Внутричерепные нетравматические кровоизлияния (ВЧК) в соответствии с МКБ-10 включают внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) 1-й (субэпендимальное кровоизлияние без распространения в желудочки мозга), 2-й (субэпендимальное кровоизлияние с распространением в желудочки мозга), 3-й и 4-й (субэпендимальное кровоизлияние с распространением в желудочки и ткань мозга) степени, а также кровоизлияние в мозг, мозжечок и заднюю ямку и субарахноидальное кровоизлияние у плода и новорожденного. Такое деление ВЧК сохранено в МКБ-11, которая в ближайшие годы будет использована в практическом здравоохранении [1]. ВЧК отмечено у 28,4% новорожденных в Клинике неонатологии в Турции среди недоношенных детей [2]. Риск ВЧК пропорционально уменьшается по мере увеличения гестационного возраста и массы тела новорожденных. Дефицит витамина K является существенным фактором риска ВЧК [3]. Распространенность ВЧК тяжелой степени также зависит от массы тела недоношенных новорожденных [4]. Значимыми факторами риска ВЧК считаются отсутствие антенатального введения дексаметазона, неонатального введения гидрокортизона [5]. Основным источником кровоизлияния у глубоко недоношенных считаются сосуды вентрикулярной герминативной зоны или зародышевого матрикса [6]. Частота таких кровоизлияний колеблется в интервале 4,7—44,7% в зависимости от гестационного возраста [7]. Экстракорпоральное оплодотворение, отсутствие дородового ухода, хориоамнионит, многоплодная беременность, вагинальные роды и прочие факторы повышают риск ВЧК [7]. Риск ВЧК у доношенных новорожденных также имеет место [8]. Среди крайне недоношенных детей диапазон частоты ВЧК 3—4-й степени составлял 5—52% в Европе, 8—22% в Северной Америке, 5—36% в Азии, 8—13% в Океании [9]. Выявляемость ВЧК увеличивается по мере применения более чувствительных методов нейровизуализации [10].
В Иране в отделении интенсивной терапии среди детей с гестационным возрастом ≤32 нед распространенность ВЧК составляла 20% [11]. Связь риска ВЧК с методами родоразрешения не была подтверждена. Среди новорожденных с массой тела <1500 г распространенность ВЧК составляла 24,1% [12]. В Канаде УЗИ головного мозга в раннем неонатальном периоде позволило выявить ВЧК у 24,4% новорожденных с гестационным возрастом <29 нед. Доказана роль целого ряда материнских и неонатальных факторов риска [13]. Распространенность ВЧК остается высокой даже в странах, где широко используются меры профилактики [14].
В Азербайджане родовспомогательная и неонатальная помощь при недоношенных беременностях в основном оказывается в перинатальных центрах. Созданы перинатальные центры в регионах и функционирует Республиканский перинатальный центр.
Цель исследования — оценить уровень распространенности ВЧК у новорожденных и определить относительный риск (ОР) при разных характеристиках фона внутриутробного развития по материалам Республиканского перинатального центра.
Материал и методы
Работа была выполнена на базе Республиканского перинатального центра Азербайджанской Республики путем проспективного наблюдения сплошным охватом в течение 12 календарных месяцев (с 1 октября 2021 г. по 30 сентября 2022 г.). Все новорожденные дети (масса тела при рождении 500 г и более, гестационный возраст >22 полных недель) (n=996) были осмотрены неврологом. При наличии признаков каких-либо неврологических отклонений проводилось УЗИ головного мозга. Регистрировали параметры в соответствии с протоколом нейросонографии и допплерографии сосудов головного мозга. На основе данных нейросонографии были диагностированы следующие варианты ВЖК по МКБ-10 (P52):
— P52.0. ВЖК I степени (субэпендимальное);
— P52.1. ВЖК II степени (субэпендимальное и интравентрикулярное);
— P52.2. ВЖК 3-й и 4-й степени (субэпендимальное + интравентрикулярное + перивентрикулярное).
Всего было диагностировано 126 случаев ВЖК. Кроме того, были диагностированы следующие варианты ВЧК (n=30):
— P52.4. Кровоизлияние в мозг (нетравматическое);
— P52.5. Субарахноидальное (нетравматическое) кровоизлияние;
— P52.6. Кровоизлияние в мозжечок и заднюю черепную ямку (нетравматическое).
Для каждого новорожденного была собрана информация об антенатальном развитии (возраст матери, порядковый номер родов и беременности, акушерский анамнез, течение беременности), характере родоразрешения и показателях его состояния после родов (гестационный возраст, масса тела, рост, окружность головки и др.). Число новорожденных от многоплодной беременности составило 46.
