Поясничная боль (ПБ) представляет собой одну из наиболее распространенных причин временной нетрудоспособности. Считается, что по такому показателю, как количество прожитых с заболеванием лет (DALY), ПБ опережает все другие заболевания [1]. Количество DALY за последние годы увеличилось практически вдвое, при том, что чаще болеют мужчины молодого возраста (35—50 лет). Наибольшая распространенность ПБ регистрируется в странах Европы, а минимальная — в государствах Карибского бассейна и центральной части Латинской Америки [2].

Современная стратегия ведения пациента с ПБ подразумевает максимально быстрое купирование или снижение до приемлемого уровня интенсивности болевого синдрома и раннее проведение реабилитационных мероприятий [3]. Исключительно важным является широкое применение немедикаментозных методов лечения, включая рефлексотерапию, мануальную терапию, лечебную гимнастику и др. [4]. Для устранения острого болевого синдрома наиболее широко используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и анальгетики. Их эффективность не вызывает сомнений, однако их применение в клинической практике сопряжено с риском возникновения целого ряда нежелательных побочных эффектов, что требует совершенствования методов лекарственной терапии пациентов с ПБ.

Осложнения противоболевой терапии у пациентов с ПБ

Учитывая широкую распространенность ПБ в популяции, и в связи с этим необходимость частого приема противоболевых препаратов, серьезную проблему представляет собой безопасность лекарственной терапии таких пациентов. Частота, характер и выраженность побочных эффектов определяются фармакологическими эффектами препарата, его химической структурой, индивидуальными характеристиками пациента (особенностями обмена веществ, наличием сопутствующих заболеваний, потребностью в систематическом применении лекарственных препаратов и др.). Влияние указанных факторов на риск развития осложнений, как правило, не может быть изменено (за исключением, пожалуй, характера терапии, проводимой по поводу сопутствующих заболеваний). Вместе с тем серьезный риск развития нежелательных побочных эффектов вызывает неправильное применение лекарственных препаратов, а влияние такого риска может быть значительно уменьшено за счет оптимизации проводимой лекарственной терапии.

Проблема неверной терапевтической тактики пациентов с ПБ весьма значима и сложна. Свободный доступ пациента к большому количеству противоболевых препаратов дает ему возможность самостоятельно выбирать лекарственное средство, хотя отсутствие медицинских знаний не позволяет осуществить аргументированный, основанный на анализе конкретной клинической ситуации, выбор препарата. Как правило, он основывается на экономической доступности, рекомендациях близких и знакомых (зачастую, как и сам пациент, не имеющих медицинского образования), сведениях, полученных из рекламных изданий и от провизора в аптеке. В этой ситуации исключительно высока вероятность применения препарата в неадекватно высоких суточных дозах, продление курса терапии свыше периода, диктуемого соображениями целесообразности и безопасности. Не менее серьезной проблемой является одновременное применение нескольких противоболевых препаратов, обладающих сходным механизмом действия. Нередко пациенты принимают два одинаковых лекарственных препарата, имеющих различные торговые названия или формы введения (например, для перорального и внутримышечного применения). Результатом такого бессистемного приема препаратов является частое развитие нежелательных побочных эффектов, причем отсутствие убедительных сведений о режиме их применения не позволяет вынести суждения о том, какой именно препарат вызвал осложнения.

Наиболее часто для лечения пациентов с ПБ применяются НПВС. В зависимости от способности ингибировать обе циклооксигеназы (ЦОГ) или избирательно ЦОГ 2-го типа, НПВС обладают различным спектром побочных эффектов, наличие которых ассоциировано со степенью риска для здоровья и жизни пациентов.

Вероятно, в силу того, что неселективные ингибиторы ЦОГ ранее появились в арсенале ревматологов и неврологов и на сегодняшний день представлены более обширной группой препаратов, в первую очередь были изучены оказываемые ими нежелательные побочные эффекты. Наиболее частым осложнением приема неселективных ингибиторов ЦОГ является развитие или рецидив язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Риск развития осложнений выше у больных пожилого возраста, ранее перенесших поражение слизистой желудка, одновременно принимающих лекарственные препараты, обладающие ульцерогенным эффектом (ацетилсалициловая кислота, глюкокортикоиды), курящих, склонных к избыточному потреблению алкоголя. Риск желудочно-кишечных кровотечений имеет генетическую предрасположенность, он выше у лиц с мутацией гена, кодирующего цитохромоксидазу CYP2C9 [5]. Данный фермент является ключевым для метаболизма большинства НПВС, и изменение его активности способно вести к замедлению их трансформации. В этих условиях замедляется деградация лекарственных препаратов, принимаемых даже в терапевтических дозировках, и концентрация в крови остается высокой на протяжении длительного времени, что повышает вероятность развития ульцерогенного эффекта.

