Миастения — аутоиммунное заболевание, обусловленное нарушением нервно-мышечной проводимости в результате образования антител к рецепторам ацетилхолина и характеризующееся мышечной слабостью и патологической утомляемостью.

Миастенический криз — внезапное резкое ухудшение состояния больного миастенией с выраженной мышечной слабостью, нарушением дыхания и глотания, часто приводящее к летальному исходу.

В США несколько лет назад было проведено исследование [1] частоты и смертности от миастении среди госпитализированных больных. В него были включены 5502 пациента. У женщин заболевание чаще всего отмечалось до 50 лет, у мужчин — после 60 лет. Смертность при миастении в целом составила 2,2%, но при миастеническом кризе она была в 2 раза выше — 4,47%. Предикторами летального исхода являлись пожилой возраст и дыхательные нарушения. Наиболее часто в терапии применяли внутривенный иммуноглобулин по сравнению с плазмаферезом и тимэктомией (р<0,0001).

Н.И. Щербакова и соавт. [2] исследовали частоту миастенического криза у 99 больных миастенией в Москве. Средний возраст пациентов составил 44,2 года; миастенический криз развился у 37,4% больных. При этом в 62,6% случаев отмечалось сочетание миастенического и холин-ергического кризов. Была отмечена высокая концентрация антител к ацетилхолиновым рецепторам — 22,34±3,4 нмоль/л (в норме меньше 0,5 нмоль/л) во время миастенического криза. При смешанном кризе уровень антител к ацетилхолиновым рецепторам был низким (5,25±5,22 нмоль/л). 48,3% случаев были серонегативными, из них в 28,5% были выявлены MuSK-антитела. Назначение во время смешанного криза антихолинэстеразных препаратов, плазмафереза и проведение пульс-терапии (высокие дозы глюкокортикоидов) потенцировало холинергические проявления криза и способствовало переходу смешанного криза в холинергический. Авторы рекомендовали при смешанном кризе назначение искусственной вентиляции легких и лишение пациента не менее чем на 3—4 сут антихолинэстеразных препаратов.

Следует заметить, что миастенический криз часто развивается у пожилых с сопутствующими заболеваниями (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца). Поэтому назначение глюкокортикоидов может усугубить течение этих заболеваний, а проведение плазмафереза является большой нагрузкой на организм, приводя к декомпенсации имеющихся нарушений и развитию инфаркта миокарда. Возможным альтернативным методом лечения является назначение цитостатического препарата циклоспорина (сандиммун неорал). Этот метод нашел отражение в другой работе Н.И. Щербаковой и соавт. [3]. Авторы наблюдали 46 больных с тяжелой миастенией. Их средний возраст составил 26,4 года; у 42 (913%) больных было «кризовое» течение заболевания. Суточная доза циклоспорина составила 2,5—5 мг/кг массы тела. Препарат назначали дополнительно к глюкокортикоидам. Лечение продолжали от 4 до 132 мес. Первый клинический эффект был отмечен уже через 1—4 нед от начала лечения циклоспорином, максимальное улучшение — через 3—4 мес. Во время миастенического криза положительный эффект был достигнут в 88,4% случаев. В части случаев при отмене циклоспорина через 1—6 мес развивалось ухудшение состояния. Было отмечено более быстрое достижение клинического эффекта при лечении циклоспорином по сравнению с другими цитостатиками первой линии (азатиоприн, циклофосфан).

Цель настоящего исследования — уточнение частоты и причин летального исхода при миастеническом кризе в связи с его терапией.

Был проведен анализ летальных исходов при миастеническом кризе у больных миастенией, госпитализированных в Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) за 12 лет (с 1997 по 2009 г.).

За 12 лет в указанном институте лечились 19 больных с миастеническим кризом, из них 17 — в реанимационном отделении; 1 больная умерла внезапно в отделении неврологии, несмотря на оказанную реанимационную помощь. Среди всех больных с миастеническим кризом летальный исход наступил в 7 (36,6%) случаях (5 женщин и 2 мужчины). 5 больных были старше 60 лет (62, 65, 70, 71 и 71 год); возраст еще 2 — 41 год и 54 года. В реанимационном отделении летальный исход наступил в 41% случаев.

В 5 (72%) из 7 летальных случаев причиной смерти был инфаркт миокарда, в 1 (14%) — на фоне хронического бронхита возникла двусторонняя сливная пневмония, в 1 (14%) — внезапно развился геморрагический отек легких (при аутопсии был выявлен сосочковый рак щитовидной железы).

У всех 7 больных с летальным исходом были выявлены сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, изменение миокарда (ишемическая болезнь сердца, в 1 случае — липофусциноз миокардиоцитов), гипергликемия. Отмечалось также нарушение свертывающей системы крови (повышение фибриногена в крови и увеличение тромбинового времени). У 2 пациентов была железодефицитная анемия, у 1 — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. В 2 случаях определили жировой гепатоз, в 1 — спаечную болезнь. Тромбоэмболия легочной артерии явилась причиной смерти 1 больного. Пневмония развилась у 3 больных. Инфаркт миокарда был у 2 пациентов (у 1 — повторный). В 1 случае на ЭКГ определяли эндокардиальную ишемию с развитием фибрилляции желудочков, в 1 — развилась ишемия миокарда. У всех больных была избыточная масса тела и отмечалось нарушение углеводного обмена (сахарный диабет 2-го типа). В 1 случае было увеличение концентрации креатинина, у всех — повышение концентрации АЛТ и в 1 случае — АСТ. У больной раком щитовидной железы — лимфоплазматические инфильтраты мозгового слоя надпочечников, развился внезапно геморрагический отек легких.

