Хроническая мигрень (ХМ) и хроническая инсомния (ХИ) часто сочетаются и отягощают течение друг друга [1]. До 84% пациентов с ХМ сообщают о симптомах инсомнии или имеют диагноз инсомнии [2, 3]. Неудовлетворительный ночной сон и дневной сон ассоциированы с возникновением приступов мигрени; нарушения гигиены сна выявляются у большинства пациентов с частыми приступами мигрени [3, 4].

Патофизиологически взаимосвязь инсомнии и мигрени реализуется через орексиновую, тригеминальную и антиноцицептивную системы [2]. Болевые импульсы, проходящие через тригеминальную систему, конвергируют в стволе мозга, гипоталамусе с нейрональными системами, ответственными за регуляцию состояния сна и бодрствования. Именно из-за этих конвергенций болевые стимулы (например, от мышц головы, шеи) в сочетании с недостатком ночного сна или нарушенным ночным сном могут провоцировать приступы мигрени. Показано, что стресс, усталость, недостаток ночного сна, нарушения гигиены сна провоцируют приступы мигрени через активацию орексиновой системы и гипоталамуса [5]. Орексин, секретируемый гипоталамусом, стимулирует нейроны в вентромедиальной части центрального серого вещества среднего мозга, которые в свою очередь ингибируют противоболевую активность в ядре спинномозгового пути тройничного нерва [5, 6]. Предполагают, что орексин играет важную роль в процессе хронизации мигрени, так как участвует в процессах регуляции гомеостаза, развитии ожирения и зависимости от приема обезболивающих препаратов. В стволе мозга дорсальное ядро шва и голубое пятно, регулирующие быстрое движение глаз во время сна через серотонинергическую и норадренергическую активность, модулируют тригеминоваскулярную систему через таламус и гипоталамус [5, 7]. Описанные патофизиологические процессы объясняют взаимосвязь между нарушениями ночного сна и мигренью, трансформацию мигрени из эпизодической в хроническую на фоне инсомнии [2, 5].

Лечение ХМ в сочетании с ХИ — сложный и трудоемкий процесс как для врача, так и для пациента [8—12]. Лечение таких пациентов требует особого подхода, учитывающего патогенетическую взаимосвязь мигрени и инсомнии [2, 3, 9—12]. Важно отметить, что, кроме инсомнии, у пациентов с ХМ распространены эмоциональные нарушения, лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ), боли других локализаций, ухудшающие течение мигрени и усложняющие процесс терапии [13—15]. При лечении необходимо учитывать данные коморбидные расстройства, так как они являются факторами хронизации мигрени. Известно, что коррекция факторов хронизации мигрени играет важную роль в трансформации мигрени из хронической в эпизодическую [16]. Применение только стандартной фармакотерапии у пациентов с ХМ и ХИ во многих случаях оказывается неэффективным, так как воздействия только на биологические мишени болезни недостаточно [9—12].

ХМ в сочетании с ХИ — междисциплинарное, биопсихосоциальное нарушение. Именно поэтому при ХМ и ХИ особый практический интерес представляют междисциплинарные программы, включающие когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) [17]. В лечении ХИ КПТ обладает доказанно высокой эффективностью и самым высоким уровнем рекомендаций [18, 19]. КПТ рекомендуется в лечении пациентов с мигренью и сочетанными психологическими нарушениями [16]. При ХМ КПТ демонстрирует эффективность, но необходимо большее количество исследований для оценки уровня рекомендаций [16, 17, 20—24].

КПТ направлена на выявление дисфункциональных убеждений о себе и окружающем мире и их замену на альтернативные, более реалистичные представления, на выявление дезадаптирущего поведения и его замену на адаптивное [20—22]. У преобладающего большинства пациентов с ХМ формируется ошибочная, негативная внутренняя картина болезни, включающая катастрофизацию боли, неправильные представления о причинах боли и прогнозе, тревогу, страх, депрессию, болевое (избегающее, ограничительное) поведение, дезадаптирующие способы преодоления боли. КПТ мигрени направлена на все перечисленные проблемы [25, 26]. При ХИ у пациентов также наблюдаются негативные убеждения о своем заболевании, неправильное дезадаптирующее поведение в отношении сна и повседневной активности [9—12, 23, 27]. В КПТ инсомнии особое внимание уделяется ограничению времени пребывания в постели без сна, ошибочным представлениям пациентов о способах улучшения ночного сна, формированию приверженности пациента рекомендациям по гигиене сна [9—12, 23]. Недостаточно изучена эффективность КПТ у пациентов с ХМ и сочетанной ХИ.

