Робот-ассистированные и торакоскопические операции при образованиях переднего средостения

В последние годы в хирургии новообразований переднего средостения наблюдается тенденция к переходу от традиционных открытых доступов, таких как стернотомия и торакотомия, к минимально инвазивным подходам. Эти методы, включая видеоассистированную торакоскопическую хирургию (ВТС) и робот-ассистированную торакоскопическую хирургию (РАТС), обладают рядом преимуществ, таких как уменьшение инвазивности, снижение послеоперационной боли и сокращение периода восстановления пациентов [1—8]. ВТС позволили снизить операционную травматичность и уменьшить количество осложнений, что делает этот метод предпочтительным для многих пациентов [2, 3, 9—16]. Однако применение ВТС ограниченно в случаях сложных анатомических условий, когда требуется высокая точность манипуляций и визуализация. В этом контексте РАТС, обеспечивающие трехмерное изображение и большую свободу движений для хирурга, становятся все более привлекательным выбором [1, 4, 6, 10, 11, 17—20]. Настоящее исследование направлено на сравнительный анализ эффективности и безопасности РАТС и ВТС при лечении новообразований переднего средостения.

Изучение результатов минимально инвазивных вмешательств, проведенных в рамках исследования, включало анализ осложнений, продолжительности операций, динамики послеоперационного восстановления, а также отдаленных результатов лечения. В период с 2020 по 2023 г. в торакальном хирургическом отделении ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы» выполнено 74 оперативных вмешательства по поводу тимом средостения с использованием робот-ассистированных систем (da Vinci) и видеоассистированных торакоскопических методик.

Пациенты разделены на две группы: 1-ю группу (33 пациента) — РАТС и 2-ю группу (41 пациент) — ВТС. Пациентам 1-й группы операцию проводили из правой плевральной полости для обеспечения более широкого пространства для манипулирования, а роботическая система размещалась с левой стороны (рис. 1), обеспечивая доступ для анестезиологических манипуляций. Во 2-й группе выбор доступа (стороны) определяли исходя из локализации опухоли. Для предотвращения плексита плечевого сплетения пациенты фиксировались в специальном положении с опущенной рукой, прикрепленной к операционному столу. В ходе хирургического вмешательства у всех пациентов выполняли радикальное удаление новообразований переднего средостения вместе с прилегающей клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами. У пациентов с миастенией гравис с целью обеспечения максимальной безопасности анестезию осуществляли без применения миорелаксантов.

Рис. 1. Расположение роботической системы относительно пациента.

Возраст пациентов варьировал от 18 до 82 лет со средним значением 36 лет. Половое распределение: 53% мужчин и 47% женщин в группе РАТС, 57% мужчин и 43% женщин в группе ВТС, что не имеет статистически значимых различий и позволяет сопоставить результаты лечения между группами. Предоперационный период включал амбулаторное обследование и консультацию миастенолога-невролога для оценки степени выраженности миастении и определения корректирующих мер в подготовке к хирургическому вмешательству.

Тимома выявлена у 26 больных. Классификация по Masaoka—Koga следующая: I стадия — 15, II стадия — 7, III(A) стадия — 4 пациента. По частоте встречаемости на втором месте после тимом оказалась лимфома: 12 случаев (B-клеточная — 4 больных, Т-клеточная — 3, классическая Ходжкинская лимфома — 5). Остаточная часть тимуса выявлена у 12 пациентов, гиперплазия тимуса — у 7, зрелая тератома — у 6, киста тимуса — у 4, незрелая тератома — у 2 пациентов. Из 23 пациентов с миастенией гравис гистологическая картина была следующая: остаточная ткань тимуса — 12 случаев, тимома — 7 (I стадия — 3, II стадия — 4, III стадия — 2), гиперплазия тимуса — 6, киста тимуса — 4. Распределение по гистологическому признаку в двух группах следующее. Первая группа: в 10 наблюдениях гистологически установлен диагноз тимомы (I стадия — 6, II стадия — 2, III стадия — 1 пациент). В 7 наблюдениях гистологическим заключением являлась гиперплазия тимуса и в двух случаях — остаточная часть тимуса. Средний размер удаленной тимомы составлял 40 мм (в диапазоне от 20 до 60 мм). Миастения гравис манифестировала у 13 (58%) пациентов, из них у 6 (12%) гистологически выявлена тимома (I типа — 2, II типа — 3, III типа — 1), остальные случаи гистологически представлены гиперплазией тимуса. Зрелая тератома выявлена в 4 наблюдениях. Кисты тимуса были у 3 пациентов. У всех больных опухолевые клетки отсутствовали в краях резекции (R0).

