Тревожные расстройства (ТР) представляют важную биомедицинскую проблему. Согласно эпидемиологическим данным в течение жизни каждый третий человек сталкивается с теми или иными проявлениями патологической тревоги [1]. В последние годы вследствие чрезвычайных ситуаций и пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) распространенность ТР выросла на 26% [2]. В РФ клинически значимая тревога в общей популяции встречается у 5—12%, а среди пациентов, наблюдающихся у врачей общей практики, ее частота может достигать 25% [3, 4]. По данным европейских авторов, распространенность ТР в общей популяции колеблется от 14,5 до 33,7% [1].
Врачи разных специальностей в своей практике часто сталкиваются с пациентами, предъявляющими жалобы на волнение, страх, беспокойство. Эти симптомы не имеют четкой привязанности к основному заболеванию, но значительно осложняют его лечение. Патологическая тревога не связана с реальной угрозой и усиливается неадекватно ситуации, значительно снижая качество жизни пациентов, приводя к неверию в успех лечения и хронизации ТР [3, 5]. Развиваясь на фоне соматической патологии, ТР усиливают ее клинические проявления, замедляют восстановление и ухудшают приверженность пациентов лечению [6]. Так, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) повышают риск психоэмоциональных нарушений более чем в 2 раза [6, 7]. И, наоборот, в ходе десятилетнего наблюдения за пациентами с ССЗ было показано, что наличие даже субклинического уровня тревоги приводило к пятикратному увеличению вероятности развития острых ССЗ и смерти [8]. ТР страдают 13—46% амбулаторных и 10—55% стационарных пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [9, 10]. При болевом синдроме ТР встречаются в разы чаще, чем в общей популяции [11—13]. Эффективное лечение субклинических и клинических форм ТР позволяет сократить сроки терапии основного заболевания [3, 14, 15].
Использование комбинированного подхода к терапии ТР предполагает применение медикаментозного лечения в сочетании с нефармакологическими методами воздействия [3]. Лекарственный препарат Адаптол (АО «Олайнфарм», Латвия) относится к категории атипичных анксиолитиков. Он не вызывает миорелаксацию, седацию, сонливость и другие нежелательные лекарственные реакции, свойственные транквилизаторам. На фоне его приема не развиваются привыкание и синдром отмены, что позволяет назначить препарат широкому кругу пациентов с психоэмоциональными нарушениями [15, 16].
Нефармакологические методы лечения ТР могут быть реализованы за счет использования мобильных приложений. Простота применения, широкая доступность и возможность персонализированного подхода делают использование подобных электронных систем перспективным для лечения ТР [16—18]. ООО «Здоровье.Ру» совместно с психологами и психотерапевтами разработало мобильное приложение Здоровье.ру — программу для пациентов с ТР. Программа содержит дневник самоконтроля психического состояния, образовательные материалы, обучающие материалы с техниками самопомощи, медитации, а также систему отслеживания лекарственной противотревожной терапии, получаемой пациентом.
Цель исследования — изучить эффективность и влияние на качество жизни мобильного приложения Здоровье.ру у пациентов с субклиническим и клинически выраженным ТР, получающих противотревожную терапию препаратом Адаптол.
Материал и методы
В исследовании были включены пациенты, наблюдавшиеся у неврологов амбулаторного звена по поводу различной соматической патологии в 13 городах России (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, Екатеринбург, Казань, Уфа, Челябинск, Краснодар, Самара, Нижний Новгород, Пятигорск, Барнаул, Иркутск). В исследовании приняли участие пациенты обоих полов старше 18 лет с субклиническим и клиническим уровнем тревоги согласно опроснику госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS-А) [19]. Условиями участия были возможность использования мобильного приложения и регулярного посещения лечащего врача.
Критерии включения: мужской и женский пол; возраст ≥18 лет; субклинический и клинический уровень тревоги согласно опроснику HADS-А; возможность использования мобильного приложения (только для основой группы, ОГ); возможность регулярно посещать лечащего врача; подписанное информированное согласие на участие в медицинском исследовании.
Критерии невключения: прием антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов, нормотимиков; наличие психической патологии (депрессивное расстройство, различные расстройства личности, биполярное аффективное расстройство, расстройство аутистического спектра, шизофрения и др.); любые клинические состояния, которые делают их непригодными для участия в медицинском исследовании по заключению врача, основанному на клинической оценке.