Цель исследования — оценить эффективность междисциплинарной программы, включающей КПТ, в лечении пациентов с ХМ и сочетанной ХИ.

Материал и методы

В проспективное рандомизированное контролируемое исследование в соответствии с критериями включения/невключения были включены 96 пациентов (средний возраст 35,7±8,6 года) с ХМ и ХИ.

Критерии включения: пациент подписал информированное согласие на участие в исследовании; возраст пациента от 18 до 65 лет включительно; мужской или женский пол; диагноз ХМ в сочетании или без ЛИГБ; диагноз ХИ; пациент проходит амбулаторное или стационарное лечение в Клинике нервных болезней Сеченовского Университета.

Критерии невключения: беременность или кормление грудью; наличие соматического, эндокринного или другого неврологического заболевания в стадии обострения или декомпенсанции, которое превосходит по своей выраженности ХМ и ХИ; наличие тяжелого инфекционного заболевания; наличие психического расстройства психотического регистра, требующего госпитализации в психиатрический стационар.

Критерии исключения: беременность или кормление грудью; обострение или дебют соматического, эндокринного или другого неврологического заболевания, которое превосходит по своей выраженности ХМ и ХИ; нежелание пациента продолжать участие в исследовании.

Диагностика ХМ и ЛИГБ проводилась на основании критериев Международной классификации головных болей третьего пересмотра (МКГБ-3) и исключении вторичной головной боли [28]. Диагноз ХИ устанавливался в соответствии с диагностическими критериями Европейского руководства по диагностике и лечению инсомнии [19] и Проекта клинических рекомендаций по диагностике и лечению ХИ у взрослых российских экспертов [18]. До начала лечения со всеми пациентами, включенными в исследование, проводились клиническая беседа и тестирование. В клинической беседе определялись социально-демографические и клинико-психологические характеристики пациентов. Для оценки интенсивности головной боли применялась числовая рейтинговая шкала (ЧРШ) [29]. Симптомы тревоги и депрессии оценивались с помощью шкалы личностной и ситуативной тревоги Спилбергера—Ханина (ШЛСТ) [30] и шкалы депрессии Бека (ШДБ) [31]. Влияние ХМ на повседневную активность оценивалось по шкале оценки влияния мигрени на повседневную активность (ШОВМА) [32]. Симптомы инсомнии оценивались по индексу тяжести инсомнии (ИТИ) [33]. Всем пациентам предлагалось вести дневник головной боли и дневник сна в течение всего периода исследования — 18 мес.

Все пациенты, включенные в исследование, были рандомизированы с помощью метода случайных чисел в две терапевтические группы. Из 96 пациентов в 1-ю группу были рандомизированы 54 пациента, во 2-ю — 42. Исходно 1-я и 2-я группы статистически значимо не отличались по социально-демографическим и клинико-психологическим характеристикам (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Социально-демографическая характеристика пациентов с ХМ и ХИ

Примечание. Данные по возрасту представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD).

Таблица 2. Динамика клинико-психологических характеристик пациентов с ХМ и ХИ на фоне лечения

Примечание. ^a — статистически значимое различие между параметром после лечения и параметром до лечения в 1-й группе, p<0,05; ^b — статистически значимое различие параметра после лечения и параметра до лечения во 2-й группе, p<0,05; ¹ — статистически значимое различие по числу пациентов, достигших КЭ, между 1-й и 2-й группами на 3 мес лечения, p<0,001 при 95% ДИ; ² — статистически значимое различие по числу пациентов, достигших КЭ, между 1-й и 2-й группами на 6 мес лечения, p<0,001 при 95%ДИ; ³ — статистически значимое различие по числу пациентов, достигших КЭ, между 1-й и 2-й группами на 12 мес лечения, p<0,001 при 95%ДИ; ⁴ — статистически значимое различие по числу пациентов, достигших КЭ, между 1-й и 2-й группами на 18 мес лечения, p<0,001 при 95% ДИ.