Все 996 новорожденных были разделены на основную группу — с ВЧК (n=156) и контрольную — без ВЧК (n=840).
Статистическая обработка проводилась при помощи программы Excel. При этом использовали методологические подходы статистической обработки качественных признаков [15]. Определена доля (%) подгрупп по вариантам ассоциирующих признаков. Достоверность (p) различия долей оценивалась критерием χ2. Критической величиной статистической значимости различия явилась p≤0,05.
Частота ВЧК определялась для каждой подгруппы путем соотношения числа детей с ВЧК и числа всех детей в этой подгруппе. Доверительный интервал частоты ВЧК рассчитан с условием t=1,96. В каждой группе детей подгруппа с наименьшей частотой ВЧК была принята в качестве референтной подгруппы. Путем сравнения частоты ВЧК в подгруппах с частотой ВЧК в референтной подгруппе рассчитывался размер ОР. Доверительный интервал (ДИ) ОР определялся по формуле:
частота ВЧК±1,96 (1/a+1/c–1/(a+b)–1(c+d),
где a — ВЧК в сравниваемой подгруппе, c — ВЧК в референтной подгруппе, b — отсутствие ВЧК в сравниваемой подгруппе, d — отсутствие ВЧК в референтной подгруппе [15]. Чувствительность (Se) и специфичность (Sp) ОР определялась как вероятность присутствия и отсутствия ВЧК в сравниваемых подгруппах.
Результаты
В перинатальном центре доля недоношенных новорожденных составляла 24,8%. Частота распространенности ВЧК среди новорожденных перинатального центра составляла 15,66% (4,8% — среди доношенных, 48,8% — среди недоношенных). Среди новорожденных в Республиканском перинатальном центре преобладали дети, рожденные матерями в возрасте до 29 лет (59,7% детей с ВЧК и 64,9% — без этой патологии), при 1-х, 4-х родах и более (66,1 и 53,5% соответственно) путем абдоминального родоразрешения (76,9 и 67,1% соответственно). Распределение обследованных по показателям внутриутробного развития, состояния новорожденных, способов родоразрешения приведено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение новорожденных исследуемых групп по показателям внутриутробного развития, состояния детей и способа родоразрешения (%)
| Показатель | Группа | |
| основная (n=156) | контрольная (n=840) | |
| Возраст матери, годы | ||
| до 20 | 4,5 | 3,0 |
| 20—24 | 23,1 | 29,5 |
| 25—29 | 32,1 | 32,4 |
| 30—34 | 17,9 | 21,2 |
| 35 и более | 22,4 | 13,9 |
| Порядковый номер беременности | ||
| 1 | 42,9 | 44,9 |
| 2 | 27,6 | 21,1 |
| 3 | 9,0 | 15,2 |
| 4 | 7,1 | 6,6 |
| 5 и более | 13,4 | 5,2 |
| Порядковый номер родов | ||
| 1 | 59,0 | 50,0 |
| 2 | 22,4 | 29,6 |
| 3 | 11,5 | 16,9 |
| 4 и более | 7,1* | 3,5 |
| Гестационный возраст, нед | ||
| до 28 | 11,5** | 3,8 |
| 28—32 | 22,5** | 2,3 |
| 32—37 | 42,9** | 8,9 |
| 37—40 | 23,6 | 81,2 |
| 40 и более | — | 3,8 |
| Масса тела, г | ||
| до 1000 | 16,0** | 4,6 |
| 1000—1500 | 19,2 | — |
| 1500—2000 | 18,0** | 4,0 |
| 2000—2500 | 14,7** | 8,7 |
| 2500—4000 | 27,6 | 79,7 |
| 4000 и более | 4,5 | 3,0 |
| Показатель | Группа | |
| основная (n=156) | контрольная (n=840) | |
| Рост, см | ||
| 17—36 | 26,9** | 2,9 |
| 37—46 | 36,5** | 12,5 |
| 47—52 | 36,6 | 68,9 |
| 53 и более | — | 15,7 |
| Окружность груди, см | ||
| 17—31 | 70,5** | 20,0 |
| 32—34 | 25,0 | 57,7 |
| 35 и более | 4,5 | 22,3 |
| Окружность головы, см | ||
| 19—33 | 69,9** | 24,2 |
| 34—35 | 27,6 | 46,1 |
| 36 и более | 2,5 | 29,7 |
| Пол | ||
| девочки | 36,5 | 51,3 |
| мальчики | 63,5* | 48,7 |
| Беременность | ||
| одноплодная | 92,9 | 95,8 |
| многоплодная | 7,1** | 4,2 |
| Способ родоразрешения | ||
| абдоминальный | 76,9** | 67,1 |
| вагинальный | 23,1 | 32,9 |
Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,005.