Таблица 1. Морфологическое строение образований средостения по группам больных

Вторая группа: в 16 случаях гистологически установлен диагноз тимомы (I стадия — 9, II — 5, III — 2). У 9 пациентов выявлена лимфома (лимфома Ходжкина — 6, В-клеточная лимфома — 3). У 4 пациентов гистологическим ответом была гиперплазия тимуса и у 6 — остаточная часть тимуса. Средний размер резецированных тимом составлял 35 мм (в диапазоне от 20 до 60 мм). Миастения Гравис определялась у 10 (58%) пациентов, из них у 3 (12%) гистологически выявлена тимома (I тип — 2, II тип — 3, III тип — 1), остальные случаи гистологически представлены гиперплазией тимуса и остаточной тканью тимуса в равных пропорциях. Тимома без миастении протекала у 6 (9,6%) пациентов (I тип — 3, II тип — 3). Зрелая тератома — 2 наблюдения. Незрелая тератома выявлена в 2 наблюдениях. Во всех краях гистологического препарата опухолевые клетки также отсутствовали (R0). Миастения гравис обнаружена у 27 (36,5%) из 74 пациентов: 15 — в 1-й группе (РАТС) и 12 — во 2-й (ВТС). У данной категории пациентов тимома, как правило, сопровождается более тяжелым течением заболевания и значительными рисками развития осложнений, включая миастенические кризы и дыхательную недостаточность, что требует особого подхода к лечению. Пациенты разбиты на группы по течению миастении и представлены в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов по степени тяжести миастении в двух группах

Пациенты с миастенией гравис находились под наблюдением специалистов-неврологов, антихолинэстеразные препараты и глюкокортикоиды использовали для стабилизации состояния перед хирургическим вмешательством. Особое внимание уделяли снижению риска миастенических кризов в постоперационном периоде, что диктовало необходимость тщательного выбора анестезиологических методик и минимизации использования миорелаксантов. Показаниями к хирургическому лечению у всех групп пациентов являлись: наличие диагностированных с помощью компьютерной томографии новообразований переднего средостения; отсутствие отдаленных метастазов; резектабельность опухоли по данным лучевых методов; функциональная переносимость оперативного вмешательства. До операции гистологическая верификация диагноза не проводилась, т.к. у части пациентов имелась клиника миастении, что являлось показанием к операции.

Сравнительный анализ эффективности результатов лечения в обеих группах. Осложнения в постоперационном периоде представлены в табл. 3.

Таблица 3. Осложнения по Клавьен—Диндо

Первая группа. I степень. В 6 случаях отмечен продолженный болевой синдром в зоне хирургического доступа и в проекции средостения, преимущественно за грудиной. Длительность болевого синдрома составляла от 3 до 7 дней. Осложнений II степени не было. III степень. В одном случае наблюдалось кровотечение из короткой культи тимической вены во время мобилизации опухоли. Гемостаз достигнут повторным клипированием, без конверсии (объем кровопотери составил 300,0 мл). Осложнений IV степени не отмечено.