Пациенты, рандомизированные в 1-ю группу, получали междисциплинарную программу лечения, включающую КПТ, и стандартную терапию мигрени, стандартную терапию ЛИГБ (при наличии диагноза). Исследуемая междисциплинарная программа была разработана на основании клинических рекомендаций по лечению мигрени и инсомнии, результатов ранее опубликованных зарубежных клинических исследований по КПТ и междисциплинарным программам при мигрени и инсомнии, а также собственного клинического опыта [9—12, 16, 18—24].

КПТ проводилась в виде 10 индивидуальных сессий по 90 мин. КПТ была направлена на лечение ХМ и ХИ. Содержание сессий КПТ показано на рисунке.

Структура программы по КПТ для лечения пациентов с ХМ и ХИ.

Пациенты, рандомизированные во 2-ю группу, получали стандартное лечение, включающее профилактическую лекарственную терапию мигрени, лекарственную терапию для купирования приступов, рекомендации по образу жизни. Лекарственная терапия назначалась с учетом клинических рекомендаций, предшествующего опыта лечения пациента, сопутствующих заболеваний, ХИ, возможных побочных эффектов [8, 16, 18—24, 34, 35]. Профилактическая фармакотерапия мигрени проводилась в течение 12 мес. В рамках стандартного лечения пациенты получали рекомендации по гигиене сна и образу жизни.

Если у пациентов была диагностирована ЛИГБ, то проводилось стандартное лечение ЛИГБ — дезинтоксикационная терапия, включающая следующие методы: 1) отмену обезболивающих препаратов, принимаемых ранее пациентом в избыточном количестве; 2) терапию для облегчения симптомов отмены обезболивающих препаратов (до 7 дней) — противорвотную терапию (метоклопрамид 10 мг 2—3 раза в день), терапию для головной боли отмены (альтернативный ненаркотический обезболивающий препарат, которым ранее пациент не злоупотреблял). При ЛИГБ, связанной с избыточным приемом рецептурных обезболивающих препаратов или приемом высоких доз обезболивающих препаратов, в случаях рецидива ЛИГБ или опыта безуспешного отказа от избыточного приема обезболивающих препаратов проводилась терапия дексаметазоном (8 мг на 250 мл физиологического раствора 1 раз в день в течение 5 дней) [36].

Эффективность проводимого лечения оценивалась на 3, 6, 12 и 18-м месяцах наблюдения по следующим параметрам: частота головной боли (количество дней с головной болью в месяц), влияние мигрени на повседневную активность по ШОВМА, частота приема обезболивающих препаратов (количество дней в месяц с обезболивающими препаратами), качество сна по ИТИ, эффективность ночного сна (количество минут ночного сна, деленное на количество проведенных в постели минут и умноженное на 100%), эмоциональное состояние по ШДБ и ШЛСТ. Клинический эффект (КЭ) в лечении ХМ считался достигнутым, если частота головной боли уменьшилась на 50% и более. КЭ лечения ХИ был достигнут, если показатель ИТИ снизился на 8 баллов и более.

Протокол исследования был одобрен локальным Этическим комитетом Сеченовского Университета. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ. Данные, полученные в результате клинической беседы и тестирования, кодировались и включались в таблицу Excel. Для описания выборки пациентов по социально-демографическим и клинико-психологическим парметрам использовались методы описательной статистики — среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 12. Нормальность распределения пациентов в выборке по возрасту оценивали по критерию Холмогорова—Смирнова d и критерию χ². Выборка пациентов, включенных в исследование, по возрасту соответствовала нормальному распределению. Для статистического анализа и сравнения социодемографических и клинико-психологических параметров в двух группах использовались критерий Стьюдента t для несвязанных и связанных выборок, логистическая регрессия, порядковая логистическая регрессия, тест Пирсона χ², дисперсионный анализ (ANOVA). Достоверность различий между группами по небинарным признакам считалась при p<0,05. При сравнении двух групп по бинарным признакам рассчитывались отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ) при p<0,001.

Результаты

Как отображено в табл. 2, на фоне проводимого лечения в 1-й группе наблюдалось статистически значимое улучшение всех клинико-психологических показателей (кроме интенсивности головной боли по ЧРШ) в течение всего периода наблюдения за пациентами. Во 2-й группе отмечалось статистически значимое улучшение только четырех показателей на 3-м месяце наблюдения — частоты головной боли, частоты приема обезболивающих препаратов, влияния мигрени на повседневную активность по ШОВМА, тяжести инсомнии по ИТИ. С 6-го месяца наблюдения во 2-й группе все клинико-психологические показатели (кроме интенсивности головной боли по ЧРШ) ухудшились до значений, которые статистически значимо не отличались от исходных показателей до начала лечения. Число пациентов, достигших КЭ по ХМ, было статистически значимо больше в 1-й группе, чем во 2-й группе, на 6, 12 и 18-м месяцах наблюдения. Число пациентов, достигших КЭ по ХИ, было статистически значимо больше в 1-й группе, чем во 2-й группе, на 3, 6, 12 и 18-м месяцах наблюдения.

