Введение

Исследования, проведенные в последние годы, доказали эффективность и безопасность видео-ассистированной торакоскопической тимэктомии (ВАТС ТЭ) при тимомах I—II стадии [1—9]. При опухолях вилочковой железы, ограниченных капсулой, некоторые клинические руководства допускают выполнение тимэктомии без предварительной верификации диагноза, основываясь только на данных компьютерной томографии (КТ). В результате гистологического исследования удаленного препарата у ряда пациентов обнаруживаются новообразования, не относящиеся к эпителиальным опухолям тимуса и требующие другого лечения или меньшего объема вмешательства. Некоторые авторы даже вводят такой термин, как «нетерапевтические» или «ненужные тимэктомии», в который включают выполнение этих вмешательств при кистах и лимфомах [10].

Лимфомы представляют собой группу злокачественных опухолевых заболеваний лимфатической ткани. Основной метод их лечения — химиотерапевтический. Роль хирургии при лимфопролиферативных заболеваниях, как правило, ограничивается биопсией. Несмотря на то что средостение является самой частой локализацией лимфом, изолированное поражение вилочковой железы встречается редко и вызывает трудности в дифференциальной диагностике с тимомами. В доступной литературе имеются крайне ограниченные сведения о непосредственных результатах и отдаленных последствиях этих операций при лимфомах вилочковой железы.

Цель исследования — улучшить результаты диагностики и лечения опухолей вилочковой железы путем анализа данных пациентов с лимфомами тимуса и последующей разработкой лечебно-диагностической тактики.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ данных 26 пациентов с лимфомами вилочковой железы (основная группа), которым выполнена ВАТС ТЭ в период с января 2001 по декабрь 2020 г. С целью выявления клинико-демографических различий проведен сравнительный анализ 53 пациентов с гистологически подтвержденной тимомой (контрольная группа), которым проведено аналогичное хирургическое вмешательство за тот же период.

ВАТС ТЭ выполняли под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов. Сторону операции выбирали с учетом отклонения опухоли от срединной линии, по данным КТ. Использовали традиционный (трехпортовый) или однопортовый доступы. Минимальный объем вмешательства — удаление всей вилочковой железы с опухолью и клетчаткой переднего средостения. Дренирование плевральной полости осуществляли одним дренажом 24—28 Fr.

Активизацию пациентов начинали в день операции. Контрольное рентгенографическое исследование выполняли на следующие сутки. Дренаж извлекали при поступлении менее 100 мл отделяемого в сутки и при отсутствии утечки воздуха. Обезболивание проводили нестероидными анальгетиками (парацетамол, кеторол). При выраженном болевом синдроме дополнительно назначали наркотические препараты (промедол).

Учет послеоперационных осложнений проводили в соответствии с классификацией Clavien—Dindo.

Статистический анализ полученных данных выполнен с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 (разработчик — IBM Corporation). При описании количественных показателей рассчитывали средние арифметические величины и стандартные отклонения или значения медианы и нижнего и верхнего квартилей. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. При сравнении средних величин рассчитывали критерий t Стьюдента или использовали критерий U Манна—Уитни. Сравнение номинальных данных проводили при помощи точного критерия Фишера. Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05. Скорректированную выживаемость рассчитывали с помощью метода Каплана—Майера.

Результаты

Из 313 пациентов, оперированных на базе онкологического торакального отделения по поводу опухолей вилочковой железы в период с января 2001 г. по декабрь 2020 г., лимфомы тимуса выявлены у 26 (8,3%). Эти пациенты характеризовались более молодым возрастом. Клинико-демографические данные пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики обследованных пациентов

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

При гистологическом исследовании у 21 (80,8%) пациента выявлена болезнь Ходжкина, у 5 (19,2 %) — различные формы неходжкинских лимфом.

ВАТС ТЭ при лимфомах характеризовались несколько большей интраоперационной кровопотерей по сравнению с тимомами — 50 мл против 30 мл (p=0,002). Непосредственные результаты операций представлены в табл. 2.

Таблица 2. Непосредственные результаты операций

Послеоперационные осложнения развились у 3 (11,5%) пациентов с лимфомами. Во всех случаях это был костодиафрагмальный плеврит, т.е. осложнения 1-й степени по классификации Clavien—Dindo, не требовавшие манипуляций и вмешательств.

Всем пациентам с лимфомами тимуса проведено стандартное хиимиолучевое лечение. Их судьба отслежена в сроки от 36 до 264 мес (медиана наблюдения 118,5 мес). За время наблюдения прогрессирование опухолевого процесса зарегистрировано у 3 пациентов. Один пациент умер через 9 мес от прогрессирования диффузной B-крупноклеточной лимфомы; второй умер через 46 мес после операции от прогрессирования Болезни Ходжкина. У одного отмечено прогрессирование опухолевого процесса через 11 лет после лечения. Пациент жив через 60 мес после терапии второй линии. За весь период наблюдения не выявлено отдаленных осложнений и последствий операции. Скорректированная выживаемость пациентов с лимфомами тимуса составила 91,1±6,1%.

Обсуждение

Знание гистологической формы опухоли имеет первостепенное значение при выборе оптимальной тактики лечения. По нашим данным, пациенты с лимфомой вилочковой железы характеризовались более молодым возрастом и частым наличием миастении по сравнению с имеющими тимому. Других клинических различий между тимомами и лимфомами вилочковой железы мы не обнаружили. В литературе есть сообщения об эффективности ПЭТ/КТ при дифференциальной диагностике тимом и лимфом. Последние характеризуются повышенным накоплением радиофармпрепарата в опухолевой ткани. Однако значения этого накопления (SUV_max) могут нивелироваться при раке тимуса и высоко агрессивных тимомах (B2 и B3). Поэтому альтернативы гистологической верификации в настоящее время нет.

