Для многих психиатров апатия является симптомом, отражающим снижение интересов и эмоций. Чаще всего она рассматривается как проявление депрессии (апатическая депрессия) или негативной симптоматики при шизофрении (апатико-абулический синдром).

В психологической литературе апатия определяется в первую очередь как снижение мотивации, основными признаками которой являются: 1) утрата или ослабление мотивации; 2) отсутствие или ослабление спонтанной целенаправленной деятельности (нехватка инициативы, усилий, настойчивости и производительности); 3) утрата или ослабление целенаправленной когнитивной активности (отсутствие самостоятельных идей, интереса к новостям, событиям в жизни знакомых или близких людей, своему состоянию, финансовым проблемам); 4) утрата или ослабление эмоциональных реакций на позитивные и негативные стимулы, притупление аффекта, эмоциональное безразличие [1].

В психиатрии разработаны диагностические критерии апатического синдрома [2] с выделением следующих его структурных компонентов: снижение мотивации, целенаправленного поведения, целенаправленной когнитивной активности и эмоций, определены также особенности синдрома апатической депрессии позднего возраста и терапевтических подходов в этих случаях [3—11].

Согласно современным представлениям, в генезе апатического синдрома играет роль нарушение связей между лобными отделами головного мозга, отвечающими за регуляцию произвольной деятельности, в том числе формирование мотивации, и подкорковыми структурами. Причем «поломка» может возникать на любом отрезке в цепи этих связей. На психологическом уровне — от формирования эмоционального ответа на внутренние и внешние импульсы, возникновения намерения (замысел действия), выбора цели, создания плана действия, его выполнения до контроля за выполненным действием для создания решения о дальнейших действиях [12]. В настоящее время считается, что заболевания нервной системы любой этиологии, очаговая симптоматика которых связана с поражением лобных долей головного мозга, приводят к изменениям личности и поведения, связанным с отсутствием мотивации, что может быть обозначено как апатический синдром [13].

Среди таких неврологических заболеваний, как болезни Альцгеймера и Паркинсона (БА и БП), постинсультные и посттравматические состояния головного мозга, сосудистая деменция и др., распространенность синдрома апатии достигает от 15 до 100% [14—18]. Соответствующие показатели зависят от конкретного заболевания и его стадии, условий и методики проведения исследования, размера клинической выборки и методов оценки апатии.

Внедрение в практику инструментальных методов диагностики заболеваний головного мозга, к которым прежде всего следует отнести магнитно-резонансную томографию (МРТ), а также однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ), позволило выявить определенные нейроанатомические корреляты апатии.

В данном обзоре приводятся современные данные, отражающие представления о нейроанатомических изменениях при возникшей в позднем возрасте апатии. Соответствующие данные представлены по методам прижизненной визуализации.

В литературе, касающейся МРТ при апатии, преобладают два основных вектора. Первый из них посвящен выявлению структурных изменений, специфичных для апатии в рамках поздних депрессий, по сравнению с находками при депрессии без апатии. Второй вектор связан с изучением синдрома апатии в структуре определенных неврологических заболеваний.

Одним из первых исследований в этой области была проведенная в 2007 г. работа H. Lavretsky и соавт. [19], целью которой являлось изучение нейроанатомических коррелятов апатии у пациентов с гериатрической депрессией. В работу были включены 84 больных в возрасте от 60 лет до 91 года, у 43 из которых было диагностировано большое депрессивное расстройство, а 41 служили контролем. 38 пациентов с большим депрессивным расстройством имели в анамнезе предшествующие эпизоды депрессии. Все пациенты с депрессивным расстройством оценивались по шкале AES (Apathy Evaluation Scale), которая состояла из трех подразделов: когнитивного, поведенческого и эмоционального. Авторами изучалась корреляция числа баллов по этой шкале с изменениями объемов определенных зон головного мозга. Значимая связь была выявлена между поведенческим подразделом шкалы AES и объемом серого вещества передней цингулярной извилины справа. В целом у пациентов с депрессией отмечались значительно меньшие объемы серого вещества по сравнению с контролем.

