Астения в остром периоде ишемического инсульта

Постинсультная астения (ПИА) определяется как патологическое состояние, которое не связано с физическими и умственными нагрузками и обычно не уменьшается после отдыха или сна, а также оказывает негативное влияние на повседневную жизнь пациента [1]. Астения наблюдается примерно у ¹/₂ пациентов, перенесших инсульт [1, 2]. Она оказывает негативное влияние на прогноз заболевания, а также увеличивает нагрузку на членов семьи и лиц, осуществляющих уход [2, 3].

В настоящее время считается, что астения, возникшая в первые месяцы после острого нарушения мозгового кровообращения, и та, которая развилась в более поздние сроки, существенно отличаются друг от друга в плане патогенеза [1]. Астения в остром периоде инсульта в основном связана с биологическими факторами, в то время как в восстановительном периоде в развитии ПИА большая роль принадлежит психологическим и социальным факторам, которые приводят к хронизации процесса. Однако точные механизмы развития ПИА остаются малоизученными. Подходы к лечению ПИА в настоящее во многом не разработаны [1].

В литературе имеются данные, указывающие на то, что астения — не единый феномен и может подразделяться на фенотипы [3]. Анализ частоты различных подтипов ПИА и их коррелятов позволит уточнить механизмы ее развития и оценить степень ее гетерогенности. Это в свою очередь позволит наметить возможные пути патогенетической терапии ПИА.

Цель работы — проанализировать частоту и клинико-патогенетические корреляты различных подтипов ПИА.

В исследование были включены 103 пациента с ишемическим инсультом, из них 60 (58%) мужчин и 43 (42%) женщины. Медиана возраста составила 67 (59—73) лет.

Критерии невключения: выраженная афазия, психические нарушения в анамнезе (включая, деменцию), а также расстройства сознания в остром периоде инсульта. При поступлении пациентам проводился стандартный комплекс лабораторно-инструментальных исследований. Регистрировались социально-демографические показатели, выраженность неврологического дефицита по шкале тяжести инсульта Институтов здоровья США (NIHSS) [4], степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) [5] и индексу мобильности Ривермид [6]. Обследование проводили на 10-е сутки от момента развития инсульта. Оценивались когнитивные функции по Монреальской шкале когнитивной оценки (MoCA) [7], избирательность и концентрация внимания определялись с помощью теста Мюнстерберга [8], наличие симптомов депрессии — по шкале депрессии Бека (ШДБ) с определением общего балла, баллов по когнитивно-афферентной подшкале и подшкале соматизации [9], тревоги — по шкале Спилберга с определением личностной и ситуативной тревожности [10], дневной сонливости — по шкале Эпворта [11], апатии — по Дименсиональной шкале апатии (ДША) с определением регуляторной, эмоциональной апатии и нарушений инициации [12].

Астения оценивалась по Субъективной шкале оценки астении (MFI-20). Данная шкала состоит из нескольких подшкал, отражающих разные аспекты астении: общие замечания пациента о его состоянии, физические ощущения, связанные с чувством усталости, снижение активности при осуществлении какой-либо деятельности, отсутствие мотивации к началу какой-либо деятельности, а также когнитивные симптомы, такие как трудности с концентрацией внимания. Суммарный балл по любой из субшкал >12 указывал на наличие астенического синдрома [13].

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ SPSS Statistics 26. Использовались методы непараметрической статистики. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (МКР). Сравнительный анализ данных проводился с помощью критерия χ² и теста Манна—Уитни. Для выявления взаимосвязи между различными параметрами проводился корреляционный анализ Спирмена. Предикторы тяжести различных подтипов ПИА выявлялись с помощью линейного регрессионного анализа с одновременным включением всех переменных. Зависимой переменной были показатели по подшкалам MFI-20. Независимые переменные выбирали из числа тех, значения которых достоверно отличались у пациентов с различными исходами по результатам сравнительного анализа. Статистически значимой считали разницу при p<0,05.

