Введение

Подкожная форма острого парапроктита (ОП) является распространенным заболеванием, которое возникает ввиду аномального развития морганиевых крипт и характеризуется выраженным преобладанием мужского пола. Новорожденные и дети грудного возраста, как правило, имеют более высокую заболеваемость [1]. Врачи обычно считают это тривиальным заболеванием. Тем не менее обнаружение отечности в перианальной области у новорожденного или ребенка грудного возраста вызывает беспокойство и озабоченность родителей. Чрезмерное беспокойство родителей и недостаточный опыт врачей делают ведение младенческого ОП трудной задачей. Однако как в русскоязычной, так и в иностранной литературе мало исследований, посвященных этой проблеме. Лечение ОП у младенцев — объект дебатов. Традиционно ОП лечили путем вскрытия и дренирования абсцесса [1—3]. Однако за последние десятилетия некоторые исследования показали, что консервативное лечение также может быть эффективным [4—9]. Другие исследователи полагают, что для успешного исхода заболевания необходимы идентификация свища и его лечение посредством рассечения или удаления с прилежащими мягкими тканями [10—14]. Таким образом, в настоящее время оптимальное лечение ОП еще не определено.

Целями нашего исследования были оценка клинических параметров пациентов с ОП, сравнение эффективности и безопасности вскрытия и дренирования абсцесса (ВДА) без рассечения свища с операцией Габриэля (ОГ), а также попытка выявить факторы, которые могут повлиять на клинический исход ОП у новорожденных и детей грудного возраста.

Материал и методы

Проведено моноцентрическое ретроспективное сравнительное исследование для выявления всех пациентов с диагнозом «острый парапроктит«, поступивших в отделение детской хирургии ГБУЗС «Городская больница №5 — Центр охраны здоровья матери и ребенка» (г. Севастополь) в период с 2016 по 2022 г. Всем пациентам отделения выполнены либо ВДА без рассечения свища, либо ОГ. Выбор оперативного вмешательства осуществлялся хирургом в зависимости от собственного предпочтения, сформированного на основе клинического опыта. Пациенты с ОП, перенесшие ВДА, были отнесены к группе ВДА, а перенесшие ОГ — к группе ОГ. Хотя распределение по группам изначально не было рандомизированным, оно естественным образом формировалось в зависимости от хирурга, выполнявшего оперативное вмешательство.

Диагностические критерии

ОП диагностировался по наличию плотного или флюктуирующего образования в перианальной области, болезненным при пальпации, с гиперемией кожи над ним (рис. 1).

Рис. 1. Схематическое изображение острого парапроктита.

Черная стрелка: перианальный абсцесс. Белые стрелки: анальный свищ.

Анальный свищ в области воспалительного образования диагностировался либо визуально — по наличию в пораженной крипте внутреннего отверстия свища, из которого при надавливании на область максимальной флюктуации наблюдался отток гнойного отделяемого, — либо методом ультразвуковой (УЗ) диагностики (рис. 2).

Рис. 2. Сонограммы перианальной области.

а — перианальный абсцесс; б — анальный свищ.

Рецидив ОП определялся как абсцесс или анальный свищ, вновь развившиеся в исходном месте после заживления раны.

Критерии включения и исключения

Критериями включения были: 1) возраст пациента — от момента рождения до 1 года; 2) первично диагностированный ОП в течение данного возрастного периода; 3) свищ в области абсцесса. Критериями исключения стали: 1) возраст пациента старше 1 года; 2) повторно установленный диагноз ОП у больного.

Техника хирургического вмешательства

ВДА осуществляли, выполняя небольшой разрез в области инфильтрата под местной или общей анестезией, затем полость абсцесса аккуратно исследовали кровоостанавливающими щипцами на наличие карманов с гнойным содержимым. ОГ выполняли путем выявления пораженной крипты, в которой располагалось внутреннее отверстие свищевого хода, вскрытия абсцесса в области максимальной флуктуации и затем — проведения пуговчатого зонда через свищ от области вскрытия абсцесса до внутреннего отверстия свищевого хода (рис. 3 а). Далее канал свища со всеми ответвлениями иссекали. Кожу, покрывавшую свищ, иссекали в виде треугольника. Вершина треугольника охватывала внутреннее отверстие свища. Основание треугольника располагалось снаружи таким образом, что в зоне удаления захватывались ткани области первичного вскрытия абсцесса, через которую в свищевой ход заводили пуговчатый зонд [15] (рис. 3 б).