Всем больным проводилось лечение глюкокортикоидами и 4 — плазмаферез. Кроме того, все больные получали препараты калия. Нарушение уровня калия в крови было у 4 из 5 больных. В 3 случаях у получавших плазмаферез регистрировалась гипокалиемия. У 1 больной была гиперкалиемия. Часто отмечалось сочетание нескольких неблагоприятных прогностических факторов. Среди всех 15 неблагоприятных сопутствующих факторов у 4 больных их было более 8.

Приведенные материалы дают основание сделать вывод, что на исход миастенического криза большое влияние оказывает сопутствующая патология. На первом месте стоят гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушение углеводного обмена, ожирение. Важное значение имеют повышение свертывания крови, железодефицитная анемия. С учетом того, что для лечения миастенического криза используют глюкокортикоиды, наличие этих факторов осложняет терапевтическую ситуацию, а применение плазмафереза с забором крови у больного является травматичной процедурой при ишемической болезни сердца и гипертонии. Нарушение уровня калия в крови — также один из факторов неблагоприятного исхода миастенического криза.

Отмеченные нарушения необходимо учитывать при разработке новых методов лечения миастении и миастенического криза. Возможны замена глюкокортикоидов на иммуноадсорбцию и применение цитостатических препаратов (сандиммун).

Необходимо заметить, что деление на миастенический и холинергический криз условно. Наши наблюдения показывают, что чаще встречается смешанный криз. В основе механизма развития холинергического и смешанного кризов лежит утрата чувствительности ацетилхолиновых рецепторов к нейромедиатору. Поэтому главным является устранение холинергического компонента криза — полная отмена антихолинэстеразных препаратов на 4—7 дней.

Как уже говорилось, распространенными методами лечения при миастеническом кризе являются обменное переливание плазмы (плазмаферез) и внутривенное введение человеческого иммуноглобулина. A. Mandawat и соавт. [4] проанализировали результаты такого лечения более 1500 больных с миастенией и миастеническим кризом в США в 2000—2005 гг. У пациентов с кризами осложнений было в 2 раза больше, а летальность — в 10 раз выше, чем вне криза. При лечении обменным переливанием плазмы осложнения отмечались в 30,06% случаев, а при внутривенном введении человеческого иммуноглобулина — в 14,79%. Основными осложнениями, приводящими к летальному исходу, были острая дыхательная, острая почечная недостаточность и нарушения сердечной деятельности. При этом кардиологические осложнения у пациентов, получавших лечение обменным переливанием плазмы, наблюдались чаще в 2 раза, острая почечная недостаточность — в 4 раза, системные инфекции — в 8 раз, а тромботические осложнения — в 6 раз, чем у получавших лечение внутривенным введением иммуноглобулина. Сроки пребывания в стационаре у получавших лечение обменным переливанием плазмы были больше, а стоимость лечения — в 1,6 раза выше. Авторы высказались за предпочтительное использование при лечении миастенического криза внутривенного введения иммуноглобулина, особенно у пожилых пациентов с сопутствующей соматической патологией и рекомендовали дозу иммуноглобулина не менее 400 мг сухого вещества и до 2 г/кг массы. Однако несколькими годами ранее были опубликованы [5] результаты рандомизированного двойного слепого исследования, которые показали отсутствие преимуществ дозы 2 г/кг по сравнению с 1 г/кг.

Учитывая высокую эффективность, хорошую переносимость, простоту и доступность (в сравнении с плазмаферезом) внутривенного введения иммуноглобулина, оно может быть рекомендовано как метод первой линии в лечении миастенического криза.

Вопрос применения антихолинэстеразных препаратов при миастеническом кризе пока однозначно решить невозможно. Известно, что повышение дозы антихолин-эстеразных препаратов провоцирует коронарный вазоспазм и может привести к инфаркту миокарда [6]. Большие дозы этих препаратов провоцируют гиперсаливацию и избыточную секрецию желудочного сока, что увеличивает риск аспирационной пневмонии.

С учетом сказанного выше достаточно обоснованным можно считать протокол ведения пациентов с миастеническим кризом, рекомендованный в 2009 г. A. Chaudhuri и P. Behanq [7]. К общим методамони отнесли 1) вспомогательную дыхательную терапию или искусственную вентиляцию легких; 2) отмену препаратов антихолинэстеразных и влияющих на нервно-мышечную передачу (антибиотики, β-блокаторы и пр.); 3) мониторирование сердечной деятельности; 4) выявление и проведение лечения инфекционных осложнений; 5) профилактику тромбозов глубоких вен конечностей. К методам специфической терапиибыли отнесены 1) обменное переливание плазмы (1—1,5 объема циркулирующей плазмы за каждый сеанс — 5 сеансов на курс); 2) внутривенное введение человеческого иммуноглобулина — 0,4 г/кг массы тела в день — 5 сеансов (как альтернативный метод); 3) высокие дозы глюкокортикоидов — преднизолон 1 мг/кг массы тела в сутки.

Авторы не обнаружили существенных различий в эффективности пульс-терапии метилпреднизолоном и регулярным пероральным приемом преднизолона. Терапию глюкокортикоидами они рекомендовали продолжать в течение нескольких месяцев после купирования криза с последующим переводом на альтернативную иммуносупрессивную терапию (азатиоприн или циклоспорин).

В заключение следует привести данные о том, что только в Московской области насчитываются более 600 больных миастенией, 13% из которых составляют больные с началом заболевания после 60 лет [8]. Поэтому применение методов лечения миастенического криза, не дающих осложнений в этом возрасте, является весьма актуальной проблемой клинической неврологии. По нашему мнению, миастенический криз у пожилых больных требует назначения внутривенного иммуноглобулина человека как наиболее безопасного метода терапии в этих случаях.

Конфликт интересов отсутствует.