В последние годы частота перинатальной патологии в структуре заболеваний новорожденных и детей первого года жизни составляет 60—80% и продолжает неуклонно расти. Перинатальные поражения нервной системы приводят к ранней психоневрологической инвалидизации и являются причиной 60—70% случаев ранней детской инвалидности [1—4]. Немаловажное значение в развитии и созревании структур головного мозга растущего организма играют тиреоидные гормоны щитовидной железы. Ряд авторов отмечают неблагоприятное влияние неонатального транзиторного гипотиреоза на последующее физическое, нервно-психическое, речевое развитие детей и их социальную адаптацию [5—10].

В то же время работ, посвященных сочетанному влиянию перинатальных поражений нервной системы и неонатального транзиторного гипотиреоза на развитие детей, нет. Учитывая большую частоту перинатальных поражений нервной системы на фоне транзиторных нарушений функции щитовидной железы, мы считаем актуальным изучение наиболее эффективных методов лечения и реабилитации данного контингента больных.

Установлено, что основными патогенетическими механизмами развития перинатальных поражений нервной системы и щитовидной железы являются гипоксия и недостаточная тканевая перфузия, которые приводят к нарастающему энергетическому дефициту и нарушению гомеостаза в клетках. Исходя из этого формируются принципы патогенетической терапии, в первую очередь — назначение антигипоксантов, мембраностабилизаторов, использование метаболической терапии [11—14]. Такими эффектами обладает цитофлавин — комбинированный препарат, в состав которого входят естественные метаболиты внутриклеточного энергетического обмена: янтарная кислота (1000 мг), инозин/рибоксин (200 мг), рибофлавин (20 мг), никотинамид (100 мг), N-метилглюкамин (1650 мг), оказывающие однонаправленное противогипоксическое и антиоксидантное действие в условиях ишемии через различные рецепторные, ферментные и медиаторные системы [15—17].

Есть работы по исследованию церебропротективной активности цитофлавина у недоношенных детей с перинатальным поражением нервной системы в течение первых 5 сут после рождения [18, 19]. При этом отмечено, что 5-дневный курс терапии цитофлавином позволяет снизить частоту и тяжесть неврологических и соматических осложнений. В то же время работ, посвященных эффективности цитофлавина при лечении гипоксически-ишемических поражений нервной системы на фоне нарушений функции щитовидной железы, нами не найдено.

Цель работы — оценка эффективности цитофлавина в терапии гипоксически-ишемических поражений нервной системы у детей первого месяца жизни с транзиторным неонатальным гипотиреозом.

Обследованы 89 детей в возрасте от 7 дней до 1 мес жизни с признаками транзиторного гипотиреоза и церебральной ишемии, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей на базе ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова» в 2010—2014 гг.

В зависимости от проводимой терапии дети были разделены на две группы. Основную группу составили 43 (48%) ребенка, которым наряду с базовой терапией вводился раствор цитофлавина из расчета 2 мл на 1 кг массы тела в сутки внутривенно капельно со скоростью 1—4 мл/ч, разведенный в 10% глюкозе в соотношении 1:5. Курс лечения составлял 5 дней. В контрольную группу были включены 46 (52%) детей, получавших только базовую терапию: сосудистые препараты, ангиопротекторы, ноотропы, витаминотерапию, ЛФК, массаж, физиолечение. Гестационный возраст и физическое развитие детей обеих групп были сопоставимы (табл. 1).

В исследование включались доношенные дети, родившиеся при сроке от 37 до 42 нед, с массой тела ≥2500 г и ростом ≥45 см с признаками транзиторного гипотиреоза, подтвержденными лабораторно, и церебральной ишемией, в возрасте от 7 сут до 1 мес жизни.

Критериями исключения были: недоношенность (дети, родившиеся раньше 37-й недели беременности, с массой тела менее 2500 г, ростом менее 45 см), воздействие вредных факторов во время беременности (курение, употребление алкоголя), врожденные пороки развития органов и систем, внутриутробная инфекция (TORCH), гемолитическая, механическая желтуха, гепатит.

Группы матерей были сопоставимы по возрасту и акушерско-гинекологическому анамнезу: возраст 18—33 года, первородящих было 55 (62%), повторнородящих — 34 (38%), у большинства (65—73%) матерей был выявлен отягощенный акушерский анамнез: токсикоз I и II половины и угроза прерывания беременности, гестоз, генитальная патология.

В основной группе мальчиков было 24, девочек — 19, в контрольной — 26 и 20 соответственно. В основной группе на естественном и смешанном вскармливании находились по 11 (36,5%) детей, на искусственном — 8 (27%); в группе контроля — 13 (28%), 16 (34%) и 17 (38%) детей соответственно. В основной группе была выявлена церебральная ишемия I степени у 20 (48%) детей, II степени — у 17 (40%) и III степени — у 6 (12%) пациентов. В контрольной группе эти показатели составили 22 (48%), 19 (42%) и 5 (10%) детей соответственно.