Рис. 3. Интраоперационные фотографии операции Габриэля.

а — перианальный абсцесс до оперативного вмешательства; б — послеоперационная рана. Треугольник: границы иссечения свищевого хода вместе с прилежащими мягкими тканями и пораженной криптой. Звездочка: место вскрытия абсцесса в области максимальной флуктуации, через которое в свищ проводили пуговчатый зонд.

Сбор данных

Клинические данные пациентов, включая симптоматику, вмешательства и исходы, собраны из базы данных отделения. Послеоперационное наблюдение больных проводили амбулаторно в течение 1 года после выписки.

Статистический анализ

Количественные переменные представлены как среднее значение (mean) ± стандартное отклонение (SD). Категориальные переменные представлены в процентах. Сравнения между двумя группами сделаны с использованием двустороннего t-критерия или U-критерия Манна—Уитни для количественных переменных. Для сравнения категориальных переменных применяли критерий χ² и точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Статистическую оценку значений прогностических факторов, влияющих на частоту возникновения рецидива ОП, проводили с использованием показателя отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Данные анализировали с помощью программного обеспечения SPSS версии 23.0.

Результаты

В исследование включен в общей сложности 31 ребенок, у которого диагностирован ОП. Из включенных пациентов 13 (42% наблюдений) подверглись ВДА и 18 (58%) — ОГ. Данные послеоперационного наблюдения были доступны для всех пациентов. Клиническая информация пациентов приведена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая информация о пациентах с острым парапроктитом.

Примечание. mean — среднее значение; SD — стандартное отклонение.

Обе группы были схожими (p>0,05) по полу, продолжительности симптомов, возрасту при поступлении, количеству абсцессов, их локализации и длительности пребывания в стационаре. Все заболевшие были мужского пола (100% наблюдений). Возраст варьировал от 1 мес до 1 года (4,9±3,1 мес). Воспалительный инфильтрат располагался в перианальной области в положении лежа на спине по условному «циферблату»: на 3 часах — у 9 больных (28% наблюдений), на 11 часах — у 4 (12%), на 9 часах — у 7 пациентов (22% наблюдений); другая локализация наблюдалась у 12 больных (38% наблюдений). Бактериологический посев из послеоперационной раны определен у 26 больных (84% наблюдений), у 2 (6%) микробная флора не выявлена, у 3 пациентов (10% наблюдений) обнаружить результаты посева не удалось. Связи между выявлением флоры в бактериологическом посеве и частотой возникновения рецидивов не обнаружено (ОШ 0,5; 95% ДИ 0,07—3,55; p=0,24) (табл. 2).

Таблица 2. Оценка значений прогностических факторов, влияющих на частоту возникновения рецидива ОП

Из 26 пациентов с выявленной флорой у 4 (13%) высеяна кожная флора [16], а у 22 больных (71% наблюдений) — кишечная флора [17]. На момент поступления 8 больных (26% наблюдений) находились на естественном вскармливании, 3 больных (10% наблюдений) — на искусственном, 4 (13%) — на смешанном вскармливании; у 16 пациентов (51% наблюдений) вид вскармливания не был задокументирован. Вид вскармливания не влиял на частоту рецидивов (ОШ 0,53; 95% ДИ 0,058—4,912; p=0,15) (табл. 2). Общая частота возникновения рецидива ОП составила 6 из 31 (19% наблюдений) и зарегистрирована в группе ВДА — 46% (6/13) наблюдений, в группе ОГ рецидивы не наблюдались (табл. 3). Разница между двумя группами является статистически значимой (p<0,05).