Уже в 2008 г. этими же авторами [20] были опубликованы результаты повторного МРТ-исследования с более сложным дизайном. Были обследованы 270 пожилых пациентов (средний возраст — 74,4 года). У 49 (18,1%) человек отмечалась депрессия, у 34 (12,7%) — ангедония, у 71 (26,3%) — анергия и у 49 (18,2%) — апатия. Перечисленные выше симптомы не всегда встречались изолированно, т. е. у 20 (40,8%) субъектов с подавленным настроением выявлялась ангедония, у 36 (73,5%) — анергия, и у 20 (40,8%) — апатия. Больные были разделены на три группы: без когнитивных нарушений; с умеренными когнитивными нарушениями; с деменцией. Все четыре расстройства были более распространенными среди пациентов с деменцией, а сочетание анергии и апатии чаще встречалось среди больных с умеренными когнитивными нарушениями относительно когнитивно сохранных. Для всех исследуемых групп были характерны общие морфологические изменения: увеличение суммарного объема постишемических лакунарных изменений головного мозга, преимущественно в белом веществе и скорлупе полушарий большого мозга. Вместе с тем были выявлены и нейроанатомические особенности отдельных групп пациентов. Так, при ангедонии, анергии и апатии было обнаружено снижение объема белого вещества, при анергии и апатии — уменьшение суммарного объема коры головного мозга, при депрессии — более выраженные постишемические лакунарные изменения в таламусах. Кроме того, у пациентов с анергией и ангедонией отмечалось повышенное количество очагов гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ в белом веществе головного мозга. Специфическим нейроанатомическим признаком для апатии являлось снижение объема гиппокампа.

Позднее A. Grool и соавт. [21] выдвинули гипотезу о связи апатии с уменьшением объема белого вещества, а также атрофией серого вещества в лобных долях, таламусе и полосатом теле. Они провели исследование с целью ответа на вопрос: является ли атрофия этих отделов головного мозга специфическим признаком развития апатии (вне зависимости от наличия деменции и депрессии). Были обследованы 4354 пациента, средний возраст которых составил 76±5 лет. Когнитивные функции оценивались с помощью шкалы Mini-Mental State Examination и теста — Digit Symbol Substitution Test. Апатия определялась также по трем пунктам гериатрической шкалы депрессии, при этом частота ее симптомов ранжировалась от 38 до 58%. У пациентов, которые имели два симптома апатии или более (50% больных), по сравнению с теми, у которых симптомов апатии не было или имелся только один, было выявлено уменьшение объема всего вещества головного мозга как за счет белого (более выражено в лобно-теменной области), так и серого в гиппокампе, таламусе, миндалевидном и полосатом телах, а также более выраженные сосудистые изменения вещества головного мозга преимущественно в лобной доле. Выявленные структурные изменения наблюдались независимо от наличия/отсутствия у пациентов симптомов депрессии. По мнению авторов, последнее свидетельствует о различном патогенезе этих состояний. Вместе с тем в работе подчеркивается, что апатические симптомы в большей степени связаны с уменьшением объема конкретных отделов белого и серого вещества, чем с диффузионными сосудистыми изменениями головного мозга.

По мнению некоторых авторов [22], наличие апатии в структуре депрессивного состояния является предиктором резистентности больных к терапии антидепрессантами из группы СИОЗС.

В исследовании G. Yuen и соавт. [23] сравнивали пациентов старше 60 лет с большим депрессивным эпизодом без деменции (45 человек), у 35,5% из которых отмечались явления апатии, со здоровыми (43 человека). У пациентов с депрессией по сравнению с группой контроля отмечалось двустороннее снижение объема в дорсальной и ростральной части передней цингулярной извилины. После 12-недельного лечения эсциталопрамом у 43% пациентов с апатией в структуре депрессии положительной динамики состояния не наблюдалось. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод, что предикторами отрицательной динамики по шкале апатии (AES) являлись снижение объема дорсальной части передней цингулярной извилины левого полушария большого мозга, а также снижение фракционной анизотропии в левом крючковидном пучке. По мнению авторов статьи, именно морфологические изменения, препятствующие оптимальному взаимодействию префронтальной коры со структурами лимбической системы, на клиническом уровне реализуются явлениями апатии.

При изучении нейровизуализационных коррелятов синдрома апатии у пациентов с БП были выявлены признаки атрофии и снижения плотности ткани в различных структурах мозга. Так, J. Reijnders и соавт. [24] наблюдали у таких больных снижение плотности серого вещества во многих областях коры головного мозга (предцентральные извилины, нижние париетальные извилины, нижние лобные извилины, островок Рейля, поясные извилины и предклинье головного мозга справа). Вместе с тем в работе V. Kostic и M. Filippi [25] уменьшение плотности серого вещества ни в одном отделе головного мозга подтверждено не было, но было обнаружено снижение плотности белого вещества в передней цингулярной и обеих нижних лобных извилинах. V. Isella и соавт. [14] выявили слабую корреляцию между баллами по шкале апатии и билатеральной височной атрофией (r=0,42, p<0,05 справа и r=0,46, p<0,05 слева) и толщиной медиального отдела правой височной доли (r= –0,43, p<0,05).

