20, 21]).

3. В соответствии с третьим механизмом формирования когнитивный инсайт не связан с объективными индикаторами ультравысокого риска развития шизофрении (общий показатель SOPS и субшкала позитивных симптомов), но определяет их специфическую динамику в процессе лечения в разных клинических группах. Так, предполагалось, что в группе с личностными расстройствами когнитивный инсайт будет связан с лучшей динамикой психопатологических симптомов в процессе лечения, чем в группах с расстройствами настроения и шизотипическим, где будет отражать скорее тревожное и неуверенное отношение к своему опыту, нежели истинную критичность.

4. В группе с расстройствами настроения и личности когнитивный инсайт будет более тесно связан с выраженностью жалоб на тревогу и депрессию, тогда как при шизотипическом расстройстве будет отмечаться более выраженная корреляция его уровня с тяжестью субъективных психопатологических симптомов. В основе этой гипотезы лежит предположение, что при шизотипическом расстройстве личности когнитивный инсайт способствует недифференцированным психопатологическим жалобам (по механизму гипертрофированного внимания к ощущениям и переживаниям), тогда как при расстройствах настроения он специфически связан с тревогой, а при расстройствах личности - осознанием трудностей (в том числе психотических).

Работа была выполнена в группе психических расстройств юношеского возраста Отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель - проф. Г. П. Пантелеева) Научного центра психического здоровья.

В исследование были включены 76 больных с непсихотическими психическими расстройствами юношеского возраста, соответствующих критериям ультравысокого риска манифестации шизофрении. Их возраст был от 16 до 25 лет (средний - 20,0±2,4 года).

Критериями включения больных в исследование являлись непсихотические психические расстройства юношеского возраста (16-25 лет) с симптомами ультравысокого риска манифестации шизофрении, отсутствие сопутствующей психической (ранее перенесенные психотические приступы, органическое психическое расстройство, алкоголизм, наркомания, умственная отсталость), клинически значимой соматической или неврологической патологии.

В соответствии с нозологической принадлежностью по критериям МКБ-10 больные клинической группы были подразделены на три подгруппы: 1 (30 (39,5%) человек) с расстройствами настроения (F31.3, F31.4, F32, кроме F32.2, F33, кроме F33.3, F34.); 2 (25 (32,9%) больных) - с расстройствами личности (F60), 3 (21 (27,6%) пациент) с шизотипическим расстройством (F21).

Контрольную группу составили 55 юношей в возрасте от 16 до 25 лет (средний - 20,4±2,5 года), студенты московских вузов разных специальностей^​1​᠎, не имевших (по данным самоотчета) опыта психических расстройств и не обращавшихся ранее за психиатрической помощью, не страдавших хроническими неврологическими заболеваниями и зависимостью от психоактивных веществ.

Сравнение респондентов контрольной и трех клинических подгрупп по возрасту (t-критерий Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ) не выявило значимых различий.

Больным проводилось клиническое и психологическое обследование, лица контрольной группы проходили только психологическое тестирование.

Для выявления и оценки психопатологической симптоматики применялись клинико-психопатологический анализ и психометрические методы: шкала SOPS (The Scale of Prodromal Symptoms), разработанная T. Miller и соавт. [29] и T. McGlashan и соавт. [30]. Шкала является «непсихотическим» аналогом шкал PANSS и BPRS и позволяет оценить степень выраженности расстройств по четырем направлениям: позитивные, негативные, общие симптомы и степень дезорганизации.

Психологическое обследование проводилось по возможности ближе к моменту поступления больного в стационар (это обеспечивало соответствие либо начальному показателю шкалы SOPS, либо началу положительной динамики у больных) и включало следующие методики: шкалу когнитивного инсайта A. Beck, которая представляет собой скрининговый инструмент оценки критичности к своему опыту и внимания к обратной связи со стороны других (в том числе запрос этой обратной связи). Эта шкала состоит из 15 пунктов, оцениваемых по шкале Лайкерта от 1 до 4 баллов и относящихся к двум субшкалам - саморефлексивности и самоуверенности [10, 18].

