Хроническая мигрень (ХМ) - заболевание из группы первичных головных болей (ГБ) с генетической предрасположенностью и специфической нейробиологией, рассматривается как одна из форм мигрени (М), с быстрым развитием выраженной дезадаптации и снижением качества жизни (КЖ) пациентов вследствие высокой частоты, длительности и тяжести приступов ГБ, а также выраженности коморбидных психических и соматических расстройств. Характерен высокий риск избыточного применения (злоупотребления) лекарственными препаратами для купирования ГБ, что отмечается у 66-75% взрослых людей с ХМ. Распространенность ХМ в популяции составляет около 2,0%, в РФ - 6,8% [1, 2]. Женщины чаще мужчин страдают ХМ (1,3 и 0,5% соответственно). Распространенность ХМ меняется с возрастом, достигая к 40-49 годам максимальных значений: 1,9% у женщин и 0,8% у мужчин [3].

Для ХМ характерны значительные затраты на медицинское обслуживание (лекарственные средства, врачебные консультации, неотложная помощь, стационарное лечение, диагностические процедуры), большие потери производительности труда [4-6]. Ежедневная или почти ежедневная ГБ часто представлена тяжелым приступом М и является основной причиной дезадаптации пациентов с ХМ, в том числе профессиональной, которая при ХМ отмечается в 2 раза чаще, чем при эпизодической М - М без ауры (Мба) и/или М с аурой (Ма), протекающими с эпизодическим приступами ГБ/эпизодической М [4, 7]. Совокупные затраты на одного человека с ХМ в год, по сравнению с эпизодической мигренью (ЭМ), оказались выше в 4 раза и составили, например в США, $7750 и $1757 соответственно [8]. Таким образом, финансово-экономические затраты, связанные с временной нетрудоспособностью, диагностикой и лечением пациентов с ХМ, значительны и достигают уровня сердечно-сосудистых заболеваний.

Несмотря на то что большинство (80%) пациентов активно обращается за медицинской помощью по поводу ГБ, остаются трудности в диагностике ХМ [9-12]. Диагноз ХМ устанавливается лишь у 20% пациентов с данной патологией [4]. В нашей стране диагноз ХМ ставится редко, в основном врачами специализированных центров ГБ. В такой ситуации у подавляющего большинства пациентов имеют место другие диагнозы и они не получают необходимого лечения, что, возможно, является одним из объяснений высокой распространенности ХМ в нашей стране. Для большинства врачей диагностика ХМ может показаться сложной и даже трудновыполнимой задачей при ознакомлении с формальными критериями ХМ согласно Международной классификации головной боли III пересмотра 2013 г. (бета-версия) (МКГБ-III). Критерии диагноза ХМ кажутся громоздкими и несовершенными (табл. 1), однако их использование является единственным способом снижения диагностических ошибок и назначения адекватного лечения.

При постановке диагноза ХМ приоритетное значение в оценке состояния пациента имеет опрос (клиническое интервью), проводимый с соблюдением определенных принципов. Правильно проведенный тщательный опрос пациента [14] позволяет:

- установить диагноз ХМ или заподозрить вторичный (симптоматический) генез хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ) и в дальнейшем выявить заболевание или состояние, которое «маскируется» под доброкачественную/ первичную ГБ;

- выявить факторы, провоцирующие приступы М; факторы риска развития ХМ; коморбидные соматические и психические расстройства, способные оказывать влияние на течение и прогноз заболевания;

- оценить целесообразность и эффективность всех принимаемых пациентом лекарств на момент осмотра, а также нелекарственных методов лечения как в связи с ГБ, так и по другим причинам;

- оценить адекватность и эффективность применявшейся ранее терапии как для купирования приступов М, так и ее курсового профилактического лечения;

- оценить информированность пациента о ХМ как заболевании и необходимость обучения в виде образовательных бесед с целью повышения приверженности к лечению.

Знание особенностей социодемографических и клинических характеристик, в том числе жалоб и анамнеза пациентов с ХМ, значительно облегчит диагностическую задачу для врача.