Значительные структурные изменения в коре головного мозга были верифицированы у пациентов с апатическим синдромом при БА. B. Stanton и соавт. [26] обследовали 17 пациентов с прогрессирующим надъядерным параличом (ПНП) и 17 пациентов с Б.А. Апатия, диагностированная у 9 пациентов с БА и у 8 — с ПНП, оказалась во всех случаях связанной с уменьшением объема вентромедиальной части орбитофронтальной коры и островка Рейля слева. Исследовав связь различных компонентов синдрома апатии с морфологическим субстратом с использованием морфометрии, авторы обнаружили достоверные корреляции между снижением инициативы и уменьшением объема передней цингулярной извилины и вентролатеральной орбитофронтальной коры, а также эмоциональным притуплением и атрофией левого островка Рейля. Таким образом, в этом исследовании были выделены не только общие для синдрома апатии морфологические изменения в головном мозге, но и признаки, связанные с преобладанием в нем поведенческих или эмоциональных компонентов.

Изучая морфомертрические корреляты синдрома апатии в сравнении с явлениями раздражительности у 40 пациентов с БА, Y. Moon и соавт. [27] сконцентрировали свое внимание на коре островка Рейля, которую разделили на четыре субрегиона (переднияя и задняя часть коры островка Рейля левого и правого полушария большого мозга). Результаты исследования позволили установить у пациентов с апатией снижение объема передних отделов коры отровка Рейля билатерально (r= –0,457, –0,433 и –0,572, p=0,032), а с раздражительностью — задних отделов коры островка Рейля правого полушария большого мозга (r= –0,044 и p<0,005).

Результаты нескольких МРТ-исследований [28—31] показали наличие при апатии у пациентов с БА признаков атрофии в различных отделах головного мозга. Так, C. Tunnard и соавт. [28] и L. Apostolova и соавт. [29] определили атрофические изменения в каудальном отделе цингулярной извилины слева, орбитофронтальной коре, а также левом верхнем и фронтолатеральном лобных регионах. P. Bruen и соавт. [30] отметили атрофию серого вещества в лобной и передней цингулярной извилинах, головке хвостатого ядра и скорлупе билатерально. S. Starkstein и соавт. [31], опровергая эти данные, пришли к выводу, что апатия у пациентов с БА не связана с долевой атрофией серого и белого вещества, а ее единственным структурным коррелятом являются очаги гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ в белом веществе в лобных и правой теменной областях.

Целью работы N. Donovan и соавт. [32] являлось подтверждение данных предшествующих исследований о наличии атрофии в различных регионах коры головного мозга у пациентов с БА, определение регионов корковой атрофии, а также выявление корреляции между прогрессированием явлений апатии и морфометрическими показателями. Исследовав дважды когорту пожилых лиц из общей популяции и пациентов с различными стадиями БА (в том числе доклинические) с разрывом в 3 года, авторы обнаружили, что снижение толщины нижних отделов височной коры билатерально связано с длительностью явлений апатии. При этом не отмечались корреляции между выраженностью апатии с атрофическими изменениями в ростральной части передней цингулярной извилины и орбитофронтального региона. Отметим, что это было неожиданной находкой, так как контрастировало с рядом предшествующих исследований, в которых апатия при БА была связана со снижением объема и уменьшением перфузии и метаболизма в этих регионах.

В работе B. Guercio и соавт. [33], целью которой было выявление соотношения между тяжестью апатии, определяемой количеством баллов по шкале апатии (AES), и с толщиной различных корковых регионов головного мозга, сравнивали данные проведенного МРТ-морфометрического исследования у 47 пациентов с умеренной когнитивной дисфункцией и 19 клинически здоровых людей пожилого возраста. В качестве статистического метода использовали многомерный линейный регрессионный анализ. При анализе полученных результатов были выявлены статистически значимые корреляции между тяжестью апатии и уменьшением толщины нижней височной коры, а также с утолщением коры передней цингулярной извилины (что трактуется авторами как реактивный компенсаторный процесс).

Методику трактографии применили C. Cacciari и соавт. [34] для оценки уровня корреляции апатии с изменениями проводящих путей головного мозга. У 20 пациентов с умеренной когнитивной дисфункцией и апатией отмечалась положительная корреляция степени выраженности апатии и коэфициента диффузии в правой височной части крючка, среднем и нижнем продольных пучках, параталамическом белом веществе, своде и заднем поясе правого полушария большого мозга. Результаты фракционной анизотропии подтвердили нарушения связей во всех областях белого вещества, ассоциируемых с апатией, за исключением среднего продольного пучка. Эти результаты согласуются с мнением о том, что изменения в нейронных механизмах, лежащих в основе апатии, возникают уже в ранней стадии развития дегенеративных изменений.

