По данным разных источников, от 10 до 80% больных тяжелыми психическими расстройствами нарушают режим рекомендованной терапии. Среди больных биполярным аффективным расстройством около 1/3 пациентов принимают менее 30% препаратов. Для больных шизофренией длительная приверженность антипсихотической терапии характерна лишь в половине случаев: у 50% пациентов, принимающих типичные нейролептики, у 55% больных, которым рекомендована терапия атипичными антипсихотиками. Тяжесть социальных, экономических и индивидуально-психологических последствий рецидивов у пациентов с хроническими психическими расстройствами выводит проблему повышения медикаментозного комплаенса на ведущие позиции в области психиатрии.

Данные о результативности применения различных методик, призванных повышать приверженность терапии, остаются достаточно противоречивыми. Так, для больных с аффективными расстройствами была подтверждена [1] эффективность индивидуальных и групповых психообразовательных курсов, в том числе для членов их семей. Здесь модальность программ может носить когнитивно-поведенческий характер, иметь форму тренинга межличностных коммуникаций. В то же время для больных шизофренией была отмечена [2] ограниченность эффективности таких психообразовательных программ и указано на необходимость их комбинации с поведенческими тренингами и обеспечением широкой социальной поддержки. Наиболее перспективными называются интервенции, направленные на повышение мотивации больных к лечению [3].

В последние годы отмечается значительный рост интереса к роли мотивации у больных психическими расстройствами [4, 5]. В частности, изучается, как мотивация опосредует связи между негативными симптомами шизофрении и функционированием больного [6, 7]. В исследованиях, посвященных больным шизофренией, мотивация зачастую рассматривается в рамках амотивационного синдрома. Клинически расстройства мотивации у них могут быть представлены в виде разноплановости, бессистемности, снижения круга мотивов и их побудительной функции, нарушений целеполагания и смыслообразующих функций мотивов, перестройки смысловой иерархии и отсутствия гибкости [8]. При этом нарушения мотивации больных психическими расстройствами не всегда тотальны, поскольку сохраняется активная компенсаторно-приспособительная деятельность в аутоцентрической сфере, обеспечивающая удовлетворение узких интересов и потребностей больного [9].

Мотивация — разнообразный и многофакторный конструкт, который является одним из основных аспектов психологии деятельности [10]. Специфический вид мотивации — мотивация к лечению имеет свои особенности. Так, декларативное намерение пациента избавиться от болезни не всегда совпадает с его активным участием в лечебном процессе. Стимулирующее влияние давления страданием может нивелироваться вторичной выгодой от болезни [11], существующей системой социального обеспечения [12, 13], психологически обусловленными нарушениями терапевтической мотивации и саботированием лечения. Последние исследования [14, 15], посвященные изучению мотивационной сферы, стали фокусироваться не только на общем уровне мотивации, но и на особенностях ее структуры, внутренней мотивации пациентов.

Психотерапевтические воздействия на мотивационную сферу больных с аддиктивными расстройствами широко применяются с целью повышения их приверженности терапии. Метод мотивационного интервью доказал свою эффективность у разных категорий пациентов как наркологического, так и психиатрического профиля [16]. Считается, что повышение степени осознания своих проблем, инсайт на заболевание — позволяют более эффективно привлекать и удерживать больных в рамках лечебной программы [17,18].

Несмотря на данные о положительном эффекте воздействия мотивационных методик на комплаенс психически больных [19—21], остаются невыясненными конкретные механизмы этого лечебного процесса. Более того, встречаются указания на неспецифический, либо статистически не значимый эффект мотивационных интервенций [21, 22]. Опубликованы результаты исследований, опровергающие положительную связь уровня мотивации к лечению, терапевтического альянса и комплаенса [23]. Возможной причиной неоднозначности накопленных сведений о взаимоотношениях мотивации к лечению и комплаенса больных является упрощенный подход лишь количественной, одномерной оценки этих сложных психологических конструктов.

Целью данного исследования являлось изучение взаимоотношения структуры мотивации к лечению и показателей терапевтического комплаенса у больных психическими расстройствами. Задачи исследования состояли в определении особенностей мотивации к лечению психически больных с ее количественной и качественной оценкой и связи динамики мультипараметрической подсистемы мотивации к лечению как с общим уровнем комплаенса, так и с другими его подсистемами.

Обследовали 104 пациента, 54 мужчины и 50 женщин, находившихся на лечении в отделении интегративной фармако- и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Их средний возраст составил 34±9,3 года, средняя продолжительность заболевания 9±7,6 года, среднее количество госпитализаций за период заболевания — 5; работающих было 51 человек, неработающих — 53, имеющих высшее образование — 61 человек, среднее специальное — 30, среднее — 13. Больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра — 67 (рубрика F2 МКБ-10), аффективными расстройствами — 15 (рубрика F3 МКБ-10), расстройствами личности, невротическими расстройствами — 13 (рубрики F4, F6 МКБ-10), органическими расстройствами — 9 (рубрика F0 МКБ-10).

У участников исследования собирали краткие анамнестические сведения.