Медиана тяжести инсульта по NIHSS у обследованных больных составила 4 (3—7) балла, mRS — 3 (2—4) балла, индекса мобильности Ривермид — 10 (3—14) баллов. В данной выборке минимум один подтип астении был выявлен у 79 (76,7%) пациентов. Общая астения отмечалась у 58 (73,4%) пациентов, психическая — у 30 (37,8%), физическая — у 54 (68,4%), пониженная активность — у 48 (60,8%), снижение мотивации — у 25 (31,6%). У 11 (13,9%) пациентов отмечались все пять подтипов астении, у 10 (12,7%) — четыре, у 24 (30,4%) — три, у 14 (17,7%) — два, у 20 (25,3%) — один.

Корреляционный анализ выявил достоверную связь между всеми подтипами ПИА. Наиболее сильно были связаны между собой физическая астения с общей астенией и пониженной активностью, что указывает на их патогенетическую общность (табл. 1).

Таблица 1. Анализ связи между различными подтипами ПИА

Сравнительный анализ показал, что все виды астении, за исключением психической астении (p=0,065), чаще развивались у пациентов с повторными инсультами. Все виды астении, кроме общей астении, достоверно чаще отмечались у работающих людей.

Корреляционный анализ выявил достоверную связь между выраженностью всех подтипов астении и показателем подшкалы соматизации ШДБ, что можно объяснить сходством соматических симптомов депрессии и астении. В то же время связь с более специфическими для депрессии аффективными и когнитивными симптомами была выявлена только для общей астении (r=0,26; p=0,03), что косвенно подтверждает самостоятельность феномена ПИА от депрессии.

У пациентов с общей астенией по сравнению с пациентами без таковой были более выражены неврологический дефицит по NIHSS (3 (2—5) и 2 (1—3) балла, p=0,048), снижение функциональных возможностей по шкале Ривермид (13 (10—14) и 14 (12—14) баллов, p=0,034) и mRS (2 (1—2) и 1 (1—2) балла, p=0,032); были ниже показатели когнитивных функций по MoCA (22 (18—25) и 24 (21—26) балла, p=0,029) и внимания по тесту Мюнстерберга (6 (1—9) и 9 (6—13) баллов, p=0,005). У них были выше показатели по шкале ситуативной (44 (37—54) и 38 (33—42) баллов, p=0,001) и личностной (48 (40,5—53,5) и 41 (37—46) балл, p=0,003) тревожности, депрессии по общему баллу ШДБ (11,5 (7—16) и 7 (3—12) баллов, p=0,006). Из числа лабораторных показателей у пациентов с общей астенией был выше показатель отношения фибриноген/альбумин (0,07 (0,09 (0,08—0,12) и 0,05—0,09), p=0,007). Корреляционный анализ подтвердил связь между выраженностью общей астении и показателями mRS (r=0,222; p=0,026), шкалы Ривермид (r=–0,224, p=0,025) и MoCA (r=–0,3; p=0,009). Линейный регрессионный анализ показал, что степень снижения когнитивных функций по MoCA и отношения фибриноген/альбумин были достоверными предикторами тяжести общей астении (табл. 2). Данная модель объясняла 20,9% вариабельности этого феномена.

Таблица 2. Результаты линейного регрессионного анализа для подшкалы общей астении

У пациентов с пониженной активностью по сравнению с пациентами без нее были ниже показатели гематокрита (40,7% (36,68—44,63) и 43% (39,35—45,65), p=0,017), уровня гемоглобина (134 (120—143) и 142 (130,5—151) г/л, p=0,024), калия (4,2 (3,7—4,5) и 4,4 (4—4,68) ммоль/л, p=0,022) и выше количество агранулоцитов (0,6·10⁹/л (0,5—0,7) и 0,4·10⁹/л (0,375—0,6), p=0,014), а также уровень бикарбонатов (26 (24—28) и 24,45 (21,6—26,4) ммоль/л, p=0,029) и отношение фибриноген/альбумин в крови (0,097 (0,077—0,120) и 0,078 (0,059—0,097), p=0,006). Между вышеописанными показателями и выраженностью пониженной активности выявлялась достоверная корреляционная связь. Независимым предиктором степени снижения активности были уровень гемоглобина в крови и тяжесть депрессивных симптомов по ШДБ, данная модель объясняла 18,5% вариабельности этого феномена (табл. 3).

