Актуальность

В Центре хирургии ежегодно выполняют до 250 открытых вмешательств на аорте, включая протезирование всего сосуда. Экстракорпоральные методы лечения нашли свое место в комплексе реанимационных мероприятий у осложненных больных.

Одним из закономерных осложнений, требующих интенсивного, в том числе ЭК лечения, является синдром ишемии/реперфузии. Его опасность состоит в инициации острого почечного повреждения (ОПП) с исходом в синдром полиорганной недостаточности (СПОН) [1].

В литературе обращают внимание на рост общего количества операций на инфраренальном отделе и бифуркации аорты, значительное количество осложненных вмешательств, в том числе с реперфузионными последствиями [2, 3]. K. Bredahl и соавт. [4] наблюдали осложнения у каждого 5-го больного. Почечная недостаточность оказывалась на первом плане у пациентов старше 70 лет. Отмечен рост реперфузионных расстройств у больных с хронической ишемией нижних конечностей [5].

Согласно Международной статистической классификации болезней (МКБ-10), любое постишемическое расстройство кодируют как «травматическая анурия». Реперфузионные проблемы, связанные с сосудистой или аортальной хирургией, в самостоятельную единицу не выделены, поэтому протокольных схем лечения данного осложнения не существует. Помимо медикаментозной терапии, для профилактики и лечения почечного повреждения реперфузионного генеза используют плазмаферез (ПАФ) и методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) [6—10].

Цель настоящего исследования — оценить эффективность методов ЭК гемокоррекции в случаях реперфузионного повреждения после операций на аорте; оптимизировать программу ЭК мероприятий.

Материал и методы

Наблюдали 31 мужчину в возрасте 34—82 лет (средний — 61,4±1,8 года), оперированных в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского по поводу патологии аорты в 2016—2022 гг., имевших реперфузионные осложнения и получавших ЭК терапию (табл. 1). Вмешательства на инфраренальной аорте перенесли 20 (65%) больных. Хроническую болезнь почек 2—3 ст. в исходе наблюдали у 21 (68%) больного, острую или хроническую ишемию нижних конечностей — у 16 (52%).

Таблица 1. Распределение больных по характеру оперативного вмешательства

У 28 пациентов ЭК лечение начинали с высокообъемного ПАФ, у 3 — с ультрагемодиафильтрации (УГДФ). ПАФ преследовал цель профилактики и терапии вероятного СПОН. ЗПТ была направлена на протезирование функции почек и нормализацию параметров гомеостаза.

Аппаратный прерывисто-поточный ПАФ в первые 6 ч после операции провели 8 больным, спустя 6—12 ч после вмешательства — 8, через 12—24 ч после операции или позднее — 12. Целью протокола ПАФ было снижение уровня сывороточной креатинфосфокиназы (КФК) ≤10 000 Ед/л [11].

Выполняли 1—5 (1,6±0,2) процедур ПАФ. У 55% больных был выполнен 1 сеанс ПАФ, у 23% — 2, у 13% — 3—5. Одномоментно удаляли 1800—3000 мл плазмы (≥80% плазменного объема), за курс лечения — 1800—2100 мл с преимущественно белковым замещением. После ПАФ ЗПТ потребовалась 6 пациентам: всем проводили продолженную вено-венозную УГДФ, 4 из них были выполнены сеансы гемодиализа (ГД) или гемофильтрации.

Всего ЗПТ использовали у 12 (39%) пациентов: УГДФ — у 9 (29%), сеансы ГД — у 5 (16%), УГДФ+ГД — у 2 (6%). Выполняли 1—5 процедур УГДФ продолжительностью 48—72 ч. Потребность в ГД составила 1—9 процедур продолжительностью 4—5 ч. ОПП определяли в соответствии с рекомендациями KDIGO [11].

Исследовали ряд биохимических показателей (КФК, трансаминазы, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатинин, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и т.д.) принятыми в клинике методами до операции и ежедневно в течение 7 послеоперационных суток. В качестве маркера интенсивности рабдомиолиза использовали КФК.

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики в Statistica 10.0 с использованием критерия Стьюдента. Вычисляли медиану (Me), среднюю арифметическую (M) и стандартную ошибку средней (m). Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Определены две главные причины синдрома ишемии/реперфузии: длительное пережатие аорты наблюдали в 23 (74%) случаях, острый тромбоз/эмболию сосудов нижних конечностей — в 8 (26%). Продолжительность операции зависела от ее объема, характера и тяжести осложнений и колебалась от 151 до 603 (390±18,5) мин (от 2,5 до 10 ч). Протезирование всей аорты занимало 550—603 мин, торакоабдоминальной — 413—467 мин. Реконструкция инфраренального отдела аорты потребовала от 151 до 503 мин.