Как правило, поражаются желудок и двенадцатиперстная кишка, однако, как свидетельствуют результаты законченного недавно исследования, нередко страдает и средний отдел тонкого кишечника, причем диагностика данного осложнения затруднена, в связи с чем заболевание зачастую своевременно не распознается [6]. Поражение желудочно-кишечного тракта при приеме НПВС обычно носит нетяжелый характер, проявляясь субъективными расстройствами (тошнота, изжога, дискомфорт в эпигастрии и др.), особенно при коротких курсах терапии [7]. Вместе с тем у ряда пациентов возможно развитие тяжелых кровотечений, требующих проведения реанимационных мероприятий, переливания крови или ее компонентов, оперативного лечения.

Считается, что одновременное с НПВС применение гастропротекторов, в частности ингибиторов протонной помпы, способно снизить риск развития повреждения слизистой оболочки желудка и кишечника [8]. При выборе комбинации препаратов следует предусмотреть возможность лекарственного взаимодействия, т. е. ситуацию, при которой и НПВС, и гастропротектор метаболизируются в организме одним и тем же цитохромом. В этой ситуации желательно рассмотреть возможность применения другой лекарственной комбинации или разнести прием двух препаратов по времени, чтобы тем самым снизить риск из взаимодействия. Следует отметить, что в условиях реальной практики комбинированная терапия с применением гастропротектора назначается далеко не всегда, а при применении двух препаратов крайне редко оценивается вероятность взаимодействия между ними [9].

Риск гастроинтестинальных осложнений относительно ниже при применении селективных ингибиторов ЦОГ 2-го типа. Одним из блокаторов ЦОГ 2-го типа является препарат мелоксикам (артрозан), результаты метаанализа эффективности и безопасности которого свидетельствуют о малой частоте поражения слизистой оболочки желудка при его применении, при том что анализировались результаты применения в суточной дозе от 7,5 до 22,5 мг [10]. Важно, что в анализируемые исследования вошли пациенты с остеоартритом, нуждающиеся в длительном курсовом приеме препаратов. Результаты большого когортного исследования безопасности применения мелоксикама (n=13307) показали малую частоту гастроинтестинальных кровотечений при его применении, при этом, по мнению авторов, подавляющее большинство побочных эффектов возникло у больных, принимающих препарат с нарушением суточной дозировки и превышением длительности курса терапии [11]. Относительно невысокий риск развития ульцерогенного эффекта при назначении мелоксикама обеспечивает возможность его широкого применения у пациентов с ПБ [12].

Применение высокоселективных ингибиторов ЦОГ 2-го типа связано с повышением риска осложнений преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы. Назначение НПВС в первую очередь ассоциировано с риском атеротромбоза, обусловленного угнетением продукции простагландина I₂. Вместе с тем существуют и другие механизмы повышения кардиоваскулярного риска при применении НПВС, приводящие к прогрессированию атеросклеротического поражения, тромбообразованию и артериальной гипертензии [13]. Следует, однако, отметить, что таким риском обладает и применение некоторых неселективных ингибиторов ЦОГ 2-го типа, причем эффект носит дозозависимый характер — хорошая переносимость и отсутствие кардиоваскулярных осложнений при использовании препарата в малых дозах могут сменяться повышением риска при назначении более высоких доз [14]. Считается, что максимальным риском развития кардиоваскулярных осложнений обладают рофекоксиб, этодолак и эторикоксиб, которые получили широкое распространение в ряде стран. Попутно следует отметить, что убедительного подтверждения повышения риска развития геморрагического инсульта, связанного с приемом НПВС, не получено [15].

Риск атеротромботических осложнений при применении большинства НПВП возрастает уже к концу 1-й недели (даже в случае применения препаратов в терапевтических дозировках). В связи с этим нежелательно применение подавляющего большинства НПВП у пациентов с высоким риском атеротромботических осложнений. Установлено, что у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, применение НПВС повышает риск наступления повторного инфаркта в дальнейшем [16]. Считается противопоказанным применение НПВС у пациентов, которые на протяжении последних 6 мес перенесли острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, реваскуляризацию коронарных артерий. Также важно, что у пациентов со стабильным течением атеротромботического процесса применение НПВС достоверно увеличивает риск развития острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, смерти от сердечно-сосудистого заболевания и необходимости экстренной госпитализации [17]. Вероятность кардиоваскулярных осложнений при применении НПВС у пациентов с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями может различаться в зависимости от характера и выраженности поражения, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов и других факторов, однако риск должен учитываться при планировании терапевтической стратегии.