Обсуждение

В проведенном исследовании продемонстрирована эффективность междисциплинарной программы, включающей КПТ, в лечении пациентов с ХМ и сочетанной ХИ. КЭ в терапии ХМ и сочетанной ХИ был достигнут у большинства пациентов к 3 мес лечения (65 и 76% соответственно), а длительное наблюдение в течение 18 мес позволило показать не просто стойкое сохранение эффекта у этих пациентов, но и увеличение числа пациентов, достигших КЭ по мигрени и инсомнии, до 85%. Продемонстрировано, что междисциплинарная программа, включающая КПТ, достоверно превосходит стандартное лечение ХМ как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

В нашей стране это первое клиническое рандомизированное исследование по оценке эффективности междисциплинарного лечения, включающего КПТ, у пациентов с ХМ и сочетанной ХИ. Ранее эффективность добавления КПТ в лечение пациентов с ХМ и инсомнией изучалась только зарубежными авторами [9—12]. Предшествующие исследования, так же как и настоящее, демонстрировали эффективность КПТ у данной категории пациентов.

Рассмотрим и сравним особенности настоящего и предшествующих исследований. Во всех предшествующих исследованиях сессии КПТ были направлены на повышение качества сна, дневной активности, освоение навыков эмоционального и физического расслабления. В исследовании A. Calhoun и S. Ford [9] участвовали 43 женщины с ХМ и инсомнией, которые были рандомизированы в группу изучаемого лечения (очные индивидуальные сессии КПТ в течение 6 нед с частотой 1 раз в неделю) или в группу контроля (лечение с помощью плацебо-поведенческой терапии в течение 6 нед) [9]. Снижение частоты головной боли наблюдалось у 48% пациенток из изучаемой группы с КПТ и у 25% — из группы контроля. Через 6 нед после лечения трансформации мигрени из хронической в эпизодическую достигли 35% пациенток из группы изучаемого лечения с КПТ, а из группы контроля ни одна пациентка не достигла такого результата. T. Smitherman и соавт. [10, 11] провели исследование с 31 пациентом с ХМ и инсомнией (90,3% женщин и 9,7% мужчин), рандомизированных в группу с изучаемым лечением (3 индивидуальные сессий КПТ) или группу контроля (лечение плацебо-поведенческой терапией) [10, 11]. Через 6 нед после лечения частота головной боли уменьшилась у 48,9% пациентов в группе изучаемого лечения с КПТ и у 25% — из группы контроля. Сильными сторонами данных зарубежных исследований являются наличие группы контроля и однородность пациентов по диагнозу ХМ. Слабыми сторонами — короткий период наблюдения, малое число включенных пациентов, отсутствие данных об эмоциональном состоянии пациентов, отсутствие информации о числе пациентов, достигших снижения частоты головной боли в месяц на 50% и более.

В исследовании M. Crawford и соавт. [12] оценивалась эффективность интернет-сессий КПТ в лечении 35 женщин с ХМ и инсомнией. Все пациентки получали лечение в форме шести интернет-сессий КПТ в течение 6 нед. Через 6 нед после лечения 34,3% пациенток достигли трансформации мигрени из хронической в эпизодическую. Тяжесть инсомнии по ИТИ, уровень нетрудоспособности по ШОВМА, а также частота головной боли статистически значимо уменьшились в результате проведенного лечения. К сильным сторонам данного исследования относится однородность пациентов по диагнозу ХМ. Слабые стороны исследования — пациенты только женского пола, короткий период наблюдения, малое число пациентов, отсутствие контрольной группы, отсутствие данных об эмоциональном состоянии и числе пациентов, достигших снижения частоты головной боли в месяц на 50% и более. Авторы описанных исследований заключили, что КПТ, направленная на улучшение качества ночного сна и повышение дневной активности, позволяет справиться не только с инсомнией, но и с ХМ. Авторы показали, что через нормализацию сна с помощью КПТ удается снизить частоту головной боли и трансформировать мигрень из хронической в эпизодическую.