Пациенты заполняли опросник оценки уровня мотивации к лечению, который продемонстрировал хорошие психометрические свойства (α Кронбаха 0,869) [24]. Опросник базируется на разработанной в отделении шкале мотивации больного к психофармакотерапии и позволяет оценить выраженность ведущих мотивационных паттернов. В нем в соответствии с динамикой интенсивности выделены 6 уровней мотивации к лечению: 1 — мотивация отсутствует, формальное согласие получать лечение, 2 — мотивация преимущественно внешняя, определяемая давлением близкого окружения больного, 3 — формирование собственной мотивации к лечению, фундированной субъективным страданием от заболевания, 4 — устойчивая внутренняя мотивация к лечению, осознанное обращение за психиатрической помощью, 5 — мотивация, основанная на правильной внутренней картине болезни и понимании необходимости собственного участия в оптимизации социального приспособления наряду с проведением психофармакотерапии, 6 — стабильная мотивация к длительной фармако- и психотерапии. Опросник содержит 19 утверждений, описывающих приведенные уровни мотивации к лечению, и шкалу Ликерта для оценки значимости каждого из пунктов в баллах от 1 до 5. Лечащим врачам предлагалось заполнить шкалу медикаментозного комплаенса (ШМК) пациентов [25, 26].

Полученные данные анализировали с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS, использовали дискрептивные статистики, проводили корреляционный анализ Спирмена, сравнение данных в группах пациентов осуществляли с помощью подсчета средних рангов в ходе тестов Краскела—Уоллиса и Манна—Уитни. Для проведения дисперсионного анализа выборку с помощью медианы, верхнего и нижнего квартилей разделяли на 4 подгруппы по каждой из субшкал использованных опросников. Результаты анализа приведены с указанием средних стандартных ошибок M±SD.

Комплаенс больных находился в прямой линейной зависимости от внутренней мотивации к лечению, базирующейся на страдании от заболевания (см. таблицу).

Экстремально низкий уровень комплаенса был установлен у больных с низкими показателями по уровню 3 мотивации (рис. 1).

У больных с показателями ниже средних в подсистеме комплаенса, связанной с медикаментозной терапией, выявлены наименьшие показатели внутренней мотивации, базирующейся на понимании характера заболевания (рис. 2).

Подсистема комплаенса, связанная с пациентом, находится в обратной зависимости с выраженностью амотивационного синдрома. Таким образом, больные, склонные пассивно соглашаться на лечение, имеют худшие показатели комплаенса за счет недостаточного инсайта (раздел ШМК 2.1). Нарушение комплаенса дополнительно усугубляется при наличии когнитивных расстройств у больного (раздел ШМК 2.8).

Связь структуры мотивации к лечению с подсистемой комплаенса, связанного с пациентом (*p≤0,05, **p≤0,01), характеризуется следующими показателями: комплаенсу, связанному с пациентом — 0,203*; разделу ШМК 2.1 (инсайт на заболевание) — 0,358**; разделу ШМК 2.8 (наличие когнитивных нарушений) — 0,242*.

У больных с экстремально низкими показателями подсистемы комплаенса, связанной с окружением, отмечаются самые высокие показатели внешней мотивации к лечению (рис. 3). Здесь наиболее характерно нарушение комплаенса за счет объективного ухудшения социальной поддержки больных их близкими (раздел ШМК 3.1, корреляционный коэффициент Спирмена r=0,214 при p≤0,05).

Наиболее высокие показатели подсистемы комплаенса, связанной с врачом, характерны для больных с низким уровнем амотивационного синдрома (рис. 4). Здесь референтный раздел ШМК 4.1 (r=0,201 при p≤0,05) — терапевтический альянс оценивался тем выше, чем меньшие баллы набирали пациенты по уровню 1 мотивации.

Комплаенс психически больных и их мотивация к лечению являются базовыми компонентами психологии лечебного процесса и оказывают друг на друга глубинное взаимно направленное влияние как позитивное, так и потенциально негативное. Проведенное исследование впервые позволило идентифицировать специфические механизмы связи отдельных паттернов мотивации к лечению и структуры комплаенса.

Для формирования общего высокого уровня приверженности лечению ключевую роль играет мотивационный механизм, основанный на субъективно переживаемом страдании от заболевания. В то же время преобладание разных уровней мотивации к лечению по-разному влияет на подсистемы комплаенса.

Амотивация к лечению пагубно сказывается на подсистемах комплаенса, связанных с врачом и с пациентом. Пассивное согласие больного на лечение приводит к снижению терапевтического альянса, что усугубляется когнитивным дефицитом больных и соотносится с ухудшением инсайта на заболевание. Таким образом, именно недостаточная критика и когнитивный дефицит являются главными причинами, блокирующими мотивацию к фармакотерапии, и нарушающими терапевтический альянс.

Преобладание внешней мотивации к лечению, определяемой давлением близкого окружения больного, негативно влияет на подсистему комплаенса, связанную с окружением. Участие родственников зачастую сводится к принуждению пациента к фармакотерапии, парализуя формирование внутренней мотивации и не трансформируясь в адекватную социальную поддержку. Для оптимизации комплаенса здесь целесообразно проведение работы с родственниками по определению гибкого, конструктивного и дозированного уровня их участия в лечении.

Низкий уровень мотивации к фармакотерапии, обусловленный дефицитарностью внутренней картины болезни и непониманием роли медикаментозной терапии отрицательно влияет на подсистему комплаенса, связанную с ней. Здесь безусловно необходима соответствующая психообразовательная работа с больным, однако очень важно учитывать, что ее может оказаться недостаточно в случаях, когда осознание роли фармакотерапии блокируется дезадаптивными психологическими механизмами, включая страх стигматизации, коррекция которых делает необходимым применение специфических стратегий терапии комплаенса.