Наиболее безопасным в отношении развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы считается напроксен и, применяемый в невысоких суточных дозировках [18]. Считается, что по своей кардиоваскулярной безопасности мелоксикам является одним из наиболее безопасных не только среди селективных ингибиторов ЦОГ 2-го типа, но и других представителей НПВС [19]. Риск развития кардиоваскулярных осложнений при использовании мелоксикама относительно невысок, он значительно ниже, чем у большинства НПВС, хотя препарат несколько уступает напроксену по безопасности применения у пациентов с симптомными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Применение НПВС также может оказывать повреждающее действие на почки. Нефротоксический эффект в большей степени присущ неселективным ингибиторам ЦОГ, и, как правило, развивается на протяжении 1-го месяца терапии [20]. В случае наличия других факторов риска развития хронической болезни почек даже кратковременный прием НПВС может привести к почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа [21]. Имеются данные о том, что фактором риска нефротоксического эффекта НПВС является сопутствующая артериальная гипертензия [22]. Вместе с тем важно знать, что такая зависимость была установлена для пациентов, принимающих НПВС не менее 90 дней подряд и более одной дозы препарата в сутки.

У определенного числа пациентов имеет место гепатотоксический эффект терапии, в развитии которого играют роль как непосредственно принимаемый НПВС, так и индивидуальные особенности пациента, а также возможные лекарственные взаимодействия [23]. Наиболее частым проявлением гепатотоксических эффектов НПВС и анальгетиков является повышение концентрации в периферической крови печеночных трансаминаз [24]. Прогностическая значимость гиперферментемии не всегда является высокой, нередко она носит преходящий характер, представляя собой доброкачественное состояние. Частота тяжелого поражения печени вследствие приема НПВС относительно невысока, но вследствие того, что их потребление в популяции исключительно высоко, считается, что до 10% медикаментозно обусловленных случаев гепатотоксичности связаны именно с применением НПВС [25]. Исходя из этого, следует иметь в виду существующий риск поражения печени у пациентов, получающих медикаментозную терапию по поводу ПБ [26].

Таким образом, медикаментозное лечение пациентов с ПБ связано с риском развития целого ряда нежелательных побочных эффектов, способных создавать реальную угрозу для здоровья и даже жизни больного. Риск их возникновения выше у пациентов с коморбидными состояниями, индивидуальными особенностями обмена веществ, при приеме ряда других лекарственных препаратов, у больных пожилого возраста [27]. Существует зависимость вероятности возникновения осложнений лекарственной терапии от длительности лечения и суммарной дозы получаемых лекарственных препаратов. Способом снижения риска осложнений лечения пациентов с ПБ является применение дополнительных способов лечения, в частности назначение препаратов, обладающих низким риском развития побочных эффектов, но способных сократить длительность курса терапии и тем самым уменьшить лекарственную нагрузку.

Витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) принимают активное участие в целом ряде метаболических процессов в центральной и периферической нервной системе. Установлена их роль в процессах синтеза белка, нейромедиаторов, формировании клеточных мембран, энергетическом обмене клеток [28, 29]. С участием указанных витаминов реализуются такие пластические свойства нервной ткани, как формирование новых отростков нейронов, ремиелинизация, синаптогенез. Экспериментальные исследования продемонстрировали эффективность витаминов группы В в условиях различных моделей поражения нервной системы. Их введение экспериментальным животным в подавляющем большинстве случаев сопровождалось признаками структурного и функционального восстановления нервной системы, улучшением ее электофизиологических характеристик, уменьшением интенсивности болевого синдрома [30].

Результаты экспериментальных исследований, продемонстрировавших положительные эффекты витаминов при различных поражениях нервной системы, явились основанием для их применения в условиях клинической практики, в частности у пациентов с П.Б. Следует иметь в виду, что у пациентов с ПБ наряду с имеющимся болевым синдромом и признаками органического поражения спинальных корешков могут быть и другие варианты поражения периферической нервной системы. Существуют отдельные группы пациентов с ПБ с коморбидными заболеваниями, у которых имеется дефицит витаминов группы В, обусловленный недостатком их поступления в организм и/или ускоренной утилизацией. Вероятность развития дефицита этих витаминов выше у пациентов с нарушением питания, злоупотребляющих алкоголем, страдающих сахарным диабетом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта [31]. Есть основания ожидать увеличения числа таких пациентов вследствие широкой распространенности бариартрической хирургии и приверженности вегетарианской диете.