Наше исследование имеет несколько преимуществ перед ранее проведенными: 1) длительный период наблюдения (18 мес); 2) проведена оценка эмоционального состояния пациентов до и после лечения; 3) определялось число пациентов, достигших клинического эффекта по ХМ и сочетанной ХИ в соответствии с общепринятыми критериями. Было показано, что на фоне междисциплинарного лечения, включающего КПТ, улучшалось эмоциональное состояние пациентов: снижались тревога и симптомы депрессии. Это важный факт, так как тревога и депрессия — это факторы риска дебюта и хронизации мигрени, а также факторы риска дебюта и хронизации инсомнии [16, 13, 19]. Улучшение эмоционального состояния при ХМ и ХИ относится к одной из задач лечения таких пациентов [20—24]. Настоящее исследование отличается от ранее проведенных тем, что в нем с пациентами проводилось большее количество сессий КПТ (10 индивидуальных очных сессий 1 раз в неделю в течение 10 нед), сессии длились дольше (по 90 мин), по своему содержанию сессии КПТ были направлены не только на инсомнию, но и на мигрень, а также проводилась стандартная лекарственная терапия ХМ и ЛИГБ (при наличии). Вероятно, с этим связано большее число пациентов, достигших улучшения по течению мигрени и по сну. К ограничениям настоящего исследования относятся небольшой объем выборки и тот факт, что участники исследования — пациенты, обратившиеся в университетскую клинику, специализирующуюся на лечении боли, с чем может быть связана более высокая частота сложных случаев ХМ в сравнении с пациентами из общей популяции.

Разработка протоколов междисциплинарных программ, включающих КПТ, оценка их эффективности в клинических исследованиях, анализ факторов, влияющих на эффективность междисциплинарных программ, последующее внедрение этих программ в практику для лечения пациентов с ХМ — одно из ключевых направлений в работе ведущих мировых университетских клиник и центров боли. В данных зарубежных медицинских учреждениях психологические методы — КПТ в форме индивидуальных и групповых сессий, техники релаксации, майндфулнесс — занимают важное место в процессе лечения пациентов с хронической ежедневной головной болью (ХЕГБ) [37]. В нашей стране применение междисциплинарного подхода, включающего КПТ, у пациентов с ХЕГБ весьма ограниченно, в существующих российских центрах и клиниках лечения боли основное внимание уделяется не психологическим методам, а физиотерапии, мануальной терапии и малоинвазивным интервенциям (блокадам, лечебным инъекциям с анестетиком, глюкокортикостероидом), назначению сосудистых и психотропных препаратов [20—24]. При этом в соответствии с зарубежными и российскими клиническими руководствами по мигрени такие методы, как физиотерапия, мануальная терапия, малоинвазивные интервенции, сосудистые и психотропные препараты не обладают доказанной эффективностью в лечении ХМ [8, 16]. Типичная российская практика такова, что многие пациенты с ХМ длительное время получают неэффективное лечение [20—24]. Отсутствие эффекта от проводимого лечения формирует у таких пациентов ошибочные представления о неизлечимости заболевания и негативном исходе головной боли, развиваются тревога, симптомы депрессии, ощущение беспомощности перед болезнью и катастрофизация боли — психологические факторы, поддерживающие хроническое течение мигрени и ухудшающие ее течение [20—26]. В связи с этим проведенное исследование, анализ полученных результатов, последующая адаптация и внедрение в российскую медицину представленной междисциплинарной программы, включающей КПТ, имеют большое практическое значение в лечении пациентов с ХМ и сочетанной ХИ.

Ограничением проведенного исследования служит его выполнение в одном центре, поэтому целесообразно проведение многоцентрового исследования.

Заключение

В лечении пациентов с ХМ и сочетанной ХИ междисциплинарная программа, включающая КПТ, достоверно превосходит стандартное лечение по клинической эффективности в отношении ХМ и сочетанной ХИ в краткосрочной и долгосрочной перспективе. С помощью междисциплинарной программы удается значимо улучшить эмоциональное состояние и повседневную активность данных пациентов. Широкое внедрение КПТ при ХМ и ХИ ограничено из-за дефицита специалистов, поэтому целесообразна подготовка клинических психологов и врачей по КПТ в нашей стране.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.