С момента признания когнитивных расстройств стержневыми симптомами шизофрении наряду с продуктивной и негативной симптоматикой [1] стали активно изучаться особенности нейрокогнитивного функционирования пациентов [2—4], причины [5—8], характер динамики когнитивного дефицита, а также пути его коррекции на различных этапах болезни [9—11]. Среди когнитивных нарушений у больных шизофренией наиболее часто указывают на нарушения внимания, восприятия, разных видов памяти (рабочая, вербальная, автобиографическая), исполнительских функций и проблемно-решающего поведения, сниженный контроль деятельности и ее организации, особенно в сфере мышления [2, 12, 13]. Исследователями выделены несколько категорий когнитивных нарушений в зависимости от характера взаимоотношений с другими психопатологическими феноменами, изучены возможности их коррекции с помощью различных вариантов антипсихотической терапии. Предложены специальные подходы к лечению в зависимости от клинической картины заболевания и когнитивного профиля пациента [14, 15]. М.В. Ивановым и соавт. [14] были отмечены значимые различия в степени улучшения исполнительских функций, вербальной ассоциативной продуктивности, заучивания, отдельных параметров зрительной памяти (аккуратность и точность воспроизведения рисунка), стратегии категориального мышления у пациентов, получавших терапию атипичными антипсихотиками, по сравнению с принимавшими галоперидол. Быстрее всего улучшение происходило при приеме кветиапина и рисперидона. При приеме оланзапина редукция симптоматики происходила несколько медленнее и не так выраженно.

Некоторые авторы [4, 16] объясняют положительное влияние антипсихотиков второго поколения на когнитивные функции способностью эффективно редуцировать их негативную симптоматику, а также допускают непосредственное нейропротективное действие антипсихотиков второго поколения и их способность приостанавливать прогрессирование когнитивных нарушений. В настоящее время разрабатываются тренинги нейрокогнитивные и когнитивно-социального функционирования больных шизофренией [17, 18]. Отмечено, что комплексное лечение шизофрении длительностью 5 лет от начала заболевания не только обеспечивает улучшение когнитивного функционирования больных, но и вызывает положительные изменения в головном мозге на структурном уровне, подтвержденные методами нейровизуализации [19].

Большое место в рассматриваемой области занимает изучение когнитивного профиля больных с первым психотическим эпизодом, так как именно с когнитивным функционированием связаны возможности социального функционирования, а также успешность реабилитационных мероприятий и достижение комплаенса. В ряде исследований [16, 20] указывается, что когнитивные нарушения появляются в преморбидный период течения болезни и встречаются у практически здоровых родственников первой степени родства. У последних были отмечены [21] устойчивые, хотя и менее выраженные когнитивные нарушения в сфере исполнительских функций, скорости обработки информации, внимания и лексической памяти, а также произвольной регуляции деятельности, обработки зрительных и слуховых стимулов. Таким образом, есть основание полагать, что снижение когнитивных функций предшествует развитию психотических состояний.

Цель исследования — сравнительный анализ особенностей когнитивного функционирования больных шизофренией с разной длительностью болезни, на разных этапах ее течения и в зависимости от проведения психотропной терапии.

На базе Дружносельской психиатрической больницы и Городской психиатрической больницы № 3 им. И.И. Скворцова-Степанова были обследованы 45 больных с диагнозом параноидной шизофрении по МКБ-10. Больные были разделены на три группы. 1-ю группу составили 15 пациентов (их средний возраст был 24,3±5,0 лет) с первым эпизодом болезни, впервые госпитализированные в психиатрическую больницу и ранее никогда не получавшие психотропную терапию. Во 2-ю группу вошли 15 больных (средний возраст — 27,3±5,5 года), также с первым психотическим эпизодом, но госпитализированных повторно. В 3-ю группу были включены 15 больных (средний возраст — 27,5±6,3 года) с хронической шизофренией с длительностью заболевания 8,3±3,9 года, имевших в анамнезе более трех госпитализаций.