Вторая группа. I степень. В 12 случаях болевой синдром сохранялся на протяжении 7 дней в зоне хирургического вмешательства и за грудиной. II степень. В 3 случаях имела место травма левого диафрагмального нерва при выделении опухоли по левой полуокружности. В результате у 2 пациентов проявилась временная релаксация левого купола диафрагмы. Функция нерва восстановилась самостоятельно через 6 мес. В одном случае потребовалась пликация диафрагмы через 6 мес после оперативного вмешательства. II степень. 3 случая внутриплеврального кровотечения в объеме 200,0 мл и 300,0 мл из левой плечеголовной вены. IV степень — миастенический криз у больной (19 лет) в первые сутки после ВТС торакоскопии справа с выраженными бульбарными нарушениями, развитием двусторонней полисегментарной пневмонии и дыхательной недостаточности, потребовавшей трахеостомии. Лечение проводили в условиях реанимации. Поддерживающая терапия продолжалась в течение 30 сут с положительным эффектом. На 30-е сутки пациентка выписана из отделения. Длительный сброс воздуха по плевральному дренажу в результате повреждения висцеральной плевры при пневмолизе из-за спаечного процесса в плевральной полости отмечен у 5 пациентов (1-я группа — 1; 2-я группа — 4). Длительная экссудация по плевральному дренажу (4 сут ~ до 400 мл) — у 3 больных (1-я группа — 1; 2-я группа — 2). Частота осложнений в группе ВТС была выше (20%), чем в группе РАТС (10%), однако данное различие не достигло уровня статистической значимости (p>0,05).

Анализ шкал боли у больных с сохраненным болевым синдромом после операции представлен в виде столбчатых графиков (рис. 2).

Рис. 2. Сравнение уровней боли по ВАШ в группах РАТС и ВТС.

Средний уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в послеоперационном периоде был ниже в группе РАТС (4,5±1,2) по сравнению с группой ВТС (6,0±1,5). Это различие оказалось статистически значимым (p<0,05).

Первая группа — болевой синдром купировали использованием внутримышечного введения нестероидных противовоспалительных средств, после чего он находился на уровне чуть выше среднего (4, 5, 6). Вторая группа — в 5 случаях ярко выраженный болевой синдром купировали введением трамадола 2 раза в день в течение 3 дней после операции, значения по шкале боли находились в пределах 6—7 баллов.

Примечательно, что выраженный болевой синдром был у пациентов, чье время операции превышало 150 мин, и преобладал в группе ВАТС-вмешательств. При сравнении медианы времени хирургического вмешательства в двух группах отмечено, что соотношение размера образования, хирургического метода и времени операции определяло следующую корреляцию: при проведении ВАТС-хирургии продолжительность операции напрямую зависит от размеров образования, тогда как для РАТС-хирургии характерно снижение времени робот-ассистированной операции по мере накопления хирургического опыта и достижения уровня в 100—120 мин вне зависимости от размеров образования. Наглядно эта разница представлена на следующей диаграмме с изображением прямой зависимости размера образования от времени операции в двух группах (рис. 3).

Рис. 3. Зависимость времени операции от размера образований средостения при РАТС и ВТС.

Среднее время операции в группе РАТС составило 120±15 мин, что было статистически значимо меньше по сравнению с группой ВАТС, где среднее время операции составило 140±20 мин (p<0,05).

В среднем за период наблюдения в 19 мес (в диапазоне от 3 до 36 мес) клинические и рентгенологические признаки рецидива опухоли не были выявлены ни у одного из пациентов в двух группах.

