Эндоскопическая ультрасонография с трансбронхиальной тонкоигольной аспирационной биопсией и торакоскопическое удаление эктопированной тимомы среднего средостения

Тимома является редкой нозологической формой среди опухолей с распространенностью не более 0,13—0,17 случая на 100 000 населения [1—3]. К настоящему времени тимома определена как злокачественное органоспецифическое новообразование, развивающееся из эпителия паренхимы вилочковой железы с лимфоидной инфильтрацией разной степени выраженности. Типичным ее расположением считают передневерхнее средостение. Кроме этой основной локализации (до 25% зарегистрированных случаев), выявляется эктопированная ткань тимуса в жировой клетчатке переднего средостения и мягких тканях шеи. Также описаны клинические наблюдения эктопии тимической ткани с более редкой локализацией в дне полости рта, щитовидной или околощитовидной железе, легких, плевре, заднем и еще реже — среднем средостении [4—7].

Клинические проявления тимомы определяются ее размерами, характером роста и эндокринной активностью. Принято подразделять тимомы на 6 гистологических типов в зависимости от структуры эпителиальных клеток и выраженности лимфоцитарного компонента, что определяет в свою очередь специфические клинические особенности и степень агрессивности опухолевого роста. Примерно у 30% больных они протекают бессимптомно и выявляются случайно при лучевых методах исследования [5, 8]. Приоритетным методом топической диагностики новообразований средостения остается спиральная компьютерная томография органов грудной клетки (СКТ ОГК) с контрастным усилением, позволяющая полноценно установить топографо-анатомические характеристики и размеры опухоли. Важным аспектом является определение морфологического типа опухоли еще на дооперационном этапе для планирования оптимальной стратегии противоопухолевого лечения. По целому ряду нозологий пренебрежение предоперационной морфологической верификацией опухоли может привести к неоправданному расширению показаний к оперативному вмешательству или неверной лечебной тактике, предполагающей стартовую или в конкретных случаях единственную химиолучевую терапию. Как альтернатива инвазивным трансторакальным диагностическим технологиям предложена эндобронхиальная ультрасонография с тонкоигольной аспирационной биопсией (ЭБУС-ТАБ), позволяющая не только N-стадировать рак легкого, но также использовать ее для диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований средостения [9, 10].

Опухолевая природа тимом требует применения активной хирургической стратегии. В клинических рекомендациях по лечению тимомы переднего средостения говорится о необходимости моноблочного удаления вилочковой железы с опухолью и жировой клетчаткой переднего средостения в так называемом объеме расширенной тимэктомии. Для осуществления этого действия мировой хирургический тренд ориентирован на малоинвазивный вариант исполнения, что позволяет в полной мере проводить периоперационное ведение этой категории пациентов торакального профиля по принципу ускоренного выздоровления [11—16].

В представленном сообщении описан случай успешной предоперационной диагностики эктопированной в среднее средостение тимомы типа B2 посредством ЭБУС-ТАБ с последующим морфологическим подтверждением диагноза после торакоскопического удаления.

Пациентка К., 55 лет, поступила 31.01.20 в хирургическое торакальное отделение для оперативного лечения. При поступлении жалоб не предъявляла. Объективный статус: ECOG 0, индекс массы тела 39 кг/м². В сентябре 2019 г. при рентгенографии органов грудной клетки выявлено над корнем правого легкого высокоинтенсивная овальная тень с четким контуром, что расценено как новообразование средостения. 22.10.19 при СКТ ОГК с внутривенным контрастированием обнаружили в среднем средостении паратрахеально мягкотканное новообразование овоидной формы с четким слегка волнистым контуром, от уровня бифуркации трахеи прилежащее медиально к правой боковой стенке трахеи и снизу к непарной вене, сзади незначительно компрессирующее верхнюю полую вену, размером в 40×40×56 мм, плотностью +31…38 HU (рис. 1). Шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы при ультрасонографии без патологии. Фибробронхоскопия патологических изменений не выявила. 06.12.19 с использованием пропофоловой седации проведена ЭБУС-ТАБ опухоли средостения с помощью специальной иглы 0,64 мм в диаметре (Expect^TM Pulmonary 22Ga — Olympus, EBUS-TBNA, Boston Scientific), получены столбики пунктата и помещены на 10 стекол для цитологического исследования. При цитологическом исследовании обнаружены лимфоидные элементы разной степени зрелости, скопления и разрозненные клетки реснитчатого эпителия. Патогистологическое исследование биоптата указывало на тимому. ИГХ-исследование выявило экспрессию Multi-Cytokeratin (клон AE1/AE3, Leica Bond) и CD45 (клон X16/99, Leica Bond). Патоморфологическая картина опухоли по полученным данным наиболее соответствовала тимоме типа B2. Спирография зарегистрировала нормальную жизненную емкость легких, нарушений трахеобронхиальной проводимости не выявлено. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза выявило диффузные изменения печени, признаки хронического некалькулезного холецистита. Отклонений в общем и биохимическом анализах крови не установлено. Онкологическая наследственность не отягощена.

