Исторически именно анализ сочетаний миастении с другими аутоиммунными расстройствами позволил выдвинуть гипотезу об аутоиммунной природе заболевания. Особенно часто миастения сочетается с патологией функции щитовидной железы [1—5].

Аутоиммунная офтальмопатия (АИО) рассматривается в настоящее время как генетически детерминированное аутоиммунное заболевание, проявляющееся поражением органа зрения с вовлечением в патологический процесс мягких тканей орбиты, ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц, в тяжелых случаях — роговицы и зрительного нерва. АИО может сочетаться с другой эндокринной и неэндокринной аутоиммунной патологией [6, 7]. В литературе [4, 5, 8] имеются данные о сочетании миастении и АИО на фоне патологии щитовидной железы. Сведения о сочетании миастении и АИО немногочисленны. Сходство клинических признаков глазодвигательного синдрома при обеих нозологиях в ряде случаев затрудняет понимание природы глазодвигательных нарушений у больных с сочетанием миастении и эндокринной офтальмопатии, что приводит к сложностям верификации глазных проявлений [9—12].

Приводим наблюдение сочетания миастении и АИО с явлениями злокачественного экзофтальма.

Больная Г., 49 лет, наблюдается с диагнозом: «миастения, генерализованная форма с бульбарными нарушениями, тяжелое течение с нарушением витальных функций (повторные кризы) — II—V (MGFA), неполная компенсация на фоне введения антихолинэстеразных препаратов (АХЭП) и глюкокортикоидов».

Больна с 1991 г., когда на фоне переохлаждения и стресса опустилось левое веко. Наблюдалась у офтальмолога. Спустя 6 мес осмотрена неврологом, прозериновая проба оказалась положительной. Выполнена К.Т. органов грудной клетки с осмотром переднего средостения — патологии вилочковой железы не выявлено. Согласно клиническим, фармакологическим и электрофизиологическим критериям диагностики установлен диагноз «миастения». Назначено лечение: калимин 120 мг/сут. Генерализация заболевания в течение первых 2 лет. За время наблюдения отмечались четыре криза с определенной периодичностью. После очередного криза в 1996 г. назначен преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут с последующим снижением дозы до поддерживающей. Последняя госпитализация по поводу ухудшения состояния — в 2006 г. В дальнейшем наблюдалось стационарное течение, хорошая компенсация на фоне приема преднизолона и АХЭП.

В январе 2014 г. утром заметила выбухание левого глазного яблока, ограничение его движений, невозможность закрыть левый глаз, появилось слезотечение. Динамики в течение дня и далее не отмечала. Госпитализирована в неврологическое отделение Амурской областной клинической больницы (АОКБ). При осмотре: астенического телосложения, склонность к тахикардии и артериальной гипотензии. В неврологическом статусе — без отрицательной динамики по сравнению с последней госпитализацией (умеренный тетрапарез, бульбарный синдром; парез мимической, жевательной мускулатуры, неполный птоз справа). Проводился дифференциальный диагноз с опухолью глазницы, эндокринной офтальмопатией. Данные МРТ орбит: патологии не выявлено. Уровень гормонов щитовидной железы: ТТГ — 0,07 мкМЕ/мл, Т4 — 24,87 пмоль/л, что говорит о гипертиреозе. Данные УЗИ щитовидной железы: диффузно-узловая гиперплазия. Осмотр эндокринологом: состояние расценено как АИО III степени на фоне диффузного токсического зоба, гипертиреоза. Решено схему приема патогенетической терапии не менять (преднизолон 25 мг через день). Доза калимина составляла 180 мг/сут. Назначен мерказолил в средней дозе 30 мг/сут по схеме. В качестве симптоматической терапии использовались глазные капли, гели, обладающие протективным действием, а также глюкокортикоидные капли (0,1% дексаметазон). Пациентка была выписана на амбулаторное лечение и динамическое наблюдение до достижения медикаментозного эутиреоза. За время амбулаторного наблюдения признаки АИО без динамики.