Время пережатия аорты составило от 8 до 161 (в среднем 65±8) мин. У 56% пациентов время пережатия аорты превышало 60 мин, у 40% — 90 мин. Длительность ишемии нижних конечностей: слева — от 8 до 152 (75±10) мин, справа — от 8 до 120 (68±9) мин. У 64% пациентов время ишемии одной или обеих нижних конечностей превышало 60 мин.

У 13 (42%) больных реперфузионный синдром сочетался с другими периоперационными осложнениями: с массивной кровопотерей — у 8 (26%), с ДВС-синдромом — у 3 (10%), с длительной ЭК гемоперфузией (>180 мин) — у 4 (13%), с остановкой кровообращения — у 3 (10%). Кровопотеря составила от 350 до 4900 мл и была максимальной при протезировании всей аорты и ее торакоабдоминального отдела (3000—4900 мл).

Высокий уровень КФК, снижение фильтрационной функции почек, повышение уровня креатинина обнаруживали через 6—12 ч после операции. КФК максимально достигала 300 N, колеблясь в диапазоне от 11 000 до 60 000 Ед/л. У 52% больных уровень КФК был в пределах 20 000 Ед/л, у 35% — в пределах 20 000—40 000 Ед/л, у 13% — >40 000 Ед/л. Уровень фермента был максимальным на 2-е сутки после операции, затем снижался и через 1 нед составлял ~12% от максимальной величины (см. рисунок). Динамика КФК после одного сеанса ПАФ у каждого больного была индивидуальной, показатель снижался на 10—60%. Одного сеанса ПАФ было достаточно, если исходный уровень фермента не превышал 20 000 Ед/л, двух сеансов — при КФК 20 000—35 000 Ед/л. Остаточный уровень фермента после ПАФ составлял 9000—12 000 Ед/л, что соответствует европейским рекомендациям [11]. Продолжение ПАФ принципиального снижения КФК не вызывало.

Динамика КФК в течение 7 сут после операции.

Исходные уровни АСТ колебались от 21 до 778 (259±39) Ед/л, АЛТ — от 10 до 333 (88±1) Ед/л, ЛДГ — от 251 до 3076 (1446±167) Ед/л.

Уровень креатинина достигал максимума к 3-м послеоперационным суткам и постепенно снижался. Максимальное снижение СКФ наблюдали в 1—2-е сутки, максимальную активность МБ-КФК — в 1-е послеоперационные сутки (табл. 2). После сеансов ПАФ уровни креатинина и МБ-КФК снижались, повышалась СКФ, однако в течение 1 нед после операции нормы не достигали. Однократная процедура ПАФ позволила предупредить СПОН у 8 (47%) больных, 2 процедуры — у 2 (29%), 3 и более — у 25%.

Таблица 2. Динамика биохимических показателей в процессе ЭК лечения

Примечание. * — p<0,05.

Суммарно СПОН констатировали у 12 (39%) больных, сепсис — у 5 (16%), острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу — у 4 (13%). ОПП наблюдали у 15 (48%) больных: 1 ст. — у 4 (13%), 2 ст. — у 7 (23%), 3 ст. — у 4 (13%). У 5 (16%) пациентов со 2—4-х суток отмечали анурию. ЗПТ проводили 12 (39%) больным.

Причиной летальности был СПОН. Умерли 3 (10%) больных, у которых ишемия/реперфузия сочеталась с массивной кровопотерей и ДВС-синдромом (1 больной), острым тромбозом сосудов нижних конечностей (2 больных).

Обсуждение

Синдром ишемии/реперфузии — одно из неизбежных осложнений в сосудистой и аортальной хирургии. Любое открытое вмешательство на аорте связано с ее пережатием и пережатием других сосудов разного диаметра, что создает острую ятрогенную ишемию нижней части туловища [12]. Реперфузионные повреждения развиваются после восстановления кровотока в тканях [12—15].

Острая ишемия тканей или органов представляет собой резкое ухудшение или полное прекращение трех основных функций локального кровообращения: доставки кислорода, удаления продуктов тканевого метаболизма и субстратов окисления [16]. В пораженных тканях развиваются дистрофически-некротические процессы, коррелирующие с тяжестью ишемии.