Социодемографические показатели - возраст, семейное положение, наличие детей, уровень образования, социальный статус (работающие в режиме полной или частичной занятости; неработающие), наличие инвалидности, рост и вес (для расчета индекса массы тела/ ИМТ, кг/м²), могут представлять собой определенные «подсказки» для врача. Во-первых, демографические параметры пациентов с ХМ сходны с таковыми при эпизодической М (Мба и/или Ма). Во-вторых, характерны особенности «типичного» пациента с ХМ: представитель европеоидной расы (91%), женщина (79%) в возрасте старше 40 лет (средний возраст 47,7 года) с высоким ИМТ (в среднем - 29,8 кг/м²), возможно, работающая в режиме частичной занятости (неполный рабочий день) [5]. По нашим данным, российская популяция пациентов с ХМ (n=100), находящихся на специализированном амбулаторном наблюдении по поводу ГБ, в целом имеет сходные характеристики и представлена также в большинстве случаев женщинами (93%) среднего возраста (42 года), находящимися в браке (73%), имеющими детей (85%), с высшим образованием (95%), работающими (90%), со средним и высоким уровнем дохода (95%), с нормальной массой тела или склонностью к ее повышению (средний ИМТ 24,8 кг/м²) [15].

Характеристики ГБ. Ключевыми моментами в ходе опроса пациента считаются определение числа приступов М, числа дней с М, числа дней с ГБ. Для этого необходимо понимать различия между ними и диагностическое значение каждого. Например, за месяц пациент испытывает 6 приступов М, каждый длительностью около 3 сут, между которыми его беспокоят другие («фоновые», ГБН-подобные) боли; при этом общее число дней со всеми видами ГБ составляет 28, а число свободных от ГБ дней - не более 2. Если ориентироваться только на число приступов М (6 в месяц), то правильный диагноз не будет поставлен; всегда нужно оценивать число дней с М (6 приступов по 3 сут = 18 дней с мигренью в месяц).

Акцентирование внимания только на числе приступов М может привести к недооценке числа дней, в течение которых пациент действительно испытывает ГБ, и в свою очередь к постановке неправильного диагноза. Кроме того, пациенты с ХМ, страдающие в основном от приступов М с высокой интенсивностью и длительностью ГБ [16], в ходе расспроса могут вообще не упоминать о днях с легкой ГБ, не считая это важной информацией. Поэтому следует настойчиво уточнять наличие дней с легкой ГБ. Дополнительное определение числа дней, свободных от ГБ («кристально чистых»), помогает выяснить точное число дней с ГБ и понять истинные масштабы заболевания у пациента. Наличие ГБН-подобных, длительных, «фоновых», легкой/умеренной интенсивности ГБ в период между частыми (≥8 дней в месяц) приступами М полностью соответствует диагнозу ХМ и не является основанием для постановки сочетанного диагноза (например, Мба и ХГБН), так как «фоновая» ГБ развилась у пациента с предшествующей М в период прогрессирования заболевания с нарастанием частоты приступов и развитием ХЕГБ. В ходе опроса пациента важно уточнить характеристики других симптомов, сопутствующих приступу М (чувствительность к свету и звуку, тошнота и/или рвота и др.), что поможет получить представление о том, насколько тяжело пациент переносит ГБ [13, 17].

Нижеперечисленные вопросы помогут в установлении диагноза ХМ.

Сколько дней в месяц у Вас болит голова? Пациенты с ХМ должны испытывать ГБ ≥15 дней в месяц.

Сколько дней в месяц Вас не беспокоит головная боль? Пациенты могут сообщать только о днях с умеренной и тяжелой ГБ. Тем не менее для постановки диагноза ХМ важна даже менее сильная ГБ. Задавая этот вопрос, можно определить, сколько всего дней в месяц пациент испытывает ГБ.

Сколько дней в месяц Вас беспокоит мигрень? По меньшей мере, 8 дней в месяц ГБ должна носить характер мигренозной.

