Полисомнография у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом

Слабость дыхательной мускулатуры достаточно часто является поздно диагностируемым синдромом у пациентов с прогрессирующей хронической мышечной слабостью, которая наблюдается при болезнях моторного нейрона, нервно-мышечных и других нейродегенеративных заболеваниях, патологии нервно-мышечного синапса, проявляясь нередко уже при возникновении осложнений в виде аспирационной пневмонии или развитии легочного сердца. Выявление дыхательной недостаточности на ранних стадиях в большинстве случаев маскируется более выраженной слабостью мышц конечностей, которая «отвлекает» внимание пациента и доктора вследствие значительного влияния на изменяющиеся возможности самообслуживания, профессиональной пригодности, препятствуя, таким образом, выявлению ограничения вентиляционной способности легких.

Респираторные осложнения являются основной причиной смерти пациентов с боковым амиотрофическим склерозом (БАС). Чаще это связано с развивающейся вследствие болезни слабостью дыхательной мускулатуры, в первую очередь диафрагмальной мышцы, а также межреберных и вспомогательных мышц живота и шеи, и как следствие — присоединением аспирационных и/или инфекционных осложнений [1—5].

БАС — самая распространенная форма болезни моторных нейронов (БМН), которая объединяет группу нейродегенеративных заболеваний со сходными клиническими проявлениями в виде мышечной слабости скелетной и/или бульбарной мускулатуры, развивающимися мышечными атрофиями [1, 2, 6]. Среди разных форм БМН удельный вес БАС достигает 80%, поэтому часто термин БМН используется как синоним БАС. Классическим БАС называют форму БМН с относительно равномерным поражением центрального и периферического мотонейронов, неуклонно прогрессирующим течением, нарастающими мышечной слабостью, бульбарной дисфункцией и дыхательными нарушениями. Тем не менее описаны варианты течения болезни с отсутствием или минимальным вовлечением в патологический процесс центрального мотонейрона [7—10]. Распространенность БМН в мире в среднем составляет 2—5/100 тыс. человек в год, при этом в последнее время отмечены тенденции к росту заболеваемости во всех возрастных группах [5, 7, 10]. Следует отметить, что БМН поражает лиц преимущественно зрелого и трудоспособного возраста (20—80 лет), с высоким интеллектуальным и профессиональным потенциалом, неизбежно приводит к тяжелой инвалидности и смерти [1, 4, 5, 10, 11].

Согласно данным литературы [3, 4, 12, 13], дебют дыхательных нарушений у пациентов с нервно-мышечными болезнями чаще проявляется во время ночного сна.

Цель настоящего исследования — изучение характеристик ночного сна и выявление дыхательных расстройств во сне у пациентов с БАС с помощью полисомнографии.

Мы обследовали 29 пациентов с установленным диагнозом БАС, 17 женщин и 12 мужчин, медиана возраста составила 65 [59; 68] лет, min/max — 53/79 лет. Длительность заболевания с момента появления первых симптомов составила 11 [8, 24] мес, min/max — 5/65 мес. Индекс массы тела составил 24,6 [22,9; 27,1] кг/м², min/max — 16,5/33,6 кг/м² и находился в пределах нормальных значений (18,5—24,99 кг/м²).

В группу контроля вошли 46 добровольцев, 22 женщины и 24 мужчины, без расстройств сна и дыхания во сне. Медиана возраста была 44 [29; 50] года, min/max — 17/68 лет, 15 человек были неврологически здоровы, 9 — имели признаки хронического нарушения мозгового кровообращения (очаговая микросимптоматика, сосудистые изменения на МРТ). Индекс массы тела находился несколько выше нормальных значений и составил 26,35 [21,6; 29] кг/м², min/max — 17/45 кг/м².

На момент проведения исследования в основной группе генерализация БАС отмечалась у 16 (55,2%) пациентов. 14 (48,3%) заболевших имели шейно-грудной дебют, 9 — бульбарный (31,03%), 6 — пояснично-крестцовый. 12 (41,4%) пациентов предъявляли жалобы на нарушения сна, сонливость, разбитость по утрам, затруднения дыхания, у остальных претензий ко сну и дыханию не было. Диагноз БАС основывался на анализе клинико-электронейромиографических данных по уточненным Эль-Эскориальским критериям (Brooks, 2000) с алгоритмом Awaji—Shima: наличие у пациента признаков сочетанного поражения центральных и периферических мотонейронов на трех уровнях из четырех возможных (ствол мозга, шейный, грудной и поясничный отделы спинного мозга), а также неуклонно прогрессирующее течение заболевания, констатированное при динамическом наблюдении в течение 6 мес [14, 15].

Оценку функционального состояния пациентов проводили по шкале нарушений функции при БАС (ALSFRSR — Amyotrophic lateral sclerosis functional rating scale revised, 1999), позволяющей проанализировать динамику прогрессирования заболевания посредством функциональных возможностей пациента по 12 пунктам: речь, саливация, глотание, письмо, прием пищи и использование посуды, одевание и гигиена, повороты в постели, ходьба, подъем по лестнице, дыхание, ортопноэ, респираторная недостаточность [16]. Оценка по ALSFRSR на момент включения в основную группу составила 34,32 [32; 38] балла.