Таблица 3. Постоперационные результаты вскрытия и дренирования абсцесса и операции Габриэля.

Обсуждение

Согласно данным литературы, ОП страдают в основном новорожденные и дети грудного возраста мужского пола. W. Ding и соавт. (2021) в своем систематическом обзоре установили, что более 90% пациентов были мужского пола, что коррелирует с данными нашего исследования, в котором все пациенты были мужского пола [9]. Существует несколько гипотез гендерного дисбаланса среди пациентов, страдающих ОП. Согласно одной из них, избыток андрогенов у новорожденных и детей грудного возраста мужского пола стимулирует аномальную гиперплазию и секрецию перианальных сальных желез, что приводит к формированию перианального свища. Z. Gong и соавт. (2018) обнаружили, что пиковые уровни общего тестостерона у младенцев мужского пола в течение первого года жизни соответствуют пику возрастного распределения у детей с ОП, что, по-видимому, согласуется с гипотезой о влиянии избытка андрогенов на возникновение ОП. Однако данное исследование показало также, что при достижении второго пика уровней тестостерона примерно в возрасте 10—15 лет всплеска заболеваемости ОП не наблюдается [7]. Следовательно, возникновение ОП может не быть напрямую связано с количеством андрогенов. Существует также гипотеза о том, что дисплазия анальных крипт является причиной равзития ОП. У новорожденных и грудных детей мужского пола анальные крипты расположены глубоко, образуя узкие каналы, которые ввиду неоформленности детского стула обтурируются фекалиями, вызывая воспалительный процесс в анальной крипте, распространяющийся на перианальные ткани. Эти процессы приводят к возникновению ОП [8, 9, 18, 19].

Согласно результатам нашей работы, в 50% случаев ОП поражения располагались на 3 и 9 часах в положении лежа на спине по условному «циферблату». Такие данные совпадают с результатами W. Ding и соавт. (2021), которые обнаружили, что во всех проанализированных исследованиях ОП в большинстве случаях возникал на 3 и 9 часах [9, 19]. Есть гипотеза, предполагающая, что эта особенность распространения инфекции может быть связана с более толстой подкожно-жировой клетчаткой на 3 и 9 часах прямой кишки. Кроме того, некоторые авторы полагают, что на передней стенке прямой кишки (диапазон от 10 до 2 часов) расположено мало анальных крипт и имеется широкий интервал анальных столбов. На заднюю же стенку прямой кишки (диапазон от 4 до 8 часов) воздействие фекалий ограничено ввиду большого аноректального угла, и, следовательно, вероятность заражения снижается. Таким образом, инфекция преимущественно обнаруживается на 3 и 9 часах [10].

Что касается корреляции между бактериальной флорой из послеоперационной раны и частотой возникновения рецидивов ОП, то в доступной литературе мало публикаций, посвященных этому вопросу. Наше исследование показало, что наличие флоры в бактериологическом посеве из послеоперационной раны не связано с развитием рецидива ОП, что совпадает с данными других работ [2, 14]. Кроме того, мы наблюдали преобладание кишечной флоры в бактериологическом посеве, что также коррелирует с результатами других исследований [2, 14]. Мы не обнаружили и связи между видом вскармливания ребенка и частотой возникновения рецидивов, хотя некоторые ученые считают, что у получающих смешанное и искусственное вскармливание младенцев чаще встречаются рецидивы ОП [19].