Сколько часов в день у Вас болит голова? ГБ должна длиться не менее 4 ч в день.

Как долго Вы страдаете частой головной болью? Для постановки диагноза ХМ головная боль должна беспокоить пациента ≥15 дней в месяц в течение ≥3 мес подряд.

Так, диагноз «хроническая мигрень» пациенту с ХЕГБ может быть установлен при условии: в анамнезе (до развития ХЕГБ) должно быть не менее 5 приступов М; в настоящее время (когда ХЕГБ имеется уже более 3 мес) не менее 8 дней в месяц отмечаются типичные приступы Мба и/или Ма, и/или, по мнению пациента, имелись приступы М, прерванные или облегчаемые специфическим противомигренозным средством (триптан или эргот). Характер ГБ в другие дни может быть как мигренеподобный, так и напоминать ГБН (ГБН-подобный) (см. табл. 1).

Оценка течения ХМ. При опросе пациента с ХМ уточняются варианты течения заболевания, что важно для оценки тяжести его состояния, эффективности лечебных мероприятий и прогноза [14]. Прогрессирующее течение характеризуется нарастанием частоты ГБ вплоть до развития постоянной, непрекращающейся ежедневной ГБ. Персистирующее (стабильное) течение - без изменения частоты ГБ. Прогрессирующее и персистирующее течение характерны для пациентов, не получавших профилактического лечения или при неэффективном лечении, при избыточном употреблении препаратов для купирования ГБ, при выраженных коморбидных расстройствах, при наличии аллодинии. Ремиттирующее течение - чередование периодов типичного течения ХМ с периодами улучшения или ремиссий с возвращением к паттерну ЭМ, возникающими спонтанно или на фоне профилактического лечения. Вероятность спонтанного возникновения таких периодов с эпизодическими приступами М составляет 26% за 2-летний период [18]. В результате профилактического лечения ХМ частота ремиссий с возвращением паттерна ЭМ в течение года значительно возрастает и составляет от 56 до 70% по данным популяционных исследований и специализированных клиник ГБ соответственно [19, 20]. Предикторами «индуцированных» ремиссий являются отмена избыточно применяемых лекарственных препаратов для купирования ГБ, комплаентность пациента к профилактическому лечению и регулярная физическая активность [21]. Кроме того, возможен вариант ХМ с ежемесячно меняющейся частотой ГБ выше или ниже диагностического порога для ХМ (15 дней в месяц с ГБ) [22]. Ремиттирующее течение ХМ имеет более благоприятный прогноз в отношении эффективности лечения, улучшения качества жизни и снижения связанной с ГБ дезадаптации [23].

Триггеры приступа мигрени. У пациентов с ХМ приступы М отмечаются чаще и провоцируются достоверно большим числом факторов: эмоциональный стресс или расслабление после периода сильного напряжения, гормональные изменения у женщин (менструация, гормональная контрацепция или гормонально-заместительная терапия, или прекращение данных видов терапии), недостаточный/ избыточный сон, нарушение режима питания (отложенный, пропущенный или недостаточный прием пищи, голод), обезвоживание, прием алкоголя, яркий/мелькающий свет, громкие звуки, запахи, вестибулярные нагрузки, физическая нагрузка, перелеты с пересечением нескольких временны`х поясов, напряжение мышц шеи, изменение погоды, сексуальная активность, определенные пищевые продукты/напитки и др. Было показано, что пациенты с ХМ отмечали в среднем 12 факторов, которые провоцировали у них приступы М, в сравнении с 7 факторами-провокаторами у пациентов с ЭМ [15]. Выявление факторов, провоцирующих приступы М - важная задача опроса пациента, поскольку минимизация (элиминация) данных факторов в процессе лечения рассматривается как один из важных принципов лечебной стратегии ХМ.