Из этих данных видно, что в основной группе статистически значимо (p≤0,05) выше доля детей от 1-х родов, с гестационным возрастом до 37 нед, массой тела до 2500 г, ростом до 47 см, окружностью головы 19—33 см и груди 17—31 см, мужского пола, от многоплодной беременности, рожденных оперативным вмешательством. Это дает основание считать отмеченные факторы факторами повышенного риска ВЧК. Частота ВЧК в подгруппах, сформированных по выделенным вариантам вероятных факторов риска, показана в табл. 2.
Таблица 2. Частота ВЧК (%) в группах новорожденных с разными характеристиками внутриутробного развития
| Показатель | Варианты признаков | Частота (%) | 95% ДИ частоты | Относительний риск | 95% ДИ относительного риска | Se | Sp |
| Возраст матери, годы | До 20 | 21,9 | 7,3—36,5 | 1,73 | 0,84—3,55 | 0,16 | 0,91 |
| 20—24 | 12,7 | 8,7—16,6 | Референтная | ||||
| 25—29 | 15,5 | 11,5—19,6 | 1,23 | 0,82—1,82 | 0,58 | 0,48 | |
| 30—34 | 13,6 | 8,8—18,4 | 1,07 | 0,68—1,70 | 0,44 | 0,58 | |
| 35 и более | 23,0 | 16,2—29,9 | 1,82 | 1,19—2,77 | 0,49 | 0,68 | |
| Порядковый номер родов | 1 | 18,0 | 14,6—21,4 | 1,60 | 0,99—2,56 | 0,84 | 0,25 |
| 2 | 12,3 | 8,4—16,2 | 1,09 | 0,64—1,87 | 0,66 | 0,36 | |
| 3 | 11,3 | 6,3—16,3 | Референтная | ||||
| 4 и более | 27,5 | 13,4—41,6 | 2,44 | 1,26—4,76 | 0,38 | 0,83 | |
| Масса тела, г | 501—1000 | 43,8 | 29,4—58,1 | 11,66 | 6,70—20,33 | 0,54 | 0,95 |
| 1000—1500 | 100 | 26,67 | 16,95—41,96 | 0,63 | 1,0 | ||
| 1500—2000 | 45,2 | 32,5—57,8 | 12,04 | 7,09—20,46 | 0,61 | 0,93 | |
| 2000—2500 | 24,0 | 15,2—32,7 | 6,39 | 3,59—11,37 | 0,56 | 0,86 | |
| 2500—3000 | 10,8 | 6,7—14,8 | 2,87 | 1,6—5,16 | 0,58 | 0,69 | |
| 3000—4000 | 3,8 | 2,0—5,5 | Референтная | ||||
| 4000 и более | 21,9 | 7,3—36,5 | 5,83 | 2,63—12,94 | 0,28 | 0,95 | |
| Гестационный возраст, нед | До 28 | 36,0 | 22,4—49,6 | 7,18 | 4,41—11,69 | 0,33 | 0,96 |
| 28—32 | 64,3 | 51,8—77,8 | 12,93 | 8,89—18,89 | 0,49 | 0,92 | |
| 32—37 | 47,2 | 38,8—55,6 | 9,41 | 6,54—13,53 | 0,65 | 0,90 | |
| 37 и более | 5,0 | 3,38—6,64 | Референтная | ||||
| Пол | Девочки | 11,7 | 8,77—14,59 | Референтная | |||
| Мальчики | 19,5 | 16,0—23,0 | 1,66 | 1,23—2,26 | 0,64 | 0,51 | |
| Беременность | Одноплодная | 15,3 | 12,92—17,59 | Референтная | |||
| Многоплодная | 23,9 | 11,33—36,49 | 1,57 | 0,92—2,68 | 0,07 | 0,96 | |
| Способ родоразрешения | Абдоминальный | 17,5 | 14,63—20,45 | Референтная | |||
| Вагинальный | 11,5 | 7,92—1515,16 | 1,52 | 1,17—1,86 | 0,77 | 0,33 |
В зависимости от возраста матери частота ВЧК колебалась в интервале от 12,7% (возраст матери 20—24 года) до 23,0% (возраст матери 35 лет и более).
При выборе возрастной подгруппы 20—24 года в качестве референтной размер ОР составлял 1,73 и 1,82 соответственно в возрастных подгруппах до 20, 35 лет и более. Максимальная величина ДИ ОР была в подгруппе 35 лет и старше (1,19—2,77). Чувствительность риска ВЧК для данной группы была максимальной (0,58), а специфичность — минимальной (0,48).