Возраст больных к периоду начала заболевания составил в среднем по всем группам 21,2±5,1 года. В исследование были включены соматически здоровые пациенты, все они были правшами.

Критериями исключения явилось наличие органического поражения головного мозга и/или зависимости от психоактивных веществ.

Соотношение мужчин и женщин в 1-й и 3-й группах составило 73,3 и 26,7% (по 11 мужчин и 4 женщины) соответственно. Во 2-й группе 80% (12 человек) пациентов были мужского пола.

Наследственность у 26,7% (4 человека) пациентов в группе больных на этапе хронической шизофрении и 20% (по 3) — с первым психотическим эпизодом была отягощена наличием психического расстройства у близких родственников.

Все больные имели законченное среднее образование, при этом у 53,3% из них было высшее образование, а у 33,3% — среднее специальное. Между собой по уровню образования группы не различались.

Для оценки выраженности психопатологической симптоматики использовали шкалу позитивных и негативных расстройств (PANSS). Обследование проводили при поступлении и на этапе становления лекарственной ремиссии.

Исследование нейрокогнитивных функций осуществляли с помощью методики «Комплексная фигура Рея—Остеррита» (КФ), направленной на оценку зрительно-конструктивных, зрительно-пространственных, психомоторных, исполнительских функций когнитивной деятельности, планирования, а также зрительной памяти [22]. Для интерпретации результатов использовали Бостонскую систему качественной оценки (БСКО) для фигуры Рея — одну из наиболее полных и стандартизированных систем оценки. Суммарные показатели КФ дают возможность оценить зрительно-конструктивные, зрительно-пространственные, организационные способности и зрительную память. Качественные параметры позволяют выявить не только наличие дефицита, но и локализацию нарушений. Исследование когнитивного функционирования проводили на этапе становления ремиссии ввиду невозможности продуктивной работы с пациентами в психотическом состоянии. Критерием становления ремиссии служило снижение на 30% суммарного балла по шкале PANSS.

Статистическую обработку проводили с использованием непараметрических методов анализа (критерий Манна—Уитни, Вилкоксона, коэффициент корреляции Пирсона). Обработку данных осуществляли с помощью пакета программ Statistica for Windows version 8.0, StatPlus 2009 Professional 5.8.4.

В клинической картине болезни у пациентов 1-й и 2-й групп наряду с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой имели место аффективно-бредовые расстройства, сопровождавшиеся выраженным психомоторным возбуждением и порой разрушительными действиями. На этапе становления ремиссии наблюдались полное купирование продуктивной симптоматики, уплощенный аффект и структурные нарушения мышления, формировалась формальная критика к перенесенному психозу.

Начало заболевания только у 33,3% пациентов 1-й группы было острым, в остальных случаях психозу предшествовали характерологические изменения, нарастание аутизма и снижение социального функционирования, формирование бредовой фабулы происходило постепенно, а в процессе лечения дезактуализация бредовых идей наступала медленно.

Во 2-й группе в 46,5% случаев отмечалось острое начало заболевания. При обострении, как правило, происходило возобновление галлюцинаторной симптоматики, по мере редукции которой достаточно быстро редуцировались и бредовые идеи.

У 20% больных 3-й группы на этапе становления ремиссии сохранялась остаточная галлюцинаторно-бредовая симптоматика, оставались очевидными выраженная дезорганизация процессов мышления, недостаточность критической оценки.

Исходно тяжесть психического состояния больных сравниваемых групп достоверно не различалась и соответствовала средней степени. Не было выявлено достоверных различий в выраженности позитивной, негативной и общей психопатологической симптоматики по PANSS.

