Введение

В современной онкологии тимома характеризуется как злокачественное органоспецифическое новообразование, происходящее из эпителиальных клеток вилочкой железы (тимуса) и имеющее различной степени лимфоидную инфильтрацию. Этот вариант опухоли относят к редким формам онкологических заболеваний, который выявляется в 1,3—3,93 случая на 1 млн населения в год. Заболеваемость тимомой увеличивается к 40 годам, достигая своего пика в седьмом десятилетии жизни, и крайне редко встречается у детей и подростков [1—3].

Характерной особенностью тимом является возможность сочетания с аутоиммунными заболеваниями и паранеопластическими синдромами, такими как миастения, Иценко—Кушинга, апластическая анемия и др., которые часто обусловливают клиническую картину задолго до местного проявления в виде компрессии опухоли на анатомические структуры средостения [4—6].

Несмотря на развитие лучевой терапии и появление современных противоопухолевых препаратов, основным методом лечения больных с эпителиальных опухолями вилочковой железы остается хирургический в варианте трансстернальной расширенной тимэктомии, а при инвазии в окружающие органы — с их резекцией в комбинированном исполнении. Однако эти вмешательства характеризуются повышенной травматичностью и продолжительной послеоперационной реабилитацией. При этом наиболее важным прогностическим фактором эффективности противоопухолевого лечения является радикализм операции на уровне R0 [7—10].

Современный вектор развития хирургии направлен на широкое внедрение малоинвазивных оперативных технологий, преимущество которых подтверждено рядом отечественных и зарубежных исследований [11—20]. Если ранние стадии и неинвазивные тимомы, а также опухоли в наибольшем измерении до 5 см ассоциируются с торакоскопическими или робот-ассистированными операциями, то инвазивные формы остаются предметом активной дискуссии при выборе хирургического доступа и прерогативой открытой трансстернальной тимэктомии. Сдерживающими критериями являются техническая невозможность безопасно выполнить в едином блоке резекцию смежной анатомической структуры с опухолью без ущерба онкологической радикальности или сопряженность ее проведения с высоким риском развития интраоперационных осложнений. При сопутствующей миастении объем вмешательства определен как расширенный, при котором в обязательном порядке полностью удаляют вилочковую железу с опухолью и жировой клетчаткой переднего средостения, априори предполагая в ней наличие эктопированной тимической ткани [6, 12, 17].

Цель исследования — сравнительный анализ непосредственных результатов торакоскопических и открытых комбинированных тимэктомий при инвазивных тимомах.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с местнораспространенными эпителиальными опухолями вилочковой железы, получивших хирургическое лечение на базе двух специализированных центров в период с января 2001 г. по март 2024 г. Критерием включения в исследование считали перенесенную ранее расширенную тимэктомию с морфологически подтвержденной эпителиальной опухолью вилочковой железы, врастающей в прилежащие анатомические структуры, возраст пациента от 18 до 80 лет и размер опухоли менее 100 мм.

Из исследования были исключены пациенты после расширенной тимэктомии с неэпителиальной опухолью вилочковой железы, у которых для выполнения радикального хирургического вмешательства по поводу тимомы применили резекцию и протезирование магистральных сосудов средостения с использованием аппарата искусственного кровообращения (или без него), а также случаи с удалением вилочковой железы с изолированной резекцией париетальной плевры или сочетанной резекцией более 3 анатомических структур.

Согласно дизайну исследования были включены 64 пациента — мужчины и женщины. С учетом выбранного хирургического доступа пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (основная) — с видеоассистированным торакоскопическим вариантом комбинированной тимэктомии (ВАТС ТЭ), 2-я группа (контрольная) — открытый вариант (ОТЭ) в виде стернотомии и/или торакотомии. Независимо от доступа, минимальный объем оперативного вмешательства был в виде моноблочного тотального удаления вилочковой железы с опухолью и вовлеченными в опухолевый процесс органом и смежной анатомической структурой, жировой клетчаткой и лимфатическими узлами переднего средостения. При инвазии в перикард выполняли его резекцию на расстоянии 1 см от опухоли (при возможности) с помощью высокоэнергетических инструментов или хирургических ножниц. У пациентов, включенных в исследование, пластика перикарда не проводилась. При врастании в легкое выполняли краевую резекцию при помощи сшивающих аппаратов или эндостеплеров. Анатомические резекции (лобэктомии или сегментэктомии) легкого выполняли по стандартным традиционным или эндоскопическим методикам. Врастание в левую плечеголовную вену служило показанием к циркулярной резекции без последующей пластики. Видеоторакоскопически операцию выполняли путем прошивания и пересечения эндостеплером проксимального и дистального отрезка сосуда. Краевую резекцию верхней полой вены осуществляли при помощи сшивающего аппарата или эндостеплера. Ключевой момент краевой резекции — сужение не более одной трети полуокружности сосуда. Резекцию диафрагмального нерва осуществляли при его инфильтрации без последующего наложения шва нерва или пластики. В послеоперационном периоде проводили раннюю активацию пациентов и профилактику тромбоэмболических осложнений, обезболивание осуществляли в соответствии с концепцией мультимодальной анальгезии. Показанием к удалению плеврального дренажа считали полное расправление легких с прекращением утечки воздуха при активной аспирации не менее 1 сут и снижение отделяемого менее 100 мл. Послеоперационные осложнения градировали в соответствии с классификацией Clavien—Dindo.