Для оценки уровня субъективного благополучия использовали две методики - шкалу счастья S. Lyubomirsky [31, 32], представляющую собой скрининговую методику оценки уровня субъективного счастья, состоящую из 4 пунктов, и краткий опросник качества жизни и удовлетворенности в модификации для психических заболеваний [33, 34], который включает четыре основные шкалы, характеризующие удовлетворенность в сферах здоровья, эмоциональной, активности в свободное время и общения.

Для оценки выраженности жалоб на психические нарушения использовали опросник психопатологической симптоматики (SCL-90R в адаптации [35]). Опросник состоит из списка 90 симптомов, наличие и выраженность каждого из которых респондент оценивает по шкале Лайкерта от 0 до 4 баллов. Он включает следующие шкалы: соматизация, обсессивность-компульсивность, межличностная тревожность, депрессивность, тревожность, враждебность, фобии, паранойяльность, психотизм; а также три общих индекса: общий симптоматический индекс представляет сумму всех ответов и характеризует как тяжесть, так и количество симптомов; индекс проявления симптоматики отражает только количество неотрицательных ответов, но не тяжесть симптомов; индекс выраженности дистресса является ключевым общим показателем и отражает среднюю субъективную тяжесть симптоматики. Следует отметить, что хотя опросник направлен на диагностику выраженности психопатологической симптоматики, в данном исследовании он используется исключительно для оценки субъективных жалоб больных.

Статистическую обработку данных проводили в программе SPSS Statisticа 17.0. Поскольку недавние данные А.А. Корнеева и А.Н. Кричевца [36] свидетельствуют о неоднозначности выбора между параметрическими и непараметрическими критериями на основе распределений показателей, мы пользовались их рекомендацией сравнивать результаты параметрической и непараметрической обработки данных и проводить качественный анализ в случае их несовпадения. Так как полученные результаты крайне близки, далее представлены данные параметрической обработки; это же позволило нам использовать анализ модераций при выявлении специфических для групп эффектов.

Для проверки гипотез о вкладе когнитивного инсайта (после статистического учета других клинически значимых переменных) и опосредствованном влиянии разных факторов использовали иерархический регрессионный анализ и анализ модераций соответственно [37].

Согласно t-критерию Стьюдента, у юношей клинической группы был значимо ниже уровень субъективного благополучия (p<0,01), кроме качества жизни в сфере здоровья, и более выражены субъективные жалобы на психические нарушения (p<0,05), кроме симптомов соматизации и враждебности. Также больные характеризовались более высоким уровнем когнитивного инсайта, в том числе саморефлексии, и более низким - самоуверенности (p<0,01). Однако попарные сравнения показывают, что эти различия имеют ряд особенностей в отдельных подгруппах (табл. 1). Так, в клинической подгруппе 3 речь идет об общем снижении субъективного благополучия и общем недифференцированном нарастании жалоб на психопатологическую симптоматику (что проявляется, в частности, повышением индекса психопатологической симптоматики). В клинической подгруппе 1, как правило, не было выраженных жалоб на какие-либо психопатологические симптомы (хотя показатели несколько превышали показатели контрольной группы), но парциально снижалось качество жизни - в сферах эмоциональных переживаний и общения (но не здоровья и активности). Напротив, в клинической подгруппе 2 на фоне относительного психологического благополучия (некоторое снижение показателей субъективного благополучия по сравнению с нормой не достигало принятого уровня значимости) отмечалось нарастание как общей субъективной тяжести психопатологических симптомов (общий симптоматический индекс и индекс выраженности дистресса), так и специфическое повышение по шкалам депрессивности, тревожности, фобий и паранойяльности. При этом, хотя общий уровень когнитивного инсайта возрастал от погруппы 1 к подгруппе 3 в клинической группе, при попарных сравнениях групп эти различия не достигали уровня значимости.