Факторы риска развития ХМ. Каждый год примерно у 2,5% пациентов с ЭМ заболевание прогрессирует до ХМ, поэтому в ходе опроса необходимо активно выявлять и в дальнейшем проводить мониторинг факторов риска развития ХМ [24]. Факторы риска разделяются на немодифицируемые, изменить которые нелегко или невозможно, и модифицируемые, на которые можно воздействовать усилиями пациента и врача (табл. 2).

Высокий риск развития ХМ имеют люди с избыточной массой тела [28]. Само по себе ожирение (ИМТ>30) не является фактором риска развития М, но несет риск прогрессирования ЭМ в ХМ [20, 26]. Распространенность ХМ варьирует от 0,9% у людей с нормальной массой тела до 1,6% в популяции с ожирением (OR 1,7 [1,2-2,4]) и 2,5% в популяции с морбидным ожирением (OR 1,7 [1,2-2,4]). Депрессия, тревога и хронические болевые синдромы имеют с ХМ более жесткую связь, нежели с ЭМ [5]. Причинно-следственные отношения между депрессией и ХМ окончательно не установлены, однако обсуждаются как минимум две возможные гипотезы: депрессия как фактор риска развития ХМ и депрессия как следствие ХМ. Например, среди лиц с ЭМ наличие тяжелой депрессии увеличивает риск развития ХМ с дебютом в течение последующего года в 1,28 раза, даже при условии полного контроля за другими факторами риска, такими как связанная с ГБ дезадаптация и частота дней с ГБ [29]. При ХМ наличие коморбидной депрессии или тревоги у людей с ожирением приводит к значительному нарастанию ассоциированной с М дезадаптации, по сравнению с людьми без депрессии, что позволило сделать вывод о том, что эффекты депрессии, тревоги и ожирения являются аддитивными [30]. Такие стрессы, как развод, смена места жительства, изменения на работе, проблемы с детьми, смерть близких, рассматриваются как факторы риска развития ХМ, особенно в год, предшествующий или текущий по отношению к началу ХЕГБ [31].

Избыточное потребление препаратов для купирования ГБ (применение лекарств чаще 10 дней в месяц для триптанов, эрготов, опиоидов и комбинированных анальгетиков или 15 дней в месяц - для простых анальгетиков (нестероидных противовоспалительных средств - НПВС) [13] считается фактором риска неблагоприятного прогноза М [32]. Возможным фактором риска развития ХМ является употребление кофеина. Установлено, что его повышенное потребление в виде лекарственных препаратов (когда препараты первого выбора содержат кофеин) и в составе пищи или напитков (287 мг/день) до развития ХЕГБ определяется как умеренный фактор риска (OR 1,5; p=0,05), роль которого увеличивается у женщин (OR 1,9; p=0,006) и у лиц моложе 40 лет (OR 3,4; p<0,001) [33].

Наиболее значимыми предикторами хронизации М считаются четыре фактора риска: депрессия, тревога, кожная аллодиния и степень дезадаптации вследствие ГБ [22].

Коморбидные и сопутствующие расстройства. Важно выяснить, не страдает ли пациент какими-либо другими, не связанными с ГБ, заболеваниями. Установлено, что для ХМ характерны различные психические и соматические коморбидные расстройства (табл. 3), что дополнительно дезадаптирует пациентов, снижает качество жизни, затрудняет диагностику и лечение [5].

Обследование российской популяция пациентов с ХМ продемонстрировало наличие более чем у 90% 5 факторов (тревога, хронические болевые синдромы экстракраниальной локализации, вестибулопатия, астения, мышечно-тоническая дисфункция перикраниальных мышц) [15]. ХМ и ЭМ имеют одинаковый спектр коморбидных расстройств, но пациенты с ХМ в два раза чаще страдают от коморбидных тревоги, депрессии и хронической боли (помимо ХМ), что может играть определенную роль в течении М и влиять на план лечения [5]. Так, назначаемые по поводу ХМ препараты подбираются с учетом дополнительного влияния на коморбидные расстройства, отсутствие способности обострять или ухудшать течение имеющихся у пациента заболеваний, возможных лекарственных взаимодействий. При ХМ имеется повышенный риск сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний. Так, у пациентов с ХМ по сравнению с пациентами с ЭМ, риск кардиальной патологии выше на 40%, инсульта - на 70% [22]. Для повышения эффективности лечения ХМ необходимо своевременно выявлять не только данное заболевание, но и многочисленные коморбидные расстройства.