Рис. 1. Спиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки.

В правой околотрахеальной области мягкотканное новообразование овоидной формы с четким волнистым контуром: а — аксиальная проекция в легочном окне; б — фронтальная проекция в легочном окне; в — сагиттальная проекция в легочном окне; г — аксиальная проекция в медиастинальном окне; д — фронтальная проекция в медиастинальном окне.

05.02.20 по решению онкологического консилиума проведено двухпортовое видеоассистированное торакоскопическое удаление новообразования средостения. В условиях однолегочной вентиляции в положении на левом боку с приподнятым головным концом по передней подмышечной линии в пятом межреберье справа выполнен торакальный доступ до 40 мм в размере, установлен мягкотканный протектор для удобства манипуляций. Далее под видеоконтролем по средней подмышечной линии в седьмом межреберье справа установили 10-миллиметровый порт и эндоскоп с 30-градусной оптикой. После окаймляющего рассечения медиастинальной плевры вдоль трахеи ультразвуковым диссектором Гармоник новообразование выделено с пре-, пара- и ретротрахеальной жировой клетчаткой и удалено полностью с помощью эндобэга. В переднем средостении наблюдалось избыточное наличие жировой клетчатки. Новообразование имело плотную консистенцию, диаметр до 55 мм, на разрезе серо-желтого цвета (рис. 2). Пациентка экстубирована на операционном столе, переведена в профильное отделение, продолжена многокомпонентная анальгезия по протоколу программы ускоренного восстановления после малоинвазивных торакальных вмешательств. Послеоперационный период протекал без осложнений. Плевральный дренаж удален на 2-е сутки. Операционная рана зажила первичным натяжением. Патогистологическое исследование показало наличие опухолевых эпителиальных клеток вытянутой, округлой и полигональной формы с ядрышками, образующих рыхлую сеть, завихрения и лежащих между большим количеством лимфоцитов (рис. 3, а на цв. вклейке). Встречались единичные митозы, инвазии в капсулу не определялось. ИГХ-исследование показало большое количество CD3 (клон MRQ-39, Cell Marque) (рис. 3, б на цв. вклейке), CD5 (клон SP19, Cell Marque), CD2 (клон АВ75, Daco), Tdt (клон SEN28, Leica Bond) (рис. 3, в на цв. вклейке), Ki-67 (клон SP6, Cell Marque) позитивных Т-лимфоцитов/лимфобластов, между которыми выявлена диффузная тонкая сеть эпителиальных клеток, экспрессирующих cytokeratin (клон AE1/AE3, Cell Marque), cytokeratin 19 (клон A53-B/A2..26, Termo) (рис. 3, г на цв. вклейке), cytokeratin 5/6 (клон D5/16B4, Dako) (рис. 3, д на цв. вклейке), cytokeratin 14 (клон SP53, Spring Bioscience), фокально cytokeratin 7 (клон OV-TV12/30, Cell Marque), cytokeratin 18 (клон DC10, Dako) и редкие мелкие фокусы EMA (клон E29, Termo) позитивных клеток. Отсутствовала экспрессия PAX-5 (клон SP34, Ventana), CD20 (клон L26, Cell Marque), CD30 (клон Ber-H2, Cell Marque). Согласно данным ВОЗ, результаты морфологических исследований соответствовали тимоме типа B2, по TNM классификации 2018 г. — T1aN0M0 и классификации Масаока — I стадии. Согласно принятым рекомендациям, адъювантная химиолучевая терапия не проводилась. Контрольные обследования в течение 4 лет рецидива опухоли не зафиксировали.

Рис. 2. Удаленная опухоль (эктопированная тимома) на разрезе.

Рис. 3. Результаты микроскопического исследования операционного материала (эктопированная тимома типа B2).