По результатам анализа корреляций показателей общей шкалы и шкалы позитивных симптомов SOPS с субъективным благополучием и жалобами на психические нарушения в клинических подгруппах можно сделать следующие выводы: в подгруппе 1 отмечалась слабая отрицательная (незначимая) корреляция общего показателя SOPS с качеством жизни в сфере здоровья (r= –0,20); однако выраженность позитивных симптомов SOPS связана в этой группе с более высоким качеством жизни в эмоциональной сфере (r=0,40, p<0,05). Иными словами, данные свидетельствуют в пользу парциальной критичности этой группы больных, при которой общие индикаторы риска шизофрении сопутствуют негативной оценке своего здоровья, но собственно позитивные симптомы способствуют положительной оценке своего эмоционального состояния. При этом показатели практически не связаны с жалобами на психопатологические симптомы (единственное исключение - корреляция общего показателя SOPS с выраженностью жалоб на обсессивно-компульсивную симптоматику, r=0,43, p<0,05). В подгруппе 2 картина более согласованна: как общий показатель SOPS, так и по субшкале позитивных симптомов отрицательно (хотя и незначимо) были связаны с качеством жизни в сферах эмоций и социальной (r= –0,32 - –0,35). Немаловажно, что нарастание как общих, так и (в большей степени) позитивных симптомов SOPS сопряжено в этой группе с враждебностью (r=0,30-0,35), хотя и не достигало принятого уровня значимости. Можно предполагать, что по мере нарастания симптоматики больные все больше замечают ухудшение в сферах эмоциональной и общения, но не считают их связанными со здоровьем, скорее относя к окружающему миру, враждебно реагируя на действия других людей. В подгруппе 3 показатели SOPS не были связаны ни с субъективным благополучием (абсолютные показатели r<0,12), ни выраженностью жалоб на психопатологические симптомы (абсолютные показатели r<0,19). Иными словами, снижение качества жизни и повышение жалоб на психические нарушения в этой группе сопровождались диссоциацией, при которой субъективные оценки своего благополучия в разных сферах и особенности жалоб оказались не связанными.

В полном соответствии с данными шкалы когнитивного инсайта A. Beck [18] в нашей контрольной выборке когнитивный инсайт был отрицательно связан с субъективным благополучием, в первую очередь в сферах здоровья и эмоциональной (r=0,21 - 0,35), и слабоположительно - выраженностью жалоб на обсессивно-компульсивную и тревожную симптоматику (r=0,24-0,31). Эти корреляции в нашей выборке могут быть связаны с возрастными и гендерными особенностями контрольной группы.

У больных уровень когнитивного инсайта был отрицательно связан только с качеством жизни в социальной сфере (r= –0,23, p<0,05) и положительно - с выраженностью жалоб на обсессивно-компульсивные симптомы, межличностную тревожность и психотизм (r=0,26-0,29, p<0,05). Однако он не связан с показателями по шкале SOPS и субшкале позитивных симптомов (r= –0,07-0,01). Это свидетельствует в пользу того, что когнитивный инсайт не является ни критерием, ни проявлением ультравысокого риска развития шизофрении, но связан со структурой жалоб, которые предъявляет больной.

По результатам иерархического регрессионного анализа как в контрольной, так и клинических подгруппах более высокий уровень когнитивного инсайта был связан с более частыми жалобами на симптомы: обсессивно-компульсивные (β=0,27, p<0,01, ΔR²=6,8%), межличностной тревожности (β=0,26, p<0,01, ΔR²=6,1%), депрессии (β=0,18, p<0,05, ΔR²=2,9%), тревоги (β=0,19, p<0,05, ΔR²=3,4%), психотизма (β=0,22, p<0,05, ΔR²=4,6%), а также более высокими значениями общего симптоматического индекса и индекса тяжести дистресса (β=0,22-0,24, p<0,05, ΔR²=4,4%-5,2%).