Таблица 3. Результаты линейного регрессионного анализа по подшкале пониженной активности

Сравнительный анализ выявил относительно более низкий уровень глюкозы у пациентов со сниженной мотивацией, по сравнению с пациентами с сохранной мотивацией (5,4 (5,6—7,8) и 6,3 (5—6) ммоль/л, p=0,009). Корреляционный анализ продемонстрировал связь между показателем по подшкале инициации ДША (r=0,235; p=0,019) и выраженностью депрессивных симптомов по ШДБ (r=0,233; p=0,019) и личностной тревожностью (r=0,215; p=0,033). По результатам регрессионного анализа, независимым предиктором выраженности снижения мотивации были тяжесть депрессивных симптомов по ШДБ, значение по подшкале инициации ДША. Данная модель объясняла лишь 9,1% вариабельности этого феномена (табл. 4).

Таблица 4. Результаты линейного регрессионного анализа для подшкалы сниженной мотивации

У пациентов с физической астенией по сравнению с пациентами без таковой был более выражен неврологический дефицит по шкале NIHSS (2,5 (1—5) и 2 (1—3) балла, p=0,026), выше уровень ситуативной (45 (39—54) и 37 (32—42) баллов, p=0,000) и личностной (47 (40,5—53) и 42 (37—48) балла, p= 0,007) тревожности, депрессии по ШДБ (12 (7—16,75) и 7 (4—12) баллов, p=0,014) и по субшкале соматизации в частности (7 (4—10) и 4 (2—6,5) балла, p=0,001). У них также были достоверно ниже показатели гематокрита (40,6% (36,7—44,1) и 43,2% (40,7—45,8), p=0,006), уровня гемоглобина (132 (120,25—142) и 143 (136—151) г/л, p=0,003) и калия (4,1 (3,8—4,5) и 4,43 (4—4,7) ммоль/л, p=0,027), а также выше отношение фибриноген/альбумин в крови (0,09 (0,07—0,12) и 0,07 (0,06—0,11), p=0,048). Корреляционный анализ подтвердил связь между выраженностью данного вида астении и показателями NIHSS, а также с уровнем личностной и ситуативной тревожности, депрессии по ШДБ и по субшкале соматизации ШДБ.

Выраженность физической астении была связана с уровнем гемоглобина и калия в крови, а также с выраженностью функциональных нарушений по mRS по данным линейной регрессии (табл. 5). Данная модель объясняла 18,2% вариабельности физической астении. При замене в регрессионной модели показателя mRS в качестве независимой переменной на выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS уровень калия и гемоглобина в сыворотке крови оставался достоверным предиктором тяжести физической астении.

Таблица 5. Результаты линейного регрессионного анализа по подшкале физической астении

У пациентов с психической астенией был выше уровень депрессии по шкале соматизации ШДБ (7,5 (4,75—10) и 5 (2,75—7) баллов, p=0,018), уровень апатии по регуляторной подшкале ДША (11 (6,5—13) и 8 (5—10) баллов, p=0,024), чем у пациентов без нее. Выраженность психической астении коррелировала с тяжестью симптомов депрессии по субшкале соматизации ШДБ (r=0,411; p=0,0001), а также со степенью снижения когнитивных функций по MoCA (r=–0,213; p=0,049) и внимания по шкале Мюнстерберга (r=–0,219; p=0,030). По результатам линейного регрессионного анализа выраженность психической астении была связана с уровнем апатии по регуляторной подшкале ДША и депрессии по шкале соматизации (табл. 6). Данная модель объясняла 21,6% вариабельности психической астении.

Таблица 6. Результаты линейного регрессионного анализа по подшкале психической астении

Астения представляет собой распространенный феномен в остром периоде инсульта, наблюдаемый примерно у 74% пациентов. Наиболее часто выявлялись общая астения, физическая астения и пониженная активность — у порядка 60—73% пациентов, психическая астения и снижение мотивации встречались реже — у 31—37%. У 74,7% пациентов отмечалось сочетание нескольких видов астении.

Развитие симптомов астении обусловлено комплексом факторов, включая психологические, неврологические и соматические. Анализ коррелятов тяжести астении выявил существенные различия для различных подтипов ПИА.

Выраженность депрессивной симптоматики была связана с тяжестью психической астении, а также с выраженностью снижения мотивации и активности. Такая связь, вероятно, указывает на то, что депрессивная симптоматика может оказывать влияние на развитие как психических, так и физических симптомов астении через эмоциональные расстройства и изменения поведения. Однако данная ассоциация не отрицает клинической самостоятельности феномена астении после инсульта: лишь у 15,2% пациентов с ПИА отмечались значимые симптомы депрессии.