В октябре 2014 г. на фоне психоэмоционального перенапряжения усилились слабость в конечностях, лицевой мускулатуре, двоение и ограничение движений глазных яблок, экзофтальм левого и присоединился экзофтальм правого глаза, ухудшились глотание и звучность голоса. Госпитализирована в неврологическое отделение АОКБ. В неврологическом статусе при поступлении: глазные щели асимметричны S>D, двусторонний экзофтальм S>D, неполный птоз справа, движения глазных яблок — полная офтальмоплегия, расходящееся косоглазие за счет OS; умеренно выраженный парез жевательной и мимической мускулатуры с двух сторон, выраженный бульбарный синдром в виде дисфагии, назальной регургитации, назолалии, дизартрии, рефлексы с мягкого неба, задней стенки глотки, корня языка снижены; тонус и сила грудиноключично-сосцевидной, трапециевидной мышц снижены до 3 баллов. Походка с элементами миопатической, тетрапарез до 2,5 балла в проксимальных отделах ног, до 3 баллов в проксимальных отделах рук. Лабораторные показатели: уровень гормонов щитовидной железы ТТГ — 5,8 мкМЕ/мл, Т4 — 9,87 пмоль/л. Состояние расценено как проявления медикаментозного гипотиреоза, проведена коррекция дозы мерказолила, к лечению добавлен L-тироксин.

Учитывая обострение миастении, а также злокачественное течение АИО, увеличена доза преднизолона (из расчета 1 мг/кг в 1-й день и ½ дозы во 2-й — по альтернирующей схеме). Доза калимина составила 240 мг/сут с кратностью приема каждые 6 ч. По рекомендациям эндокринолога, офтальмолога с целью коррекции проявлений АИО проводилась магнито-терапия на область орбит, продолжалась местная симптоматическая медикаментозная терапия. Спустя 3 нед комплексного лечения в стационаре пациентка была выписана с положительной динамикой в неврологическом статусе и значительным регрессом глазной симптоматики.

Таким образом, у пациентки с уже установленным диагнозом миастении проводилась дифференциальная диагностика нетипичных глазных проявлений.

Согласно данным литературы, у большинства больных с тиреотоксикозом обнаруживается глазная симптоматика — экзофтальм, ретракция век, ограничение подвижности глазных яблок вплоть до офтальмоплегии при злокачественном варианте. Чаще АИО является симметричной, однако встречаются и асимметричные формы [1]. В ходе анализа клинических случаев в 55,6% патология щитовидной железы также развивалась уже на фоне миастении [4, 5, 13]. Мы наблюдали классическую картину злокачественной АИО сначала со стороны левого, а затем и правого глаза, развившейся на фоне тиреотоксикоза у пациентки с миастенией.

Наличие глазодвигательных нарушений как проявлений миастении на начальном этапе диагностики несколько затрудняло однозначность генеза экзофтальма и офтальмоплегии. Однако анализ характера глазной симптоматики при отсутствии прогрессирования слабости краниобульбарной и скелетной мускулатуры, проведение вспомогательных методов нейровизуализации, своевременное лабораторное исследование уровня гормонов щитовидной железы и направление к специалисту-эндокринологу позволили распознать АИО на фоне гипертиреоза и определиться с тактикой лечения. На фоне терапии мерказолилом у пациентки развился медикаментозный гипотиреоз. Параллельно наблюдали обострение миастении, спровоцированное психоэмоциональным перенапряжением, усиление симптомов офтальмопатии. Учитывая аутоиммунный характер миастении и АИО, схожие иммунопатологические и генетические предпосылки их развития [14, 15], мы предположили возможность единства провоцирующего фактора в данном клиническом случае (психоэмоциональное перенапряжение). В литературе [6, 7] указывается на возможную роль респираторных инфекций, малых доз радиации, солей тяжелых металлов, курения в развитии АИО, однако инициирующие аутоиммунный процесс при АИО факторы до конца не выяснены.

Потенциальными биологическими маркерами АИО, помимо антител антитиреоглобулиновых и к офтальмопатическому и экзоофтальмогенному Ig, 64кД глазному протеину, α-галактозил-антител, антител к микросомальной фракции, являются также антитела к ацетилхолинэстеразе [6]. Учитывая это, нами высказано предположение о связи экзацербации миастении и усиления проявлений АИО. В отношении миастении в случае нашей пациентки не исключено, что прием мерказолила сыграл роль в обострении заболевания. По данным литературы [16], препарат может ухудшать нервно-мышечную проводимость.

Обращают на себя внимание исследования [8], свидетельствующие, что, несмотря на более частое развитие АИО на фоне диффузного токсического зоба, она может встречаться при эутиреозе и гипотиреозе. Кроме того, в большинстве случаев на фоне достижения эутиреоза при первоначальной гиперфункции щитовидной железы происходит регресс глазной симптоматики [7]. При злокачественном течении АИО, как у нашей пациентки, на фоне медикаментозного гипотиреоза не просто сохранялись, а даже прогрессировали проявления АИО, что подтверждает самостоятельность данного заболевания.

Конфликт интересов отсутствует.