Объективную оценку параметров сна проводили в Лаборатории сна ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента Республики Беларусь на оборудовании Somno-lab2 Weinnman с помощью полисомнографического исследования. Его осуществляли в условиях обычного ночного сна пациента. Визуальной обработке подвергали каждый 30-секундный интервал (эпоха) полиграфической записи.

В полисомнограмме оценивали следующие параметры [17, 18]. Структура сна: длительность пробуждений (arousal) b секундах, быстрого сна (rapid eye movements, REM-сон — удельный вес (%) от времени функционального сна (ВФС)), медленного сна (Non-rapid eye movements, REM-сон, % от ВФС) по стадиям: S1, S2, S3, S4.

Дыхательные нарушения: общее количество десатураций во сне, среднее значение сатурации во сне — срSрО2%, минимальное значение SpO2(SpO2 мин) %, количество апноэ по длительности: 10—19, 20—29, 30—39, 40—49, 50—59, >60 с, среднее и максимальное значение апноэ, общее время апноэ (в секундах), индекс апноэ/гипопноэ (AHI), средняя частота дыхания.

Эпизод апноэ определяли при снижении амплитуды колебаний ороназального потока воздуха на 80% и более вплоть до отсутствия дыхания, гипопноэ — до 50% в течение 10 с и более. Апноэ или гипопноэ расценивали как обструктивные, если уменьшение дыхательного потока происходило при сохранявшихся дыхательных движениях грудной и/или брюшной стенки, как центральные — при отсутствии этих движений. Степень тяжести дыхательных нарушений определяли на основе AHI — число эпизодов апноэ и гипопноэ за 1 ч сна: легкая — 5—15 эпизодов/ч, средней тяжести — 15—30, тяжелая — 30и более. Средняя сатурация определялась как среднее значение уровня насыщения гемоглобина крови кислородом за время сна, минимальная — как минимальное значение. Эпизод десатурации определялся при снижении сатурации на 4% и более от базового уровня [17, 18]. Диагноз «синдром обструктивного апноэ сна» (СОАС) ставился при величине АНI10 и более. Наличие синдрома альвеолярной гиповентиляции (САГ), связанной со сном, подтверждалось при уровне средней сатурации менее 94% и исключении диагноза СОАС [17, 18].

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0. Для проверки нормальности распределения количественных данных использовали критерий Шапиро—Уилка. При распределении признака, отличного от нормального, результаты представляли в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей. Применяли критерий Манна—Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05.

Анализируя полученные параметры гипнограммы, мы выявили грубые нарушения архитектуры сна у пациентов с БАС по сравнению с контролем в виде достоверного увеличения количества пробуждений практически в 2 раза — 29,10 (19,6; 42,9)/11,15 (8,9; 17,4), редукции фаз медленного сна S2 до 35,90 (18,9; 45,1)/51,05 (43,0; 56,4) и S3 — 3,1 (0,8; 5,9)/5,95 (3,4; 9,2) и S4 — 0 (0; 1,1)/2,15 (0,0; 8,0), уменьшение длительности REM-сна и фазы засыпания S1 (табл. 1).

Доля пациентов с количеством пробуждений более 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контроле — 20 (68,9%)/10 (21,7%) человек (р=0,001). Это позволяет говорить о депривации и фрагментации сна, а также дезадаптационной роли пробуждений у пациентов с БАС.

Выявлена тенденция к более выраженной редукции фазы REM-сна — от 0 до 5% относительно ВФС (без пробуждений) среди пациентов основной группы — в 7 (24%) случаях, а в группе контроля — в 4 (р=0,07), что отражает более выраженные нарушения сна в данной группе.

Респираторные показатели полисомнограммы, определенные во время исследования, выявили существенные расстройства дыхания во время сна: увеличенный более чем в 3 раза показатель количества десатураций 40,0 (17; 55)/13,00 (5; 24), достоверно более низкий показатель срSpO2 — 94,4 (93,3; 95,1) в основной группе против 95,85 (94,2; 96,9) в контроле (табл. 2). Уровень AHI общего времени сна не имел достоверных различий и находился в пределах нормы, тем не менее выявлена тенденция к увеличению AHI — 2 (0,2; 5,5)/0,45 (0,0; 2,6) у пациентов с БАС.

У 20,7% пациентов с БАС был определен повышенный (более 10) уровень AHI REM против 8,7% в группе контроля, что связано с дополнительным физиологическим снижением тонуса межреберных и добавочных дыхательных мышц в эту фазу сна с усугублением имеющихся расстройств дыхания во время сна у пациентов основной группы.

У пациентов основной группы отмечалось увеличение количества более длительных апноэ свыше 19 и 30—39 с. У 5 (17,2%) пациентов с БАС выявлен СОАС.

Получены достоверные различия при сравнении доли пациентов с cpSpO2<95%, т. е. ниже нормативных показателей, у пациентов с БАС 72,4/39,1% (р=0,0068), а доля пациентов с cpSpO2<94% составила 48,3/21,7% (р=0,0215), что отражает грубые нарушения вентиляторной функции по типу, преимущественно связанные со слабостью дыхательной мускулатуры.