Обследование детей осуществлялось по общепринятым стандартам и включало: изучение пренатального анамнеза, оценку физического, нервно-психического развития и выраженности клинических проявлений церебральной ишемии; ультразвуковое исследование головного мозга и щитовидной железы. При исследовании лабораторных параметров проводили определение гормонального профиля (тиреотропный гормон — ТТГ, Т3, Т4 свободный) и биохимический анализ крови (общий билирубин, билирубиновые фракции, трансаминазы, холестерин, общий белок).

Терапевтическое действие цитофлавина оценивали по динамике клинических показателей (патологические симптомы, неврологический статус, аппетит, сон, прибавка массы тела), по результатам нейросонографии и лабораторных исследований (ТТГ, Т3, Т4 свободный).

Статистическая обработка данных проводилась методом вариационной статистики с заданной вероятностью 95% с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа SPSS, Statistiсa 6. Проводилось вычисление средних величин (M), ошибки средней арифметической (m), квадратического отклонения (σ), показателя достоверности различий (p), коэффициента корреляционной связи (r). Сопоставление значимости полученных данных с величинами, имевшими нормальное распределение, выполнялось с использованием критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05.

При поступлении состояние 8 (18,6%) детей основной группы и 6 (13%) детей контрольной группы оценивалось как тяжелое, остальных детей обеих групп — как среднетяжелое.

Основными неврологическими проявлениями были умеренно выраженный синдром угнетения двигательной активности и вегетовисцеральные дисфункции. Частота неврологических симптомов представлена в табл. 2.

У всех детей при проведении нейросонографии подтверждались признаки церебральной ишемии — отмечалось наличие уплотнений перивентрикулярных областей, односторонних или двусторонних субэпендимальных гематом. Церебральная ишемия III степени носила транзиторный перивентрикулярный характер.

У пациентов основной группы, получавших цитофлавин, на 5—6-е сутки отмечалось уменьшение степени выраженности церебральной ишемии при нейросонографическом исследовании по сравнению с контрольной группой, получавшей только базовую терапию.

При сравнении гипертиреотропинемии у детей основной и контрольной групп было выявлено достоверно более быстрое снижение уровня ТТГ в сыворотке крови пациентов, получавших цитофлавин (рис. 1).

Анализ динамики гипербилирубинемии показал достоверно более быстрое снижение уровня непрямого билирубина в процессе наблюдения практически до нормальных цифр к 5-м суткам проводимой терапии у детей основной группы по сравнению с группой контроля (рис. 2).

У всех наблюдаемых детей оценивалась продолжительность клинических симптомов (рис. 3).

Выявлено, что у детей, получавших в комплексной терапии цитофлавин, основные клинические симптомы регрессировали быстрее, чем у детей контрольной группы. Улучшение двигательной активности и уменьшение вегетовисцеральных дисфункций регистрировались у детей основной группы на 3—4-й дни проводимой терапии, в то время как в группе контроля данные признаки сохранялись до 7—9-го дня. Начиная со 2—3-го дня лечения у детей основной группы отмечались улучшение аппетита и стабильная прибавка массы тела по сравнению с 4—5-ми днями в группе сравнения.

Анализируя полученные данные, можно отметить, что в основной группе на фоне введения цитофлавина отмечались уменьшение (в 1,5—2 раза) продолжительности основных клинических симптомов перинатального поражения нервной системы (улучшение двигательной активности, уменьшение вегетовисцеральных дисфункций, улучшение сна, повышение аппетита, стабилизация прибавки массы тела); нормализация лабораторных показателей гормонального профиля (гипертиреотропинемия и гипербилирубинемия) в более ранние сроки; уменьшение степени выраженности церебральной ишемии при нейросонографическом исследовании (на 5—6-е сутки) по сравнению с контрольной группой, получавшей только базовую терапию.

Цитофлавин показал хорошую переносимость и отсутствие побочных эффектов при применении у детей.

Таким образом, выявлены нейро- и тиреопротективное действие цитофлавина при лечении детей с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС и транзиторным гипотиреозом, хорошая переносимость препарата и его совместимость с другими лекарственными средствами, используемыми в стандартном лечении перинатальных поражений нервной системы. Все перечисленное позволяет рекомендовать цитофлавин для лечения нейрометаболических нарушений у детей первых месяцев жизни в комплексной терапии перинатальных поражений нервной системы в сочетании с транзиторной недостаточностью щитовидной железы.