На протяжении нескольких десятилетий витамины группы В применяются в комплексной терапии пациентов с различными болевыми синдромами, в частности с П.Б. Эмпирически были установлены преимущества такого рода терапии, которые заключались в увеличении противоболевого эффекта проводимой терапии. Недостатком комбинированного лечения являлась необходимость раздельного внутримышечного введения растворов витаминов вследствие невозможности их смешивания в одном шприце. Ситуация изменилась, когда применение новых технологических подходов позволило создавать комбинированные лекарственные формы, в которых витамины группы В смогли находиться в одной ампуле, не взаимодействуя между собой. Представителем таких препаратов является отечественный препарат комбилипен, одна ампула которого содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида и 1 мг цианокобаламина и лидокаин. Наличие в составе комбилипена лидокаина позволяет устранить болевые ощущения, возникающие после инъекции.

Эффективность и безопасность одновременного применения НПВС и витаминных препаратов была изучена у больных с различными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся болевым синдромом. Исследования носили различный дизайн, в некоторых НПВС применялись одновременно с одним из витаминов, в других — совместно с их комбинацией. Так, результаты рандомизированного двойного слепого исследования, в которое были включены пациенты с остеоартритом коленных суставов, позволили установить, что одновременное применение НПВС в комбинации с тиамином, пиридоксином и цианокобаламином оказывает значительно более выраженное обезболивающее действие по сравнению с монотерапией НПВС [32].

Продемонстрировано, что их одновременное применение с анальгетиками и НПВС сокращает сроки лечения и уменьшает потребность в обезболивании [33]. Кроме того, было установлено, что проведение комбинированной терапии, включающей назначение одного из НПВС и комплекса витаминов группы В, способно не только сокращать период обострения, но и пролонгировать период ремиссии у части больных как с изолированной дорсопатией, так и с компрессионной радикулопатией [34]. Повышение эффективности терапии в условиях комбинированного назначения лекарственных препаратов впоследствии было отмечено не только у пациентов с ПБ, но и остеоартритом другой локализации [35]. Наряду с сокращением длительности терапии результатом всех указанных исследований явилась констатация хорошей переносимости лечения и отсутствие признаков лекарственного взаимодействия.

Имеется отечественный опыт применения мелоксикама (артрозан) и витаминов группы В (комбилипен) у пациентов с ПБ [36]. В соответствии с протоколом исследования больные основной группы (44 пациента с острой ПБ) на протяжении 10 дней получали комбинацию артрозана (по 15 мг в сутки) и комбилипена (по 2 мл внутримышечно). Средний возраст больных составил 43,9±8,9 года, среди них 28 мужчин и 16 женщин. Группу сравнения составили 19 пациентов, 10 мужчин и 9 женщин, получавших только артрозан и не получавших комбилипен (средний возраст — 47,1±6,8 года). Группы были сопоставимы по основным клиническим и демографическим показателям.

Критериями включения в исследование явились: возраст от 18 лет до 75 лет; ПБ вне зависимости от наличия или отсутствия корешкового синдрома; доброкачественный характер заболевания, подтвержденный радиологическим исследованием (рентгенография, КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника), исследование состава периферической крови (количество клеточных элементов белой и красной крови, СОЭ); длительность болевого синдрома не более 4 нед; готовность больного принять участие в исследовании.

Критериями исключения явились: наличие воспалительных и травматических поражений позвоночника, новообразований костей позвоночника, спинного мозга, его оболочек и спинальных корешков; длительность болевого синдрома более 4 нед; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка в стадии обострения; тяжелая печеночная или почечная недостаточность; психические расстройства, исключающие возможность объективной оценки состояния больного; непереносимость препаратов артрозан или комбилипен или компонентов, входящих в их состав; одновременное применение миорелаксантов, противоболевых препаратов центрального действия (противоэпилептические средства, антидепрессанты).

В ходе исследования контролировались интенсивность болевого синдрома при помощи визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) и вербальной шкалы боли (ВШБ), выраженность ограничения в повседневной активности (модифицированная шкала повседневной активности — МШПА), потребность в дополнительном приеме обезболивающих препаратов. Суммарная оценка эффективности лечения осуществлялась в соответствии с объективными и субъективными критериями полученных результатов. Одновременно оценивалось влияние указанных препаратов на состояние основных показателей центральной гемодинамики (АД, ЧСС) и проводилась регистрация нежелательных побочных эффектов. Обследование проводилось до начала исследования, на 3-и и 10-е сутки лечения, а также через 14 сут после окончания курса терапии. Полученные результаты были обработаны статистически с применением стандартных методов.