Вклад когнитивного инсайта в удовлетворенность активностью в свободное время различается в разных клинических подгруппах (ΔR²=8,3%, p<0,05, R²=17,0%): если в контрольной группе и подгруппе 1 эти показатели не связаны между собой, то в подгруппе 2 когнитивный инсайт связан с несколько более низким качеством жизни в сфере активности в свободное время (β= –0,20, p<0,09, r= –0,41, p<0,05), тогда как в подгруппе 3 - с более высоким (β= –0,21, p<0,09, p<0,46, p<0,05). Другое различие касается подгруппы 2: в ней когнитивный инсайт связан с более выраженными жалобами на фобические симптомы (β=0,21, p<0,05, r=0,39, p<0,07), тогда как в клинических подгруппах и контрольной группе они не связаны (ΔR²=4,8%, p<0,05, R²=23,3%). Наконец, хотя в целом когнитивный инсайт связан с большей тяжестью субъективно ощущаемых психопатологических явлений (индекс тяжести дистресса), в подгруппе 3 эта связь сильнее (ΔR²=5,9%, p<0,05, R²=25,5%, β=0,21, p<0,05, r=0,49, p<0,05).

С целью проверки гипотезы о роли когнитивного инсайта в эффективности комплексного лечения больных с симптомами ультравысокого риска манифестации шизофрении в трех клинических подгруппах проводились два иерархических регрессионных анализа. Зависимыми переменными выступали динамика общего показателя SOPS и субшкалы позитивных симптомов SOPS соответственно. Поскольку динамика симптомов зависит от их выраженности в начале лечения (так называемый «эффект потолка»), на первом шаге регрессии в качестве независимой переменной включались соответствующие показатели SOPS в начале лечения (т.е. оценивался вклад других переменных в динамику SOPS, независимо от показателей в начале лечения), а также две бинарные переменные, характеризующие клинические подгруппы (три группы были кодированы так называемым способом dummy coding; в качестве референтной выступала подгруппа 2 как занимающая промежуточное положение по шкалам SOPS). На втором шаге к ним добавлялась стандартизованная переменная уровня когнитивного инсайта для выявления ее общего влияния (независимого от клинической группы и начального показателя SOPS) на динамику показателей SOPS. На третьем шаге дополнительно включались переменные, характеризующие взаимодействие когнитивного инсайта и клинической группы для выявления специфических особенностей влияния когнитивного инсайта на динамику SOPS в разных клинических группах. В случае, если очередной шаг регрессии приводит к значимому изменению объясняемой дисперсии R², можно говорить о важности вклада соответствующих показателей в динамику SOPS, независимо от учтенных на предыдущем шаге показателей.

В соответствии с «эффектом потолка» общий показатель SOPS и субшкала позитивных симптомов в начале лечения во многом определяют динамику состояния больных (чем выше показатели, тем больше возможности динамики). Однако в дополнение к этому эффекту (табл. 2) снижение общего показателя SOPS в процессе лечения было более выражено в подгруппе 1 по сравнению с подгруппами 2 и 3. В отношении субшкалы позитивных симптомов значимых различий между клиническими группами не было.

Уровень когнитивного инсайта не оказывает собственного значимого эффекта на динамику SOPS (и, как говорилось выше, не связан с начальными показателями SOPS), однако его вклад в динамику признаков ультравысокого риска шизофрении зависел от клинической подгруппы. В подгруппе 2 уровень когнитивного инсайта являлся предиктором снижения как общего показателя SOPS, так и субшкалы позитивных симптомов SOPS в процессе лечения (r=0,24-0,25). В подгруппах 1 и 3, напротив, когнитивный инсайт выступал в роли негативного предиктора изменений (r= –0,24 - –0,40).