На этапе становления ремиссии суммарный показатель в 1-й и 2-й группах был ниже, чем в 3-й группе (р<0,05 по критерию Манна—Уитни). При сравнительном анализе показателей отдельных подшкал PANSS статистически значимых различий между группами обнаружено не было. Редукция суммарного балла PANSS в 1-й группе составила 41,5%, во 2-й — 42,3%, в 3-й — 30,2%. Выраженность продуктивной симптоматики сократилась в 1-й группе на 52,8%, во 2-й группе — на 52,6%, а в 3-й группе — на 37,1% (табл. 1).

Психическое состояние больных согласно оценке степени выраженности психических расстройств по PANSS отвечало клиническим критериям ремиссии [23] (табл. 2).

Большая часть обследованных пациентов получали терапию антипсихотиками второго поколения (АВП). Больные хронической шизофренией чаще, чем с первым эпизодом, получали лечение антипсихотиками первого поколения (АПП) и более часто страдали от требовавших назначения корректоров экстрапирамидных побочных эффектов (табл. 3).

Положительного терапевтического эффекта удалось достичь при лечении нейролептиками как первой, так и второй генерации. В исследовании не было обнаружено статистически значимых различий в выраженности редукции клинической симптоматики между больными, принимавшими тот или иной препарат. Не выявлено влияния выбора антипсихотика и/или назначения корректора на когнитивные функции (табл. 4 и 5).

В ходе анализа результатов, полученных при выполнении пациентами методики КФ, установлено, что на этапе копирования суммарный показатель «наличие и точность» (НИТ), характеризующий зрительно-пространственные и зрительно-конструктивные способности во 2-й и 3-й группах, был средним, а в 1-й группе соответствовал пограничному уровню (табл. 6). Нарушение исполнительских функций в задании КФ связывают с поражением фронтальных регионов мозга.

При немедленном воспроизведении и отставленном воспоминании во всех обследованных группах обнаружены существенные нарушения, особенно выраженные у пациентов с хронической шизофренией. Было отмечено снижение показателей «наличие и точность» (НИТ) в задачах немедленного и отставленного воспроизведения (28,5 и 23,4 балла соответственно при норме от 40 баллов), главным образом за счет показателей «наличие образующих элементов» (12,06 и 8,25 балла на втором и третьем этапе задания соответственно) и «наличие кластеров» (наличие второстепенных элементов) (14,5 и 6,69 балла). Такие низкие оценки можно объяснить как собственно потерей информации, так и снижением активности и мотивации, связанным с эмоционально-волевым дефектом. Последнее подтверждается выявленными значимыми корреляциями между показателями НИТ и выраженностью негативной симптоматики по шкале PANSS (r=0,63, p<0,05). Была обнаружена также значимая корреляция между показателями НИТ при копировании и дезорганизацией мышления в оценке по шкале PANSS (r=0,55, p<0,05).

При оценке качественных параметров изображений на этапах воспроизведения фигуры в 3-й группе отчетливо проявились тенденции к редукции размеров фигуры и конфабуляции. Уменьшение размеров фигуры связывают с поражением базального ганглия, оно может быть следствием лекарственного паркинсонизма. Наличие конфабуляций, свидетельствующих о парамнестических расстройствах, может указывать на дисфункцию фронтальных и мезотемпоральных отделов головного мозга.

Необходимо отметить, что в исследуемых группах показатели «организация» (способность индивидуума к планированию действий, выбору и контролю их последовательности, логика и эффективность планирования, стиль когнитивной деятельности в виде фрагментарного или целостного характера ее регуляции) и «планирование» (способность определять и организовывать шаги и действия, необходимые для выполнения намерения и достижения цели) находились на уровне «средней нормы», определяемом в соответствии с рекомендациями авторов методики.

В группе больных с первым психотическим эпизодом суммарные показатели зрительной памяти соответствовали области «от низкой нормы до легких нарушений» (согласно методике исследования). В отличие от группы с хронической шизофренией у этих больных была выявлена значимая корреляция объема и точности сохраненной информации с редукцией позитивной симптоматики (r=0,62, p<0,05) и суммарного балла по шкале PANSS (r=0,65, p<0,05). С негативной симптоматикой значимых корреляций не выявлено.