а — опухолевые эпителиальные клетки вытянутой, округлой и полигональной формы с ядрышками, лежащие между большим количеством лимфоцитов; б — экспрессия CD3; в — экспрессия Tdt; г — экспрессия Cytokeratin 19; д — экспрессия Cytokeratin 5/6.

а — окраска гематоксилином и эозином; в — д — иммуногистохимическая реакция. а — ×20; б, в, д — ×100; г — ×200.

Тимома считается наиболее распространенной опухолью переднего средостения, составляет до 60% от всех новообразований этой локализации. Наличие тимической ткани вне переднего средостения объясняется ее неполной миграцией на 6-й неделе внутриутробного развития в верхнепереднее средостение в период развития вилочковой железы. В эмбриогенезе человека зачаток тимуса мигрирует с 4-й по 8-ю неделю беременности из третьей и частично из четвертой пары жаберных карманов краниального отдела головной кишки в передневерхнее средостение. Частота эктопированной тимомы составляет не более 2—4% случаев [7, 17, 18].

В работе A. Weissferdt и C.A. Moran [19] указаны наиболее частые локализации эктопированных тимом: в мягких тканях шеи частота составляет до 45%, в легких и плевре — до 20 и 13% соответственно, в щитовидной железе и перикарде — до 7% и крайне редко в среднем средостении — не более 4%. X.Wu и соавт. [20] по базам данных отобрали 114 случаев эктопической тимомы и обнаружили, что наиболее распространенной локализацией была шея — 43 (37,7%) случая, щитовидная железа — 17 (14,9%) и легкие — 11 (9,6%), затем заднее — 8 (7%) и среднее средостение — 6 (5,3%). В большинстве случаев симптоматика эктопированных тимом нетипична, поэтому их предоперационная диагностика затруднена и способствует неверному диагнозу. Кроме того, диагностика эктопической тимомы должна исключать наличие распространенной первичной тимомы переднего средостения и ее следует дифференцировать от других подобных заболеваний.

В сообщении P.A. Tuan и N.M. Duc [21] представлены данные о 27 случаях эктопированной тимомы среднего средостения, из них было 3 кисты с тимической тканью и 1 случай метапластической тимомы, относящийся, по данным ВОЗ, к типу B3. Позднее, дополнительно к этим M. Fukahori и соавт. [22] опубликовали собственный случай тимомы с такой крайне редкой локализацией.

Обобщение всех зарегистрированных случаев эктопированной тимомы среднего средостения показало, что среди пациентов было 34,5% мужчин и 65,5% женщин (см. таблицу).

Сводная характеристика 29 случаев эктопированной тимомы среднего средостения

Примечание. Нет данных на: * — 1 пациента; ** — 6 пациентов; *** — 3 пациентов.

Клинические проявления выявили у 13 (44,8%) больных, из них у 12 (92,3%) диагностирован миастенический синдром и 1 пациент отмечал только дискомфорт в грудной клетке. Размер тимомы варьировал от 1,5 до 14,8 см. Опухоль локализовалась у 28 (96,6%) пациентов справа относительно срединной линии и только у 1 слева, причем из них в правой околотрахеальной области она была выявлена в 23 (79,3%) случаях. T. Yajima и соавт. [23] при анализе 13 случаев отметили эту особенность расположения такого варианта эктопированной тимомы. По имеющейся информации, касающейся 28 случаев морфологического типа тимомы среднего средостения, в 14 диагностирован тип AB, в 4 — B1, по 3 случая приходится на тип A, B3, кисту тимуса и только 1, который описан у нас, — B2. В соответствии с классификацией Масаока почти все случаи соответствовали I–II стадии.