При подозрении на лимфому некоторые исследователи отмечают целесообразность трансторакальной толстоигольной биопсии под ультразвуковой навигацией, которая обладает высокой диагностической эффективностью (82,7%), а при ее неэффективности — выполнение открытой биопсии опухоли [11]. Существует также мнение о нецелесообразности выполнения пункционной биопсии, так как из-за небольшого размера образца и двухфазной природы тимомы это может приводить к ошибочному диагнозу (лимфопролиферативный процесс или недифференцированная карцинома), в зависимости от преобладающей популяции клеток в биоптате [12].

Использование парастернальной медиастинотомии, ВАТС или торакотомии для биопсии оправдано только в случае распространенных опухолей. В ситуациях, когда возможна радикальная операция, выполнение биопсии несет риск распространения опухолевых клеток по плевральной полости. Возможно, имеет смысл ограничить операцию тимомэктомией, т.е. удалить только опухоль и в случае подтверждения тимомы выполнить повторное вмешательство с удалением вилочковой железы либо предложить динамическое наблюдение. Полученные нами хорошие непосредственные результаты ВАТС ТЭ и данные других исследователей убеждают нас в том, что уменьшение объема оперативного вмешательства до тимомэктомии нецелесообразно, так как может негативно влиять на отдаленные результаты [13]. Еще одним аргументом является риск возникновения миастении после тимомэктомии, которая часто ассоциирована с тимомами [14]. Однако она может встречаться и при лимфомах. Приводим собственное клиническое наблюдение.

Клинический случай. Пациент С., 29 лет, направлен в наш центр из Республиканского миастенического центра с диагнозом: «миастения зрелого возраста тимомогенная, генерализованная форма, класс тяжести 2а с неполной компенсацией на прием антихолинэстеразных препаратов».

На протяжении года беспокоили жалобы на одышку, боли за грудиной, утомляемость и общую слабость при незначительной физической нагрузке.

По данным КТ, в верхнем переднем средостении опухоль размерами 50×64×98мм, плотно прилежит к перикарду, легочному стволу, к восходящей аорте, плечеголовной вене без достоверных признаков инвазии в них. Заключение: тимома переднего средостения (рисунок).

Компьютерная томограмма пациента с лимфомой вилочковой железы (указана стрелкой).

В соответствии с рекомендациями невролога пациент принимал метилпреднизолон 16 мг через день, пиридостигмин 60 мг 4 раза в день.

Пациенту выполнена расширенная ВАТС ТЭ однопортовым доступом. Хирургическое вмешательство и послеоперационный период протекали без осложнений. Дренаж из плевральной полости извлечен в 1-е сутки послеоперационного периода, а на 3-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии. При гистологическом исследовании удаленного препарата диагностирована болезнь Ходжкина, вариант нодулярного склероза. Проведены 6 курсов химиотерапии по схеме ABVD (блеомицин-винбластин-доксорубицин-дакарбазин) и курс лучевой терапии в РОД 2 Гр до СОД 30 Гр. В настоящее время пациент без признаков рецидива болезни Ходжкина на протяжении 42 мес и в состоянии полной безмедикаментозной ремиссии по миастении.

Мы не нашли в доступной литературе данных об отдаленных последствиях ВАТС ТЭ у пациентов с лимфомами вилочковой железы. Наши данные свидетельствуют, что это вмешательство не оказывает негативное влияние на долгосрочные результаты. Мы также не выявили клинически значимых послеоперационных осложнений. Конечно, необходимо учитывать, что все вмешательства выполнены на базе специализированного центра, в котором еженедельно выполняется несколько десятков видеоторакоскопических вмешательств. Поэтому стремление к минимизации послеоперационных осложнений и редкость опухолей вилочковой железы диктуют необходимость концентрации этих пациентов в референс-центрах, где ВАТС ТЭ может быть рекомендована как лечебно-диагностическая операция при небольших инкапсулированных опухолях тимуса без предварительной гистологической верификации диагноза.

Выводы

1. Лимфомы вилочковой железы составляют 8,3% от всех солидных опухолей тимуса и в 3,8% могут быть ассоциированы с миастенией, что следует рассматривать показанием к хирургическому лечению — видеоассистированной торакоскопической тимэктомии.

2. Клинико-лабораторными методами крайне сложно отличить тимому от лимфомы вилочковой железы, поэтому для дифференциальной диагностики необходимо гистологическое исследование.

3. Видеоассистированная торакоскопическая тимэктомия при лимфомах вилочковой железы характеризуется низкой частотой послеоперационных осложнений и не оказывает отрицательного влияния на отдаленные результаты, в связи с чем может быть рекомендована как лечебно-диагностическая операция при небольших инкапсулированных опухолях без предварительной гистологической верификации диагноза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Подобед А.В.

Сбор и обработка материала — Подобед А.В., Савченко О.Г.

Статистическая обработка — Подобед А.В.

Написание текста — Подобед А.В.

Редактирование — Подобед А.В.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Podobed A.V.

Data collection and processing — Podobed A.V., Savchenko O.G.

Statistical processing of the data — Podobed A.V.

Text writing — Podobed A.V.

Editing — Podobed A.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.