Последствия дефицита кислорода могут быть обратимыми и необратимыми. Необратимые изменения в мышцах конечностей начинаются через 3 ч полной ишемии и почти полностью завершаются к 6 ч [17]. Среди наших наблюдений были случаи, когда время пережатия аорты (5 больных) или ишемии нижних конечностей (5 больных) приближалось к 2—2,5 ч, но не достигало 3 ч, т.е. была надежда на обратимость метаболических процессов.

Период реоксигенации характеризуется развитием синдромов системного воспалительного ответа и эндогенной интоксикации [16, 17]. Отмечена роль воспаления и освобождения воспалительных медиаторов ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО и др., а также активации системы комплемента. Чем больше время пережатия аорты, тем выше уровень ИЛ-6 [18].

Эндотоксикоз является следствием высвобождения из поврежденных клеток внутриклеточных субстанций: мио- и гемоглобина, КФК, ЛДГ, лизосомальных и митохондриальных ферментов, гистамина, серотонина, продуктов анаэробного и дефектного метаболизма и др. Накопление недоокисленных продуктов обмена способствует развитию ацидоза, активируются процессы перекисного окисления липидов. Прогрессируют гипервязкость, нарушения коагуляции и микроциркуляции. Наблюдаются закупорка восходящей части петель нефронов солянокислым гематином, почечная вазоконстрикция, внутриканальцевый сладж, прямое токсическое воздействие на клетки канальцевой системы почек [19]. Ключевым звеном в патофизиологии синдрома ишемии/реперфузии является дисфункция эндотелия вследствие деградации гликокаликса [20].

Тяжесть реперфузионных повреждений зависит от уровня пережатия аорты и других сосудов, диаметра артерий, продолжительности ишемии, наличия/отсутствия хронической артериальной недостаточности конечностей, исходных функциональных резервов почек и других причин. Сочетание заболеваний аорты и хронической артериальной недостаточности нижних конечностей значительно отягощает состояние больного.

У 4 (13%) больных синдром ишемии/реперфузии сочетался с массивной кровопотерей, ДВС-синдромом, длительной ЭК гемоперфузией, остановкой кровообращения, что способствовало увеличению времени операции, периода гипоксии дистальных отделов тела и нижних конечностей, усугублению метаболических проблем и повышало вероятность СПОН.

Метаболические проявления изолированной ишемии/реперфузии аналогичны краш-синдрому [21]. М.С. Жигалова и соавт. [9] отметили высокий риск неблагоприятного исхода синдрома ишемии/реперфузии после операций на сосудах нижних конечностей при медикаментозной терапии, наименьший риск — при комбинации медикаментозной и ЭК терапии. Сочетание ПАФ и гемофильтрации позволяло воздействовать на высокомолекулярный спектр токсических субстратов и низкомолекулярный пул токсинов и метаболитов. Авторы выполняли ПАФ при повышении уровня КФК в 10 раз и более, миоглобина в 2 раза и снижении темпа диуреза <0,5 мл/кг/ч. За один сеанс удаляли 1800±200 мл плазмы, т.е. около 65% расчетного объема циркулирующей плазмы. Увеличение КФК в 10 раз вряд ли можно считать критичным, но была отмечена клиническая и лабораторная эффективность ПАФ: уровень КФК снижался вдвое, а величина диуреза вдвое возрастала.

Большой опыт ПАФ у кардиоаортальных пациентов [8, 22], его эффективность при синдромах длительного и позиционного сдавления [23, 24] дали основание применить метод при реперфузионном повреждении у аортальных больных.

Повышение уровня КФК через 12 ч после операции в 100—300 раз относительно верхней границы нормы свидетельствовало о тяжести реперфузионного повреждения [19, 25]. Уровни других продуктов цитолиза (трансаминаз и ЛДГ) были более благоприятными, чем при прочих периоперационных осложнениях [22], и, соответственно, не могли быть критериями эффективности ЭК терапии.

Использование КФК в качестве критерия тяжести поражения и эффективности лечения при реперфузионном повреждении обосновано. Отмечен более значимый рост уровня КФК по сравнению с другими метаболитами, фермент дольше сохраняется в крови, является более достоверным и надежным маркером рабдомиолиза, чем миоглобин [19, 25], коррелирует со степенью рабдомиолиза [24].