Тимома является наиболее частым типом новообразований переднего средостения и часто сопровождается развитием миастении гравис, что клинически проявляется патологической слабостью и утомляемостью мышц, вызванными нарушением ацетилхолиновых рецепторов в поперечно-полосатой мускулатуре [1—4, 6—9, 19]. По данным статистики, распространенность миастении составляет 10 человек на 100 тыс. населения. Открытые хирургические вмешательства при тимомах сопряжены с высокой травматичностью и риском осложнений, таких как пневмония и инфекционные осложнения, вызванные снижением функции вентиляции легких и иммунными нарушениями [1, 2, 9, 17, 21]. В связи с этим минимально инвазивные методы — РАТС и ВТС — становятся предпочтительным выбором при лечении пациентов с тимомами, осложненными миастенией, т.к. предоставляют значительные преимущества в точности движений и манипуляциях в узких анатомических пространствах [2, 9, 14, 17, 20—22]. Наше исследование выявило различия между РАТС и ВТС при лечении новообразований переднего средостения. Преимущества РАТС, такие как уменьшение болевого синдрома, сокращение времени операции и снижение количества осложнений, были подтверждены нашими результатами. Среднее время операции в группе РАТС составило 120 мин, что на 15% меньше, чем в группе ВТС (140 мин). Это различие оказалось статистически значимым (p<0,05) и соответствует данным других исследований, где отмечалось сокращение времени операции при использовании робот-ассистированных систем, таких как система Da Vinci [3—6, 10, 12, 13, 15, 18, 21]. Высокая эргономичность системы и улучшенная визуализация позволяют выполнять операции быстрее и с меньшей травматичностью, что подтверждается в литературе [1, 4, 5, 10—12, 14—18, 20, 22]. Уровень боли в послеоперационном периоде был несколько ниже в группе РАТС (среднее значение по ВАШ 5,5) по сравнению с группой ВАТС (среднее значение по ВАШ 6,0). Различие оказалось статистически незначимым, что совпадает с данными, опубликованными другими авторами, которые также не нашли значимых различий в уровне боли между этими методами [5, 13]. Однако в некоторых исследованиях робот-ассистированная хирургия была связана с меньшим уровнем послеоперационного болевого синдрома, что может быть обусловлено лучшей техникой выполнения операций [4, 6, 10—13, 15, 20]. Частота осложнений в группе ВТС оказалась выше по сравнению с РАТС, что согласуется с другими исследованиями, где робот-ассистированные операции показали более низкую частоту осложнений [3, 14—16, 18, 19, 20]. В нашей выборке в группе ВТС было больше случаев послеоперационного кровотечений, что связано с большей инвазивностью и сложностью выполнения операций при ограниченной визуализации [2, 17]. Сравнение наших данных с опубликованными исследованиями показывает явные преимущества РАТС, особенно при удалении опухолей в сложных анатомических областях, таких как переднее средостение [7, 8, 15, 19, 20, 22]. Использование роботической системы предоставляет хирургу возможность точного выполнения операций с минимальным риском для пациента, что подтверждается многочисленными исследованиями [15, 16]. Однако стоимость оборудования и продолжительное обучение остаются основными барьерами для широкого использования этого метода [5, 12, 13, 16—18, 20, 22]. Ограничением данного исследования является относительно небольшой размер выборки, что может повлиять на обобщаемость результатов. Дальнейшие исследования с большей выборкой и более длительным периодом наблюдения необходимы для подтверждения наших выводов и оценки долгосрочных результатов применения РАТС.

Настоящее исследование показало, что РАТС обладают преимуществами по сравнению с ВТС при лечении новообразований переднего средостения. Пациенты, перенесшие операции с применением РАТС, продемонстрировали более короткое время операции, меньшую интенсивность послеоперационной боли и ускоренное восстановление. Хотя различия в частоте осложнений между группами не достигли статистической значимости, общее улучшение клинических показателей у пациентов, которым выполнялись РАТС, подчеркивает эффективность и безопасность этого метода. На основании полученных данных РАТС можно рекомендовать в качестве предпочтительного метода для лечения новообразований переднего средостения, особенно у пациентов с высоким риском осложнений или сложной анатомией. Для подтверждения этих выводов и оценки долгосрочных результатов робот-ассистированных операций необходимы дальнейшие исследования с большей выборкой пациентов и длительным периодом наблюдения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.