В литературе нет «золотого стандарта» лечения ОП у детей. Варианты лечения включают такую консервативную терапию, как сидячие ванночки с гигиенической обработкой перианальной области; медикаментозное лечение с использованием антибиотиков; применение в области свища спрея с факторами роста фибробластов. Из оперативных лечебных методов выделяют: ВДА; ВДА с рассечением свища; ОГ; лигатурный метод рассечения свища (метод Гиппократа) [8]. Y. Watanabe и соавт. (1998) отмечают, что предпочтительным способом лечения ОП у новорожденных и детей грудного возраста является консервативная терапия несмотря на 51,5% случаев рецидива [4]. Такого же мнения придерживаются N.G. Rosen и соавт. (2000), сообщая об отсутствии рецидивов после консервативного лечения [6]. Z. Gong и соавт. (2018) при изучении выборки из 652 детей, из которых 1-й группе проводили консервативное лечение, в то время как 2-й — ВДА, сообщили о 12,7 и 24,6% рецидивов соответственно, отметив, что при консервативной терапии частота рецидивов была статистически значимо ниже (p<0,001) [7]. I. Samuk и соавт. (2019) также отмечают, что консервативное лечение должно быть терапией 1-й линии, ссылаясь на более низкую частоту развития рецидивов в группе консервативной терапии по сравнению с группой ВДА, — 28,5 и 60,0% соответственно. При этом в исследовании подчеркивается, что консервативное лечение подходит для пациентов, соответствующих одному из двух критериев: 1) наличие спонтанного дренирования абсцесса в анальный канал или кожу перианальной области с ограниченной эвакуацией гноя; 2) присутствие инфильтрата мягких тканей без пальпаторных признаков флюктуации и подтвержденных деструктивных изменениях мягких тканей на УЗ-исследовании (УЗИ) перианальной области [5]. Ряд исследователей, напротив, считают, что консервативное лечение не должно применяться при ОП, т. к. рецидив при этом наблюдался в 100% случаях [3, 20].

Мы не применяем консервативное лечение ОП в нашем лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ). Хотя преимуществом консервативной терапии является избегание общей анестезии и оперативного вмешательства, риски общей анестезии в этой группе пациентов крайне низки, а хирургическая техника проста и имеет хорошие результаты. Помимо этого, многие родители испытывают сильное беспокойство по поводу состояния здоровья ребенка в период проведения консервативного лечения [20]. В нашем ЛПУ новорожденным и детям грудного возраста с ОП проводят хирургическое вмешательство — либо ВДА, либо ОГ, — затем назначается эмпирическая антибактериальная терапия. Несмотря на то что последняя, согласно данным литературы, не влияет на частоту рецидива в послеоперационном периоде [11], мы применяем ее для ускорения процесса выздоровления и профилактики вторичного инфицирования [7]. В литературе нет точного мнения относительно необходимости выявления свища и его рассечения или удаления с прилежащими мягкими тканями во время вскрытия и дренирования перианального абсцесса. E. Buddicom и соавт. (2012) в выборке из 91 пациента обнаружили, что рецидив возник у 24% (6/25) больных, у которых свищ не был выявлен при операции, и у 8% (5/66) пациентов с выявленным свищом. Тем не менее данная разница не является статистически значимой (p=0,06) [10]. Не обнаружили достоверных различий и W. Yin и соавт. (2022) (p=0,12) в выборке из 138 пациентов: рецидив возник у 5,48% (4/73) больных с невыявленным свищом и не было ни одного рецидива среди пациентов с выявленным свищом [21]. S.P. Tan Tanny и соавт. (2020) также наблюдали более высокую частоту рецидивов среди пациентов, у которых свищ не обнаружен, — 34,6% (9/26) против 15,3% (13/85), и эта разница была статистически значимой (p=0,04) [14]. Достоверная разница (p=0,0004) наблюдалась и у G. Murthi и соавт. (2002), у которых частота возникновения рецидивов в группе с невыявленным свищом составила 54% (7/13), а в группе со свищом о рецидивах заявлено не было [13].