Уровень SpO2мин в группах достиг достоверных различий и составил БАС/контроль соответственно 78% (73; 84)/82,00% (79; 86). При анализе структуры SpO2 мин наименьшие значения составили 50—59% — у 3 (12,3%) пациентов с БАС при отсутствии таковых в группе контроля (р=0,0143), от 70—84% — у 21 (72,4%) пациента основной группы и 31 (67,4%) — в контроле.

САГ был зарегистрирован у 27,6% пациентов основной группы и 19,6% — группы контроля. Причинами САГ при БАС была слабость дыхательной мускулатуры, а в группе контроля развитие этого синдрома, вероятно, было связано с повышенной массой тела указанных пациентов, так как ИМТ превышал нормативные показатели и медиану по данной подгруппе и составил 29,6 (27,1; 31,4) кг/м².

Нарушения дыхания во время сна (НДС) в виде СОАС и САГ достоверно чаще встречаются у пациентов с БАС, чем в контроле — 44,8/19,6% (р=0,0292).

Выявлено достоверное увеличение частоты дыхания у пациентов с БАС по сравнению с контролем 18,00 (15,7; 18,8)/15,3 (13,8; 17,1), что, по-видимому, обусловлено компенсаторными механизмами коррекции сниженной сатурации крови кислородом, активацией симпатического звена вегетативной нервной системы (табл. 3).

Определена тенденция к нарастанию ЧСС, что указывает на некоторую активацию симпатической системы у пациентов основной группы.

У пациентов основной группы отмечается увеличение времени бодрствования на протяжении сна на фоне значительного снижения удельного веса фаз глубоко сна и быстрого сна и поверхностных стадий, что снижает общую длительность сна, оказывая непосредственное влияние на качество жизни пациента, нарушая бытовую и социальную активность, способствуя развитию нейропсихологических и поведенческих расстройств. НДС встречались достоверно чаще у пациентов с БАС (больше в виде САГ и реже — СОА) на фоне более низких показателей SpO2мин и срSpO2. Отмеченные изменения могут быть обусловлены наличием рестриктивных дыхательных нарушений.

Международная классификация нарушений сна насчитывает 95 их видов и состоит из восьми основных категорий: инсомнии; нарушения дыхания, связанные со сном; гиперсомнии, не обусловленные НДС; нарушения сна, связанные с циркадианными ритмами; парасомнии; нарушения движения, ассоциированные со сном; отдельные симптомы и прочие расстройства сна [17].

В связи с быстро прогрессирующим течением БАС большой интерес для неврологов представляют НДС, в частности их структура, степень выраженности, время возникновения, влияние на сон, состояние пациента и т. д.

Выявленные в нашем исследовании нарушения структуры сна у пациентов с БАС коррелируют с данными британских авторов S. Bourke и G. Gibson [3], которые отмечают у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями фрагментацию сна с уменьшением длительности общего времени сна, частыми пробуждениями, редукцией фазы REM-сна.

I. Arnulf и соавт. [12], обследовав 21 пациента с БАС, показали, что при развитии диафрагмальной дисфункции чаще выявляются редукция REM-сна и уменьшение медианы выживаемости с 619 до 217 дней, апноэ и гипопноэ регистрировались редко. В нашем исследовании также выявлены подобные изменения структуры сна у пациентов основной группы в виде тенденции к укорочению фазы REM-сна.

При анализе литературы мы выявили разную распространенность НДС, что, вероятно, связано с малыми выборками пациентов и разной тяжестью и формами БАС. М.Г. Полуэктов и соавт. [19] при исследовании ПСГ у 18 пациентов с БАС отмечали высокую распространенность НДС в популяции пациентов с БМН (56% с СОАС, 22% САГ).

В нашем исследовании мы также выявили НДС у пациентов с БАС с преобладанием (27,6%) САГ, при более низкой распространенности (17,2%) СОАС. K. Ferguson и соавт. [20], так же как и мы, показал преобладание САГ у пациентов с БАС на фоне редкой встречаемости СОАС.

Таким образом, на основании результатов исследования можно сделать следующие выводы. У пациентов с БАС по сравнению с группой контроля были выявлены значительные изменения структуры сна и НДС. В основной группе отмечалось увеличение времени бодрствования внутри сна на фоне значительного снижения удельного веса фаз глубокого сна, в меньшей степени продолжительности поверхностных стадий, что снижало общую длительность сна. НДС выявлены практически у каждого второго пациента основной группы. Полученные результаты указывают на фрагментацию и значительные нарушения архитектуры сна у пациентов с БАС, оказывая непосредственное влияние на качество жизни, нарушая бытовую и социальную активность, и, возможно, скорость течения нейродегенеративного процесса.

Проведение полисомнографии необходимо для пациентов с БАС для выявления ранних стадий НДС и должно быть включено в алгоритм диагностического наблюдения для выбора последующей лечебной тактики, своевременного применения неинвазивной вентиляции легких.

Конфликт интересов отсутствует.