По сравнению с трансторакальной пункционной биопсией при СКТ или ультразвуковом контроле, медиастиноскопии и торакоскопии ЭБУС-ТАБ обеспечивает более безопасный и менее инвазивный подход к взятию морфологического материала даже при локализации опухоли в средостении. Кроме того, медиастиноскопия и торакоскопия осуществляется под общей анестезией в условиях операционной, а последняя проводится в технически сложном режиме респираторной поддержки и мониторинга. Однако ЭБУС-ТАБ ограничивается его успешным использованием только в случае прилегания патологического новообразования к трахее или крупным бронхам, при этом не позволяет произвести забор достаточного объема опухолевого материала для морфологической верификации тимомы и градации ее типа, в том числе из-за необходимости дифференциации от широкого спектра нозологий, что необходимо для планирования лечебной стратегии [24]. Однако в последние годы появились единичные сообщения об успешной гистологической диагностике тимомы и ее подтипа на основе биопсии, полученной при ЭБУС-ТАБ [25, 26]. В нашем случае этот малоинвазивный диагностический метод и просмотр биопсийного материала высококвалифицированным патоморфологом также позволил на дооперационном этапе определить нозологический вариант опухоли. Учитывая имеющиеся клинико-рентгенологические, лабораторно-инструментальные данные и гистологическую картину опухоли, было заподозрено наличие тимомы, но нетипичная локализация в правой околотрахеальной области среднего средостения вызывала сомнение в диагнозе. По решению мультидисциплинарного консилиума с участием патоморфолога, обладающего опытом морфологической оценки биопсийного материала после ЭБУС-ТАБ, диагностики новообразований вилочковой железы и лимфопролиферативных заболеваний, было проведено уточняющее ИГХ-исследование. Несмотря на малый объем биопсийного материала, выполнили патогистологическое исследование и определили экспрессию ИГХ-маркеров на эпителиальный и лимфоидный компоненты опухоли, что позволило морфологически верифицировать тимому типа B2.

В современной хирургии средостения торакоскопическая и робот-ассистированная тимэктомия продемонстрировала свою эффективность и приобрела статус стандартной опции при локализации опухоли в переднем средостении вследствие неоспоримых преимуществ [11, 27, 28]. Есть мнение, что торакоскопическую тимэктомию не следует применять в качестве рутинной операции, она показана при инкапсулированных тимомах I или II стадии и не более 5 см в диаметре, а для остальных опухолей является необоснованной, так как наличие крупных новообразований может ограничивать рабочее пространство, процесс ревизии и исполнение каких-либо манипуляций. В этих случаях предпочтительно использовать стернотомию и как вариант — правостороннюю или левостороннюю торакотомию [8].

В обобщенных случаях эктопированной тимомы среднего средостения для ее удаления были использованы как открытые, так и малоинвазивные технологии, а также в одном случае мини-торакотомия с видеоэндоскопическим контролем через отдельный торакопорт для улучшения визуализации анатомических структур грудной полости. Встречаются наблюдения успешного торакоскопического удаления тимомы среднего средостения более 7 см в диаметре [21]. Учитывая крайне редкую частоту обнаружения тимом этой локализации, выбор хирургического доступа и объем вмешательства в каждом случае были индивидуальны.

В последнее время эктопическая ткань тимуса привлекает все большее внимание и ее специфическое значение у пациентов с миастенией и без нее активно обсуждается. Вопрос о необходимости при тимомэктомии удалять вилочковую железу с жировой клетчаткой переднего средостения при тимоме среднего средостения без миастенического синдрома остается открытым. В то же время миастения после тимомэктомии иногда возникает в послеоперационном периоде у пациентов с типичным расположением тимомы, кроме того, бытует мнение, что тимэктомия не предотвращает этот вариант миастении [29]. В продемонстрированном случае мы не выполнили расширенную тимэктомию, но осуществили тотальное удаление опухоли с околотрахеальной клетчаткой по типу лимфодиссекции в этой области как при раке легкого [30]. Также было принято решение, как в большинстве подобных случаев [23], прицельно мониторировать переднее средостение у пациента после операции.

Мягкотканное новообразование в правом околотрахеальном пространстве необходимо дифференцировать с тимомой. ЭБУС-ТАБ является безопасным и эффективным малоинвазивным пособием для диагностики околотрахеально расположенных опухолей и может рассматриваться как вариант предоперационной морфологической верификации эктопированных тимом. Накопленный опыт лечения эктопированных тимом, в том числе среднего средостения, свидетельствует, что торакоскопическая тимомэктомия является приемлемой для лечения тимомы I—II стадии без миастенического синдрома. Однако выбор доступа и объема оперативного вмешательства при эктопированной тимоме вне переднего средостения окончательно не определен, требует индивидуального подхода и дальнейших рандомизированных многоцентровых исследований. Поэтому эта категория пациентов должна находиться под тщательным наблюдением. Удаление тимомы из околотрахеального пространства в едином блоке с окружающей жировой клетчаткой значимо не увеличивает травматичность и продолжительность оперативного вмешательства, но это расширение объема операции требует патогенетического обоснования и определения его прогностического значения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.