Для статистического анализа полученных данных использовали программы IBM SPSS Statistics v. 26 (IBM Corporation). При описании количественных показателей рассчитывали средние арифметические величины и стандартные отклонения или значения медианы и нижнего и верхнего квартилей. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. При сравнении средних величин рассчитывали t-критерий Стьюдента или использовали U-критерий Манна—Уитни. Сравнение номинальных данных проводили при помощи точного критерия Фишера. Различия показателей считали статистически значимыми при уровне p<0,05.

Результаты

Клинико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов по группам

Примечание. * — в соответствии с классификацией по системе TNM 8-й редакции. ВАТС ТЭ — видеоассистированная торакоскопическая тимэктомия; ОТЭ — открытая комбинированная тимэктомия; ИМТ — индекс массы тела.

Пациенты в сравниваемых группах были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела, размеру опухоли, наличию миастении, оценке по категории Т согласно Международной классификации злокачественных новообразований TNM и по стороне выбранного хирургического доступа. Тем не менее имелись статистически значимые различия между пациентами в сравниваемых группах по резекции перикарда как сочетано резецированной анатомической структуре, по остальным резецированным структурам группы были сопоставимы.

Периоперационное сопровождение пациентов с миастенией осуществляли по принятым рекомендациям согласованно с неврологом и анестезиологом. При этом особое внимание уделяли предоперационной подготовке, направленной на коррекцию миастенического синдрома [5, 21].

ВАТС ТЭ в варианте трехпортового доступа выполнена у 16 (57,1%) пациентов, бокового однопортового доступа — у 7 (25%) пациентов, субксифоидного однопортового доступа — у 3 (10,7%) пациентов, в 2 (7,2%) случаях применили билатеральный однопортовый трансторакальный доступ. Открытые операции выполнены посредством продольной стернотомии у 11 (30,6%) пациентов, частичной стернотомии — у 6 (16,7%) пациентов, торакотомии — у 19 (52,8%) пациентов. Оценочные показатели по группам исследования представлены в табл. 2.

Таблица 2. Непосредственные результаты комбинированных тимэктомий

Примечание. ВАТС ТЭ — видеоассистированная торакоскопическая тимэктомия; ОТЭ — открытая комбинированная тимэктомия.

Послеоперационные осложнения в группе ВАТС ТЭ зарегистрированы у 2 (7,2%) пациентов, и по классификации хирургических осложнений Clavien—Dindo они градировались I степенью тяжести, проявляясь плевритом и дисковидным ателектазом в легких (табл. 3). В группе ОТЭ зафиксированы послеоперационные осложнения у 16 (44,4%) пациентов, а некоторые из них соответствовали III степени тяжести. В послеоперационном периоде летальных исходов не было.

Таблица 3. Структура послеоперационных осложнений по Clavien—Dindo

Примечание. ВАТС ТЭ — видеоассистированная торакоскопическая тимэктомия; ОТЭ — открытая комбинированная тимэктомия.

Обсуждение

В доступной литературе мы обнаружили только единичные наблюдения или серии случаев с анализом непосредственных результатов комбинированных ВАТС ТЭ [22—26].