При изучении апатии у пациентов с лобно-височной деменцией также были обнаружены различные зоны атрофии коры головного мозга [35—37]. G. Zamboni и соавт. [35] наблюдали обширную двустороннюю атрофию, преимущественно в лобных и височных долях [35]. При этом выраженная апатия отмечалась при изменениях в правой дорсолатеральной префронтальной коре, а расторможенность — в правом прилежащем ядре, правой передней височной борозде и правых медиовисочных лимбических структурах. В другой работе — C. Williams и соавт. [36] была выявлена связь апатии со снижением объема дорсомедиальных отделов фронтальной коры; L. Massimo и соавт. [37] установили, что апатия у пациентов коррелировала со значительной атрофией серого вещества в медиафронтальном регионе, билатерально включая дорсальную переднюю цингулярную, медиальную орбитофронтальную, а также нижнюю фронтальную и переднюю височную кору билатерально, дорсолатеральную префронтальную кору справа, а расторможенность — с атрофией серого вещества в медиальной орбитофронтальной области, нижнелобной и передней височной областях билатерально и дорсолатеральной префронтальной области слева.

Исследование нейроанатомических изменений с помощью методики трактографии (DTI) при амиотрофическом боковом склерозе провели S. Woolley и соавт. [38] в выборке из 16 больных и 24 здоровых. Была обнаружена отрицательная связь между баллами по шкале апатии и показателями фракционной анизотропии в моторной коре билатерально и правом переднем цингулярном пучке.

В последние годы W. Tang и соавт. [18] исследовали вероятность развития постинсультной апатии в зависимости от локализации постинсультных изменений вещества головного мозга. Были обследованы 185 пациентов спустя 3 мес после инсульта. У 35% пациентов с апатией ишемические изменения наблюдались в области моста головного мозга. Авторы сделали вывод, что именно эта анатомическая область играет большую роль в развитии апатического синдрома. Добавим, что в исследовании Е.А. Петровой и соавт. [39] было отмечено, что апатия чаще встречается при правостороннем инсульте и лобной локализации, но четкой корреляции с повреждением конкретной анатомической области головного мозга не наблюдалось.

Исследований пациентов с помощью ОФЭКТ значительно меньше, чем с применением МРТ. В этих работах большинство находок было связано со снижением перфузии определенных зон головного мозга, чаще всего тех, в которых обнаруживались атрофические изменения при МРТ. Так, M. Benoit и соавт. [40, 41] выявили снижение перфузии в верхних отделах орбитофронтальной области билатерально и средней лобной извилине слева у 30 пациентов с БА и синдромом апатии. O. Migneco и соавт. [42] при обследовании 28 пациентов с БА (у 14 из них также отмечалась апатия) и 13 — с умеренной когнитивной дисфункцией (у 7 выявлялась апатия) отметили при апатии гипоперфузию передней цингулярной извилины, которая не коррелировала с тяжестью основного заболевания. P. Robert и соавт. [43] также обнаружили, что падение инициативы и интересов у пациентов с БА связано со снижением перфузии области передней цингулярной коры справа. B. Ott и соавт. [44] отмечали корреляцию между показателями апатии и снижением мозговой перфузии в правой височно-теменной области.

Сравнительное с применением ОФЭКТ исследование регионального мозгового кровотока у 102 пациентов с апатией и без таковой после инсульта было проведено K. Onoda и соавт. [45]. Апатия была выявлена у 36% пациентов через 1 мес после перенесенного инсульта. Было установлено снижение регионального кровотока в области базальных ганглиев у пациентов с апатией по сравнению с контрольной группой.

При ОФЭКТ дофаминового транспортера у 16 пациентов с БА и 8 больных с деменцией с тельцами Леви отмечалось его снижение при наличии апатии [46]. В этой работе было выявлено, что в большей степени билатеральное снижение содержания дофаминового транспортера в области скорлупы коррелировало со снижением инициативности.

Таким образом, имеющиеся в нашем распоряжении материалы позволяют обобщить полученные в течение последнего десятилетия данные нейровизуализационных исследований при апатии (см. таблицу). Они свидетельствуют о наличии при апатии отчетливых морфологических изменений в цингулярной коре, лобных долях и базальных ганглиях головного мозга. Эти данные соответствуют ранее высказанным теориям патогенеза апатии, в которых предполагалось нарушение взаимодействия между лобной корой и базальными ганглиями, отвечающими за регуляцию произвольной деятельности, в том числе формирование мотивации [47—50]. Вместе с тем нельзя не отметить большой разброс соответствующих данных. Они касаются как областей атрофических изменений в различных структурах головного мозга и очагов гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ, так и лакунарных инфарктов. Такие расхождения в результатах исследований можно объяснить малой выборкой пациентов в некоторых исследованиях, разными диагностическими критериями апатии, использованием различных шкал для оценки ее структуры и выраженности и недостаточным учетом этиологии и патогенеза основного заболевания. Необходимо также отметить и различные методологические подходы в определении корреляций апатии с различными морфологическими находками, полученными нейровизуализационными методами исследования. Все это, несомненно, затрудняет сопоставимость данных, полученных разными исследователями, и определяет необходимость дальнейших исследований в этой области.