Психологические индикаторы ультравысокого риска манифестации шизофрении. Хотя в данном исследовании не ставилась задача дифференциации клинических групп ультравысокого риска манифестации шизофрении, результаты позволили выявить специфические нелинейные паттерны при сравнении трех подгрупп больных, которые могут быть значимыми клинически. Группа с шизотипическим расстройством характеризуется наименьшей удовлетворенностью своей жизнью и максимальной выраженностью психопатологической симптоматики, которые связаны между собой, но практически не связаны с объективными показателями клинической диагностики. Иными словами, субъективные ощущения и представления этих больных о своем заболевании не соответствуют клиническим данным. Для группы личностных расстройств характерна диссоциация: выраженные жалобы этих больных на психопатологические симптомы не соответствуют их в общем позитивной оценке своего благополучия. Для группы с расстройствами настроения характерно парциальное снижение качества жизни в сферах эмоций и общения, тогда как уровень жалоб на психопатологическую симптоматику остается в пределах нормы.

Психологический смысл когнитивного инсайта. В когнитивном подходе понятие когнитивного инсайта было предложено практически исключительно для понимания особенностей мышления при психозах и механизмов редукции позитивной симптоматики [10], хотя задача формирования критичности к своему опыту и стратегий проверки его реалистичности (в том числе в соотнесении с опытом других) считается ключевой для эффективности когнитивной терапии в целом [17]. В данном исследовании были подтверждены высказанные ранее предположения [18], что спонтанный (не формирующийся в процессе психотерапии, а как общая когнитивная стратегия) когнитивный инсайт в норме и патологии не является однозначно продуктивной стратегией, отражая в ряде случаев тревогу и самофокусированное внимание (как не относящиеся к заболеванию, так и связанные с ним). В частности, в норме и трех группах ультравысокого риска при манифестации шизофрении с непсихотическими расстройствами высокий уровень когнитивного инсайта был связан с выраженностью жалоб на обсессивно-компульсивные симптомы, межличностную тревожность, депрессию, тревогу, психотизм, а также более высокими значениями индексов общего симптоматического и тяжести дистресса. В целом данные полностью согласуются с гипотезой о связи когнитивного инсайта с выраженностью тревоги и самофокусированного внимания: идет ли речь о когнитивном инсайте как реакции на эти переживания или их источнике (за счет тревоги и внимания). Кроме того, согласно полученным данным, субъективная оценка когнитивного инсайта больными в принципе может интерпретироваться только с учетом особенностей симптоматики (как субъективная, так и объективная), и, вероятно, реакции на заболевание.

Механизмы формирования когнитивного инсайта при непсихотических расстройствах в группе ультравысокого риска манифестации шизофрении. В полном соответствии с гипотезами, хотя и в противоречие существующим данным [24, 25], мы выявили не снижение, а нарастание уровня когнитивного инсайта (как в отношении нарастания саморефлексивности, так и снижения самоуверенности) по мере утяжеления психопатологической симптоматики, характерной для ультравысокого риска манифестации шизофрении, симптомов межличностной тревожности, тревоги и депрессии. Иными словами, получено подтверждение, что когнитивный инсайт может формироваться вторично как проявление или следствие психопатологической симптоматики - если человек становится особенно внимательным к своим необычным симптомам. Следует отметить, что несоответствие наших данных о более высоком уровне когнитивного инсайта при непсихотических расстройствах данным других исследований может объясняться и особенностями выборки: в частности, возможно, что в юношеском возрасте легче формируется критическая позиция по отношению к необычным ощущениям, переживаниям и представлениям, нежели у взрослых.

При этом в соответствии с третьим механизмом формирования когнитивного инсайта он не связан с объективными индикаторами ультравысокого риска манифестации шизофрении (общий показатель SOPS и субшкала позитивных симптомов), но определяет специфическую динамику этих показателей в процессе лечения в разных клинических подгруппах: в подгруппе с личностными расстройствами когнитивный инсайт связан с лучшей динамикой психопатологических симптомов в процессе лечения, нежели в подгруппах с расстройствами настроения и шизотипическим расстройством, где отражает скорее тревожное и неуверенное отношение к своему опыту, нежели истинную критичность.

При шизотипическом расстройстве отмечается более выраженная корреляция уровня когнитивного инсайта с тяжестью психопатологических симптомов, нежели в группах с расстройствами настроения и личности.

Исследование поддержано грантом РГНФ № 13−06−00655.