При анализе полученных данных установлено, что исходные показатели интенсивности болевого синдрома в соответствии с результатами оценки по ВАШ и ВШБ, степени ограничения повседневной активности, а также показатели систолического и диастолического АД, ЧСС в обеих группах достоверным образом не отличались. В результате проводимого лечения в обеих группах к 3-м суткам отмечалась тенденция к уменьшению интенсивности боли и расширению объема повседневной активности, однако отличия не носили достоверного характера по сравнению с исходным уровнем.

На 10-е сутки в основной группе имело место уменьшение интенсивности болевого синдрома (в 2,8±0,4 раза) и расширение объема повседневной активности (в 2,4±0,4 раза), отличия носили достоверный характер по сравнению с исходным уровнем (p<0,05). У 5 больных наблюдалось значительное уменьшение болевого синдрома уже на 5—6-е сутки, что позволило этим пациентам отказаться от дальнейшего продолжения лечения. Из 32 больных, на момент включения в исследование нуждавшихся в дополнительном приеме противоболевых препаратов, уже к 3-м суткам 16 (50%) смогли от них отказаться, а к окончанию периода лечения никто из пациентов основной группы дополнительно не принимал обезболивающих средств.

При обследовании через 2 нед после прекращения лечения оказалось, что у больных основной группы имело место дальнейшее уменьшение интенсивности болевого синдрома и расширение повседневной активности, носившее достоверный характер по сравнению с результатами, полученными при обследовании на 10-е сутки (p<0,05). Сохраняющиеся болевые ощущения сами пациенты расценивали как приемлемые, что позволяло им возвращаться к исходному уровню повседневной активности и возможности проведения дозированных занятий лечебной гимнастикой. Никто из пациентов рассматриваемой группы не нуждался в приеме противоболевых препаратов.

В группе сравнения в целом наблюдалась сходная динамика. При исследовании на 3-и сутки отмечалась тенденция к уменьшению болевого синдрома и расширению объема повседневной активности, однако отличия не носили достоверного характера по сравнению с исходными показателями. К 10-м суткам уменьшалась интенсивность боли (в 2,3±0,3 раза, p<0,05) и расширялся объем двигательной активности по сравнению с исходными значениями (2,1±0,3 раза, p<0,05), хотя положительная динамика оказалась выраженной в меньшей степени, чем в основной группе. Из 12 больных, нуждавшихся в приеме противоболевых препаратов, к окончанию лечения (10-е сутки) 5 (41,7%) пациентов отказались от их приема, что достоверным образом не отличалось от основной группы.

При исследовании через 2 нед после окончания приема препаратов было установлено, что у больных группы сравнения, в отличие от пациентов основной группы, отсутствовало уменьшение выраженности интенсивности болевого синдрома и уровня повседневной активности, в связи с чем отличия указанных показателей между группами носили достоверный характер.

При оценке переносимости проводимой терапии было установлено, что ни у одного из наблюдавшихся больных не отмечалось значимых нежелательных побочных эффектов, ни один из пациентов не прекратил курса терапии в связи с плохой переносимостью лекарственных препаратов. Показатели систолического и диастолического АД и ЧСС оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения. Ни одному из пациентов, страдающих артериальной гипертензией, не потребовалось дополнительного назначения антигипертензивных препаратов или коррекции проводимой ранее терапии.

Как и в большинстве проведенных ранее исследований, комбилипен в процессе терапии вводился 10 дней подряд. В последующем показан пероральный прием комбилипена на протяжении не менее 4 нед. Длительная терапия особенно показана пациентам с признаками вовлечения в патологический процесс спинального корешка, так как способна обеспечить восстановление нарушенных функций нервных структур.

Указанные преимущества комбинированной терапии с применением витаминов группы В по сравнению с монотерапией НПВС были зафиксированы в Европейских рекомендациях по ведению пациентов с хронической неспецифической мышечно-скелетной поясничной болью [37].

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение витаминов группы В в комплексном лечении пациентов с ПБ позволяет добиться положительного эффекта в более короткие сроки и при меньшем применении НПВС и обезболивающих препаратов. Комбинированное лечение является более эффективным и безопасным по сравнению с монотерапией только НПВС. Сокращение периода обострения и увеличение длительности ремиссии обеспечивают возможность более полного проведения реабилитационных мероприятий и повышения качества жизни пациентов.