Перед пациентом с ХМ или его лечащим врачом рано или поздно встает вопрос об избыточном потреблении (злоупотреблении) препаратов для купирования ГБ. Такое состояние определяется как частое или регулярное применение симптоматических лекарственных препаратов для купирования ГБ - анальгетиков (включая содержащие опиоиды и барбитураты комбинированные препараты) или специфических противомигренозных средств (эрготов и/или триптанов) [13, 34], что отмечается у 66-75% взрослых с ХМ [35]. В соответствии с МКГБ-III, избыточное применение симптоматических препаратов для купирования ГБ (употребление триптанов, эрготов, опиатов, комбинированных анальгетиков - чаще 10 дней в месяц, а простых анальгетиков/ НПВС - чаще 15 дней в месяц) не исключает диагноза ХМ, но требует двойной кодировки диагноза: 1.3 Хроническая мигрень и 8.2 Головная боль, связанная с избыточным применением лекарственных препаратов для купирования ГБ (абузусная головная боль; англ.: medication overuse headache, МОН). Включение параметра отсутствия или наличия избыточного применения лекарств при ХМ крайне важно, поскольку несет информацию как для клинических исследований, так и практической деятельности; факт избыточного применения лекарств может изменить подходы к лечению, хотя не меняет диагноз. Особое внимание лекарственному злоупотреблению при ХМ уделяется в связи с его доказанной ролью в качестве фактора риска развития ХМ, возможной роли в поддержании прогрессирующего и персистирующего течения ХМ, и рефрактерности к лечению.

Большинство пациентов с ХМ регулярно применяют препараты для купирования ГБ как в момент приступа, так и при «фоновой» ГБ. Так, ежемесячно пациенты с ХМ применяли около 58 таблеток для купирования ГБ при 25 днях с ГБ в месяц [15]. В целом пациенты с ХМ использовали препараты для купирования ГБ достоверно чаще и в достоверно большем количестве, чем при ЭМ. Это касалось комбинированных анальгетиков и триптанов, а также парентерального введения НПВС при тяжелых приступах М. Избыточно употребляли лекарственные препараты для купирования ГБ 71,6% пациентов с ХМ, из них 71% - анальгетики, 8% - триптаны, 21% - анальгетики и триптаны одновременно.

Полипрагмазия - одновременное применение избыточного количества лекарственных средств, часто встречаемый феномен среди пациентов с ХМ [14]. Кроме препаратов для лечения ГБ, большинство из них ежедневно применяют лекарственные средства разных фармакологических групп по поводу коморбидных и сопутствующих расстройств. Как минимум, один лекарственный препарат ежедневно применяют 70% пациентов с ХМ и только 42% пациентов с ЭМ [36]. При ХМ наиболее часто применяются седативные и снотворные (30%), антигипертензивные средства (26%) и антидепрессанты (23%). Полипрагмазия, возможно, объясняется не только наличием коморбидных расстройств, но и является результатом рекомендаций, полученных пациентами с ХМ на консультациях у врачей разных специальностей до обращения в специализированные клиники ГБ.

«Сигналы опасности». Если в жалобах, данных анамнеза, при соматическом и неврологическом осмотре выявляются так называемые «сигналы опасности», указывающие на возможный вторичный характер ГБ, необходимы специальные диагностические мероприятия для исключения заболеваний, способных скрываться «под маской» ХМ [37] (табл. 4).