Скорость нормализации параметров гомеостаза при ПАФ определяется сроками его выполнения и объемом удаленной плазмы [8, 22]. Особенно важны интенсивность и время выполнения первой процедуры, которая определяет дальнейшее течение процесса. Единственная процедура ПАФ позволила предотвратить СПОН у 47% больных. Последующие сеансы ПАФ были больше направлены не на профилактику, а на лечение СПОН. Обязательным условием положительной динамики биохимических маркеров повреждения является отсутствие хирургических проблем, провоцирующих тканевую гипоксию.

ЗПТ у 12 (39%) больных принципиальных особенностей не имела, проводилась в течение периода олигоанурии до восстановления собственного диуреза и нормализации низкомолекулярного гомеостаза. Потребность в увеличении количества процедур ГД возникала, если УГДФ пациенту не проводили. Следует отметить, что при исходном наличии хронической болезни почек у 21 больного ЗПТ потребовалась только в 12 (57%) случаях, что также может быть критерием эффективности раннего ПАФ.

Несмотря на интенсивность ЭК терапии, разрешение ОПП и синдрома эндогенной интоксикации требовало времени. Через 1 нед после операции уровень КФК был повышенным (см. рисунок). В изученных источниках такого высокого уровня КФК не отмечено, так как речь шла только об ишемии нижних конечностей, а не о патологии аорты. При повышении КФК в пределах 3000 Ед/л на 7-е сутки после операции уровень фермента снижался до 15% от максимального уровня после ПАФ и ЗПТ [9]. В нашем исследовании исходный уровень КФК был выше в 10 раз и на 7-е сутки составлял 12% от максимального.

Таким образом, эффект экстракорпоральных методов лечения зависел от характера поражения, уровня пережатия сосудистого русла, объема тканей, подвергшихся ишемии, исходного уровня маркеров реперфузионного повреждения, сроков выполнения и интенсивности ЭК гемокоррекции.

Несомненно, методы ЭК гемокоррекции обязательны при интенсивной терапии синдрома ишемии/реперфузии у больных, оперированных на аорте. Высокообъемный ПАФ является эффективным методом ранней терапии осложнения, ЭК методом первого порядка, средством нормализации параметров гомеостаза и профилактики ранних органных расстройств.

ЗПТ служит ЭК методом второй очереди, применяется по факту ОПП, помогает пережить стадию олигоанурии и восстановить выделительную функцию почек. Интенсивность терапии зависит от темпа и величины диуреза, уровня азотемии, водно-электролитного баланса. Первым методом ЗПТ рекомендуют УГДФ, которая позволяет оказывать более значимый детоксикационный эффект и шире влиять на состояние гомеостаза. ГД следует использовать, если период анурии затянулся. При необходимости ЗПТ может быть дополнена ПАФ или другими ЭК методами (например, ЭК терапией сепсиса).

Таким образом, синдром ишемии/реперфузии является одним из серьезных периоперационных осложнений, закономерным в аортальной хирургии и определяющим течение операции, послеоперационного периода, а также исход лечения. Высока вероятность сочетания реперфузионных и других периоперационных осложнений. Максимально раннее начало лечебных мероприятий, включая ЭК методы, позволяет улучшить результаты хирургии, снизить риск СПОН и летальность.

Выводы

1. Синдром ишемии/реперфузии в хирургии аорты максимально выражен в связи с большим диаметром клипируемых сосудов, большим массивом пострадавших тканей и высокой степенью рабдомиолиза.

2. В силу полиморфизма эндотоксикоза, связанного с ишемией-реперфузией, ПАФ патогенетически оправдан и клинически эффективен в качестве исходного метода ЭК гемокоррекции с целью нормализации параметров гомеостаза и профилактики полиорганных расстройств.

3. Программа ПАФ определяется тяжестью осложнения. Первоначально рекомендуется удаление ≥80% объема циркулирующей плазмы в течение 6 ч после операции. СПОН не развился у 61% больных, получавших ЭК терапию. Единственная процедура ПАФ была эффективна для профилактики СПОН практически в ¹/₂ случаев.

4. Методы ЗПТ необходимы менее чем у 40% больных (при тяжелом ОПП).

5. Использование КФК в качестве критерия тяжести поражения и эффективности ЭК лечения обосновано, так как уровень фермента максимально изменяется при реперфузии и является достоверным маркером рабдомиолиза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.