Наше исследование показало, что длительность операции ВАТС ТЭ не превышала длительности ОТЭ, при этом ВАТС ТЭ характеризовалась меньшей травматичностью по сравнению с ОТЭ. Это выражалось как в снижении интраоперационной кровопотери, так и в уменьшении продолжительности дренирования плевральной полости и пребывания больных в стационаре. Еще одним аспектом большей травматичности традиционных вмешательств являлась необходимость в переливании компонентов крови и пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. После ВАТС ТЭ 3 пациентов с генерализованной миастенией находились в отделении реанимации под динамическим наблюдением согласно принятому протоколу клиники ввиду возможного развития послеоперационного миастенического криза, а не по причине тяжести перенесенной операции [6, 11, 13]. Указанные недостатки ОТЭ (длительность пребывания больных в стационаре, пребывания в реанимации, необходимость переливания компонентов крови, большее количество дренажей) обусловливают также экономический эффект от выполнения ВАТС ТЭ.

Еще одним важным преимуществом ВАТС ТЭ явилось снижение болевого синдрома по сравнению с таковым после ОТЭ. Так как визуальную аналоговую шкалу боли применяли только в последние годы, оценивали необходимость в наркотических анальгетиках и длительность системного приема нестероидных обезболивающих препаратов, то есть до момента, когда они принимались только по просьбе пациента (в случае появления боли). Наше исследование показало статистически значимое преимущество видеоторакоскопического доступа.

Несмотря на то что ВАТС ТЭ характеризовалась меньшим количеством осложнений, анализ их структуры показал, что статистически значимое различие касается только осложнений I степени, при которых не требуются какие-либо вмешательства. Высокая частота развития плеврита, возможно, была связана с более интенсивной экссудацией из послеоперационной раны. Диссеминация по плевре служит наиболее частым проявлением прогрессирования опухолевого процесса после радикальной операции при тимоме [27]. Есть мнение, что ВАТС ТЭ может увеличить частоту имплантационных метастазов, которые могут быть вызваны рассеянием опухолевых клеток во время манипуляций с опухолью [28]. Собственно, небольшие комбинированные видеоторакоскопические резекции не являются сложными в техническом исполнении при наличие достаточного хирургического опыта и специального оборудования. В нашем исследовании средний размер удаляемой опухоли составил 6,4 см. Некоторые авторы высказывали обеспокоенность, что при ВАТС ТЭ повышен риск разрыва капсулы и последующего обсеменения плевры опухолевыми клетками, что может быть ее серьезным недостатком, особенно у пациентов с тимомами диаметром 5 см и более [4, 29, 30]. Мы считаем, что возможность повреждения капсулы опухоли не зависит от типа доступа. При любом вмешательстве необходимо по возможности избегать захвата и тракции опухоли инструментами. На первом этапе оперативного вмешательства необходимо единим блоком мобилизовать свободные от опухоли участки вилочковой железы, клетчатки шеи и переднего средостения с лимфатическими узлами. Следующим этапом необходимо выполнить резекцию смежного органа с погружением макропрепарата в мешок-экстрактор и последующим его извлечением. Однако точку в данном вопросе поставит анализ отдаленных результатов ВАТС ТЭ.

Мы понимаем, что представленное исследование имеет ряд ограничений, таких как его ретроспективный характер и небольшой объем выборки, что затрудняет сравнительную оценку разных вариантов видеоторакоскопических (субксифоидного, однопортового и т.д.) и открытых доступов (продольная и частичная стернотомия, торакотомия). Еще одной сложностью анализа опухолей тимуса является их относительная редкость и гетерогенность, проявляющаяся разнообразием подтипов от А до С (рак тимуса и нейроэндокринные опухоли), характеризующихся различным прогнозом. Все это диктует необходимость проведения крупных многоцентровых проспективных исследований и оценки отдаленных результатов этих малоинвазивных хирургических вмешательств.

Заключение

Комбинированная видеоассистированная торакоскопическая тимэктомия возможна у определенных пациентов с местнораспространенными опухолями тимуса и характеризуется лучшими непосредственными результатами по сравнению с открытой комбинированной тимэктомией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Подобед А.В., Топольницкий Е.Б.

Сбор и обработка материала — Подобед А.В., Топольницкий Е.Б., Шефер Н.А., Савченко О.Г., Фесенко С.В., Усольцева С.В.

Написание текста — Подобед А.В., Топольницкий Е.Б., Фесенко С.В.

Редактирование — Подобед А.В., Топольницкий Е.Б.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Podobed A.V., Topolnitskiy E.B.

Collection and processing of material — Podobed A.V., Topolnitskiy E.B., Shefer N.A., Savchenko O.G., Fesenko S.V., Usoltseva S.V.

Text writing — Podobed A.V., Topolnitskiy E.B., Fesenko S.V.

Editing — Podobed A.V., Topolnitskiy E.B.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.