У больных 1-й группы показатель «аккуратность» как при немедленном воспроизведении, так и отставленном запоминании был значимо ниже по сравнению с таковыми во 2-й и 3-й группах (р<0,05 по критерию Манна—Уитни). Следует отметить, что другие показатели у этой группы пациентов изменены не были. Полученные данные могут быть связаны с нарушением целенаправленности внимания, снижением способности к сосредоточению. Выявленная зависимость этих когнитивных нарушений с редукцией позитивной симптоматики позволяет рассчитывать на улучшение когнитивного функционирования больных по мере стабилизации психического состояния. У пациентов 2-й группы в период первого психотического эпизода было обнаружено снижение НИТ при немедленном воспроизведении и отставленном воспоминании, при этом достоверных отличий с 3-й группой не отмечено. Качественные показатели были значительно лучше, чем у больных хронической шизофренией, и сопоставимы с таковыми у первичных пациентов.

Хотя средние суммарные показатели зрительно-конструктивной памяти при немедленном воспроизведении и отставленном воспоминании у страдающих шизофренией пациентов находились на нижней границе нормы, их динамика была удовлетворительной, т. е. больные «забывали» не более 30% информации.

Достоверных различий в структуре когнитивных нарушений в зависимости от пола и возраста пациентов обнаружено не было.

Обобщая приведенные данные, следует еще раз подчеркнуть, что в клинической картине у пациентов групп сравнения доминировала галлюцинаторно-бредовая симптоматика, но у больных с первым психотическим эпизодом, независимо от частоты госпитализации, имелись также аффективно-бредовые расстройства. В процессе лечения удалось добиться существенного улучшения психического состояния во всех случаях. На этапе становления ремиссии в клинической картине наблюдались полное купирование продуктивной симптоматики, уплощенный аффект и структурные нарушения мышления, формальная критика к перенесенному психозу. Редуцирование бредовой симптоматики в 1-й группе происходило медленнее, чем во 2-й группе. У 20% больных 3-й группы на этапе становления ремиссии сохранялись резидуальная галлюцинаторно-бредовая симптоматика, отчетливые нарушения мышления и выраженное снижение способности к критической оценке.

В исследуемых группах не было выявлено значительных нарушений зрительно-пространственных и зрительно-конструктивных способностей (показатели соответствовали «средней» или «низкой» норме). Сохранена общая закономерность потери (не более 30%) информации, характерная для здоровых людей. Независимо от длительности заболевания у пациентов снижены объем и точность сохраненной информации. Для пациентов 3-й группы характерно наибольшее снижение точности сохраненной информации и качественных параметров нейропсихологического функционирования, указывающее на дисфункцию фронтальных и мезотемпоральных регионов, базального ганглия. У больных 1-й группы снижение точности воспроизводимой информации сочеталось с большей выраженностью позитивной симптоматики и было обусловлено, по-видимому, нарушениями внимания, что соответствует данным литературы [20]. Больные этой группы зачастую демонстрировали худшие показатели нейрокогнитивного функционирования по сравнению с больными 2-й группы. При этом достоверных различий в выраженности и динамике продуктивных и негативных расстройств у этих пациентов отмечено не было. В то же время у больных 1-й группы была выявлена прямая зависимость между выраженностью когнитивных нарушений и позитивной симптоматики, а связи с негативными расстройствами не обнаружено. Во 2-й группе статистически значимых связей с выраженностью позитивных или негативных симптомов не выявлено. Характер антипсихотической терапии не влиял на особенности когнитивной дисфункции.

Таким образом, выраженность когнитивного дефицита и степень влияния позитивной и негативной симптоматики на когнитивные функции больных на разных этапах течения шизофрении различаются, что может быть использовано для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий.

Исследование поддержано грантом Российского научного фонда (проект No14−50−00069).

Конфликт интересов отсутствует.