Частота ВЧК в подгруппах, сформированных в зависимости от порядкового номера родов, составила от 11,3 до 27,5% (ОР 1 — 2,44), по массе тела новорожденного от 3,8 до 100% (ОР 1 — 26,67), гестационного возраста от 5,0 до 60,8% (ОР 1 — 12,93), пола от 11,7 до 19,5% (ОР 1 — 1,66), по характеру (одно- или многоплодность) беременности от 15,3 до 23,9% (ОР 1 — 1,57) и способу родоразрешения от 11,5 до 17,5% (ОР 1 — 1,52). Интервалы колебания Se и Sp составили соответственно от 0,07 (многоплодная беременность) до 0,84 (1-е роды) и от 0,25 (1-е роды) до 1,0 (масса тела до 1500 г). Частота ВЧК 1, 2, 3, 4-й степени в общей совокупности составляла соответственно 7,4; 5,1; 1,2 и 1,9%. Эти показатели при массе тела до 1000 г (1,6; 7,8; 7,8 и 12,5%), 1000—1500 г (20, 40, 16,7 и 10%), 1500—2000 г (37,1; 19,4; 3,2 и 6,4%), 2000—2500 г (21,9; 12,5; 0 и 1,0%) друг от друга заметно отличались. Очевидно, что статистически значимыми факторами риска ВЧК являются возраст матери, порядковый номер родов, пол ребенка, многоплодная беременность, абдоминальное родоразрешение.
Обсуждение
Частота ВЧК среди недоношенных, по нашим данным (48,8%), заметно больше, чем в Турции (28,4%) и Иране (20%) [2, 11]. Изменение ОР ВЧК в зависимости от массы тела и гестационного возраста в нашем наблюдении не имеет линейного характера (максимальная величина ОР среди новорожденных с массой тела 1000—1500 г с гестационным возрастом 28—32 нед). В клинике неонатологии Турции [2] наблюдалось пропорциональное увеличение частоты ВЧК по мере уменьшения гестационного возраста и массы тела новорожденных.
Среди крайне недоношенных детей (масса тела до 1000 г) частота ВЧК 3—4-й степени, по нашим данным (20,3%), находится в интервале таковой в Европе (5—52%) и Северной Америке (8—22%) [9]. Интервал колебания частоты ВЧК в зависимости от гестационного возраста, по нашим данным (5,0—60,8%), шире, чем приведенный в литературе (4,7—44,7%) [7]. W. Egesa и соавт. [7] показывают повышение риска ВЧК при вагинальных родах. В нашем наблюдении это не подтверждается, относительно высокий риск ВЧК мы наблюдали при абдоминальных родах.
Таким образом, по материалам Республиканского перинатального центра в Азербайджане, где большинство новорожденных являются доношенными (75,2%), частота и факторы риска ВЧК имеют определенные особенности: высокая вероятность ВЧК среди недоношенных по сравнению с таковой в Турции и Иране; нелинейность динамики частоты ВЧК в зависимости от массы тела и гестационного возраста новорожденных; широкий интервал между минимальной и максимальной частотой ВЧК в зависимости от гестационного возраста; риск ВЧК при абдоминальных родах.
Заключение
1. Среди новорожденных в Республиканском перинатальном центре преобладали дети, рожденные матерями в возрасте до 29 лет (59,7% детей с ВЧК и 64,9% — без этой патологии), при 1-х, 4-х родах и более (соответственно 66,1 и 53,5%), путем абдоминального родоразрешения (76,9 и 67,1% соответственно).
2. Новорожденные с ВЧК и без существенно отличались друг от друга по гестационному возрасту (23,1 и 85,0% в возрасте 37 нед и более), массе тела (67,5 и 17,3% с массой тела до 2500 г), полу (63,5 и 48,7% — мальчики), характеру беременности (7,1 и 4,2% — многоплодная беременность) и способу родоразрешения (76,9 и 67,1% — абдоминальные роды).
3. Высокий риск ВЧК отмечается у детей от матерей в возрасте до 20 лет, 35 лет и старше (ОР 1,73 и 1,82), при 4-х родах и более (ОР 2,44), при массе тела новорожденного 500—1000, 1000—1500, 1500—2000, 2000—2500 и >4000 г (ОР соответственно 11,66; 26,67; 20,04; 6,39; 2,87 и 5,83), при гестационном возрасте до 28, 28—32, 32—37 нед (ОР 7,18; 12,93; 9,41).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.