Оценка эффективности применявшихся ранее видов лечения и приверженности пациента к терапии. Популяция пациентов с ХМ является сложной для профилактического лечения вследствие частых и выраженных побочных эффектов (ПЭ) фармакотерапии, низкой приверженности пациентов к лечению, в том числе в связи с необходимостью ежедневного длительного приема лекарств, ограниченной эффективности профилактического лечения и высокого риска рецидива [38]. Профилактическое лечение, наиболее важный вид терапии при ХМ, может считаться эффективным, если в течение 3 мес лечения уменьшится на 50% и более число дней с ГБ в месяц. т.е. ГБ перейдет из ХМ в ЭМ [39]. Тем не менее кажущееся неэффективным лечение не должно быть прервано слишком быстро, так как для развития эффекта может потребоваться 2-3 мес.

Опрос пациентов с ХМ позволяет оценить их приверженность к проводимой ранее терапии, что важно для разработки плана лечения и прогноза в целом. Пациенты с ХМ имеют низкую приверженность к профилактическому лечению. Показано, что у 35% пациентов с ХМ она вообще отсутствовала [40]. Другое исследование [41] выявило, что приблизительно в 75% случаев профилактическое лечение было прекращено или остановлено спустя 1 год. Даже при эффективном профилактическом лечении из-за ПЭ от продолжения лекарственной терапии отказываются в среднем 10-15% больных. В исследованиях лекарственных препаратов для профилактического лечения ХМ процент пациентов, выбывших по причине ПЭ, достаточно высок и достигает 12,7% [42]. Наилучший профиль переносимости при незначительном числе пациентов с ХМ, прервавших курс профилактического лечения (от 1,4 до 3,8%), отмечается у лекарственного препарата ботулинического токсина типа А (onabotulinumtoxinA), с доказанной эффективностью и безопасностью при ХМ (уровень доказательности А). Применение onabotulinumtoxinA в качестве средства для профилактического лечения ХМ является крайне привлекательным, учитывая минимальные ПЭ в сочетании с высокой эффективностью и отсутствием необходимости контроля за приверженностью пациентов к лечению, поскольку одномоментная или однократная процедура инъекции дает эффект длительностью в несколько месяцев [43]. Таким образом, существует реально большое число пациентов с ХМ, которые могли бы на фоне профилактического лечения улучшить свое состояние, но не получают этого лечения по разным причинам.

Дополнительные инструменты для клинической оценки состояния пациента с ХМ. Более точно оценить основные клинические параметры (число дней с ГБ; тяжесть и длительность приступов; количество, качество и эффективность препаратов для купирования ГБ; триггеры М) позволяет ежедневный дневник ГБ, который ведется пациентом [44]. Для уточнения данных о психических коморбидных расстройствах, полученных при клиническом интервью, выполняется психометрическое тестирование с применением опросников, валидизированных в исследованих при ГБ: госпитальной шкалы тревоги и депрессии, опросника Бэка, опросника здоровья пациента из 9 пунктов (PHQ-9) [45-47]. Оценить КЖ [48] - ключевого момента в оценке бремени, которое оказывает ХМ на пациента, можно с применением универсальных (SF-36 и SF-12) [49, 50] и специально разработанных для М опросников [51-56], к которым относятся: специализированный опросник по оценке КЖ при М (MSQOL), 24-часовой опросник КЖ при мигрени (24h MQoLQ), специализированный опросник КЖ при М (MSQ); шкала HIT-6. MSQOL применяется для оценки неопределенного по длительности периода времени; 24h MQoLQ - для периода, ограниченного 24 ч после лечения; MSQ и HIT-6 - за последние 4 нед. Для уточнения степени дез­адаптации, связанной с М, применяется опросник оценки дезадаптации при М (MIDAS), позволяющий оценить состояние пациента за последние 3 мес [57, 58].

Точная диагностика имеет решающее значение при ХМ, установление диагноза всецело зависит от интерпретации врачом комплекса полученных клинических данных, основанных на опросе пациента. Понимание текущего соматического и эмоционального состояния пациента, объема медикаментозного лечения, снижения КЖ и степени дезадаптации позволяет выявить истинный масштаб заболевания и имеет первостепенное значение как при разработке схемы лечения, так и оценке эффективности терапии.