Апатия представляет собой самостоятельную форму поведенческих нарушений [14], но выраженность ее проявлений была связана со степенью снижения мотивации и психической астенией. Вероятно, частично имеет место перекрытие между этими феноменами, однако, по нашим данным, апатия была выявлена только у 17,5% пациентов в остром периоде инсульта. В остальных случаях снижение мотивации и психическую астению нельзя объяснить явлениями апатии.

Выраженность неврологического дефицита была связана только с физической астенией. В клинической картине физической астении важная роль принадлежит утомляемости, которая является реакцией на нагрузки и увеличивается в связи с определенным неврологическим дефицитом. То же касается снижения когнитивных функций, которое было предиктором общей астении. В остальных случаях выраженность неврологического дефицита не играла существенной роли, а общая слабость была больше связана с ее восприятием, чем с развитием объективного снижения мышечной силы.

Повышение соотношения фибриноген/альбумин было связано с выраженностью общей астении. Фибриноген является ключевым фактором в процессе асептического воспаления, а альбумин отражает нутритивный статус пациента, повышение первого и снижение второго являются предикторами неблагоприятного исхода инсульта [15]. Повышение соотношения фибриноген/альбумин указывает на более выраженное асептическое воспаление, которое может лежать в основе развития общей астении в остром периоде инсульта за счет вторичных нейромедиаторных изменений [2].

Предиктором тяжести физической астении и сниженной активности был более низкий уровень гемоглобина, что позволяет предположить роль гипоксических механизмов в ее развитии. Более того, электролитные нарушения, а именно гипокалемия, могут влиять на процессы возбудимости нервно-мышечной системы и тем самым обусловливать субъективную мышечную слабость и другие симптомы физической астении.

Полученные нами данные указывают на клинико-патогенетическую гетерогенность феномена ПИА. Анализ показал схожий профиль коррелятов у физической астении и пониженной активности. Они были достоверно связаны с соматическими факторами. Психическая астения и снижение мотивации имели минимальное количество коррелятов и в основном были связаны с показателями аффективной и поведенческой сферы, что указывает на их клинико-патогенетическую самостоятельность от более «физических» форм астении, а также от апатии и депрессии.

Разработанные модели линейной регрессии объясняли только 10—20% вариабельности тяжести подтипов ПИА. Исходя из этих данных, можно предположить, что в основе ПИА лежат сложные нейробиологические механизмы, связанные с процессом предиктивного кодирования [1], а выявленные корреляты (соматические, неврологические, психические) являются лишь предрасполагающими и отягощающими факторами.

Универсальным коррелятом астении в остром периоде инсульта является повторность инсульта. Вероятно, при повторных инсультах повышается вероятность разобщения межнейрональных связей и развития метакогнитивных нарушений, которые могут лежать в основе развития астении [1]. У работающих пациентов риск развития ПИА был выше, чем у неработающих. Вероятно, это связано с более высоким уровнем требований в плане функционирования, предъявляемых к работающим людям в повседневной жизни.

Таким образом, анализ коррелятов различных подтипов астении позволил выявить два основных фенотипа ПИА: «физический», характеризующийся физической усталостью, ощущением быстрой утомляемости при физических нагрузках и связанный с выраженностью неврологического дефицита, а также с гипоксическими и метаболическими механизмами, и «психический», связанный с аффективно-поведенческой сферой, характеризующийся снижением мотивации и эмоциональными расстройствами. Наличие аффективных нарушений усугубляло тяжесть различных видов астении, однако не могло объяснить их развитие.

Будущие исследования должны выяснить прогноз для различных форм ПИА. Значительный интерес представляют исследования, направленные на оценку эффективности методов лечения, коррекцию факторов риска развития астении в остром периоде инсульта для профилактики ее дальнейшей хронизации.

Работа выполнена за счет средств Программы стратегического академического лидерства Башкирского государственного медицинского университета (ПРИОРИТЕТ-2030).

The study was funded by the Strategic Academic Leadership Program of Bashkir State Medical University (PRIORITET-2030).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.