Таким образом, мы считаем, что обнаружение свища при ОП является краеугольным камнем в минимизации частоты рецидива. Поэтому всем пациентам с ОП в нашем ЛПУ предварительно проводится УЗИ перианальной области (рис. 2) с целью визуализации свищевого хода, в случае если его не удалось обнаружить при осмотре этой области. Кроме того, по нашему мнению, ОГ — наиболее предпочтительное оперативное пособие при ОП в сравнении с ВДА. Данный тезис подтверждается результатами нашего исследования, т. к. в группе ОГ наблюдалось излечение в 100% наблюдений и отсутствие рецидивов абсцесса, в то время как в группе ВДА в 54% (7/13) случаев имело место полное излечение, а в 46% (6/13) возник рецидив абсцесса. Указанная разница в результатах двух групп является статистически значимой (p=0,002). Наши данные совпадают с результатами A. Juth Karlsson и соавт. (2016), которые отметили, что частота возникновения рецидива была достоверно ниже (p<0,005) у пациентов с ОП при выполнении им ВДА с рассечением свища по сравнению с теми, кому выполнено только ВДА, — 9% (3/34) и 46% (16/35) случаев соответственно. Таким образом, авторы сделали вывод, что рассечение свища во время оперативного вмешательства снижает частоту возникновения рецидива ОП в 5 раз, поэтому может быть методом хирургического лечения 1-й линии [12]. Такого же мнения придерживаются и A.M.A. Ali Gafar и соавт. (2013), отмечая, что наиболее предпочтительными методами оперативного вмешательства являются ВДА с рассечением свища или ОГ [22].

По мнению авторов нашего исследования, ОГ — наиболее подходящий метод хирургического пособия при ОП, чем ВДА с рассечением свища или без такового, т. к. во время ОГ свищ вместе с прилегающими тканями иссекается в виде треугольника; тем самым края раны оказываются достаточно удалены друг от друга и, таким образом, уменьшается риск поверхностного заживления послеоперационной раны вторичным натяжением. Стоит отметить, что при ВДА с рассечением свища или без такового края послеоперационной раны расположены близко друг к другу; тем самым при неправильном послеоперационном ведении пациента края раны могут поверхностно сомкнуться, оставив подкожно полость, которая может способствовать возникновению рецидива [9]. Аргументом против ОГ является риск возникновения недержания кала, если анальные сфинктеры случайно повреждаются во время оперативного вмешательства. Однако по сравнению с детьми старшего возраста или взрослыми у младенцев свищ обычно располагается поверхностно по отношению к сфинктерам (рис. 1) и риск недержания, как сообщается, исключительно низок; в литературе сообщалось о развитии недержания кала после ОГ только у 2 пациентов [23]. В нашем исследовании ни у одного из пациентов в послеоперационном периоде не наблюдалось недержания кала.

Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, короткий период послеоперационного наблюдения пациентов и ретроспективный характер могут ограничить достоверность текущих результатов. Еще один недостаток заключается в том, что выбор оперативного вмешательства осуществлялся на основе предпочтений дежурного хирурга в неотложных условиях без следования какому-либо протоколу выбора вмешательства, что привело к неоднородности в распределении пациентов по группам. Хотя эта работа дополняет текущую педиатрическую литературу, для подтверждения ее результатов необходимы будущие проспективные исследования на более крупной выборке пациентов.

Заключение

Таким образом, согласно результатам нашего исследования, оптимальным диагностическим и лечебным алгоритмом при ОП у новорожденных и детей грудного возраста является проведение УЗИ мягких тканей перианальной области с целью обнаружения свища, если он не визуализируется при осмотре этой области, для дальнейшего его удаления вместе с прилегающими мягкими тканями. При такой тактике лечения, по нашим данным, рецидива ОП у пациентов не наблюдалось. Наши результаты свидетельствуют также о том, что у большинства пациентов с положительным бактериологическим посевом из послеоперационной раны наблюдается кишечная флора. Однако мы не обнаружили связи между наличием бактериальной флоры в посеве из послеоперационной раны с частотой возникновения рецидива. Таким образом, мы, как и другие авторы, считаем, что выполнение бактериологического посева при ОП у младенцев не имеет большого значения. Кроме того, нами не обнаружено статистически значимой разницы в частоте развития рецидива между младенцами на естественном вскармливании и теми, кто получал искусственное или смешанное вскармливание.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Игнатьев В.В., Шрамко П.В.

Сбор и обработка материала — Тишуков М.Ю.

Статистический анализ данных — Тишуков М.Ю.

Написание текста — Тишуков М.Ю., Гарапов Т.А.

Редактирование — Игнатьев В.В., Муравьев А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.