Включенные в исследование пациенты были рандомизированы в две группы. Пациенты, вошедшие в ОГ, получали лечение препаратом темгиколурил (Адаптол) (таблетки по 500 мг) в сочетании с использованием электронной программы (приложения). Пациенты группы сравнения (ГС) получали только стандартное лечение препаратом темгиколурил (Адаптол). Исходно все участники заполняли опросник HADS-A, шкалу воспринимаемого стресса (Perceived Stress Scale, PSS-10) [20], опросник оценки качества жизни (The EuroQOL Five Dimensions Questionnaire, EQ-5D, визуально-аналоговая шкала, ВАШ) [21]. Пациенты ГС регулярно использовали приложение для изучения образовательного курса и встроенной библиотеки, медитации (3—4 раза в нед), в нем же вели дневник тревоги и настроения.
В исследовании были предусмотрены 3 визита: исходный, через 1,5 и 3 мес с заполнением HADS-A, PSS-10, EQ-5D, опросника удовлетворенности приложением (табл. 1) и приверженности терапии (модифицированный вариант «Общая фактическая приверженность») [22]. Исследование выполнено в соответствии с этическими стандартами, основанными на Хельсинкской декларации, и одобрено независимым Этическим комитетом.
Таблица 1. Опросник удовлетворенности приложением
| № вопроса | Опросник удовлетворенности приложением для врачей | № вопроса | Опросник удовлетворенности приложением для пациентов | |
| 1 | Мне интуитивно понятно, как пользоваться приложением | 1 | Мне интуитивно понятно, как пользоваться приложением | |
| 2 | Приложение работает как надо, без ошибок | 2 | Приложение работает как надо, без ошибок | |
| 3 | Видео и статьи в приложении полезны и понятны | 3 | Видео и статьи в приложении полезны и понятны | |
| 4 | Приложение выглядит красиво, глазам приятно | 4 | Я согласен/-на с информацией, представленной в приложении | |
| 5 | Приложение соответствует моим ожиданиям | 5 | Приложение выглядит красиво, глазам приятно | |
| 6 | Мне нравится пользоваться приложением | 6 | Приложение соответствует моим ожиданиям | |
| 7 | Благодаря приложению мое самочувствие улучшилось | 7 | Мне нравится пользоваться приложением | |
| 8 | Я могу посоветовать приложение своим пациентам, столкнувшимся с этой проблемой | 8 | Я могу посоветовать приложение другим людям, столкнувшимся с этой проблемой |
Примечание. Для каждого вопроса предусмотрены следующие пять вариантов ответа — «согласен», «скорее согласен», «нейтрален», «скорее не согласен», «не согласен».
Статистическая обработка и визуализация данных проводилась с использованием среды для статистических вычислений R версии 4.3.2 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия). Данные для количественных переменных представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD), для категориальных переменных — в виде абсолютной и относительной частот. Для сравнения категориальных базовых характеристик двух групп участников исследования использовался точный тест Фишера с mid-p поправкой, для сравнения количественных базовых характеристик использовался тест Манна—Уитни.
Результаты
В исследование были включены 200 пациентов, из них 185 завершили исследование согласно протоколу. В ОГ вошли 133 пациента, в ГС — 52. В исследовании не было пациентов, выбывших по причине нежелательных лекарственных реакций. Группы сопоставимы по демографическим данным и выраженности ТР (табл. 2).
Таблица 2. Исходные характеристики участников исследования
| Характеристика | ГС, n=52 | ОГ, n=133 | p |
| Пол | |||
| женский, n (%) | 31 (59,6) | 96 (72,2) | 0,1051 |
| мужской, n (%) | 21 (40,4) | 37 (27,8) | 0,0911 |
| Возраст, лет | 39,6±12,5 | 42,9±12 | 0,0552 |
| HADS-A, баллов, M±SD | 12,1±2,5 | 12,3±2,6 | 0,7263 |
| PSS-10, баллов, M±SD: | |||
| «Перенапряжение» | 21,3±3,0 | 21,8±3,1 | 0,3833 |
| «Противодействие стрессу» | 12,0±2,1 | 12,2±2,2 | 0,7223 |
| «Шкала воспринимаемого стресса» | 33,2±4,6 | 34,0±4,5 | 0,313 |
| EQ-5D ВАШ, баллов, M±SD | 50,9±15,6 | 49,8±18,3 | 0,6463 |
Примечание. 1p, точный тест Фишера с mid-p поправкой; 2тест Манна—Уитни, 3p, тестирование нулевой гипотезы об отсутствии отличий между группами на разных визитах.
В обеих группах было отмечено статистически значимое снижение балла по опроснику HADS-A как между визитами 2 и 3, так и при сопоставлении результатов на визитах 2 и 3 по сравнению с визитом 1 (p<0,001) (табл. 3). Сравнительный анализ продемонстрировал статистически значимую разницу между группами динамики снижения балла по шкале HADS-A за время исследования (p=0,006). На визите 2 пациенты ОГ характеризовались статистически значимо меньшими значениями по опроснику HADS-A по сравнению с ГС (Mean Difference [MD]= –1,49, 95% ДИ [ДИ]: –2,38; –0,6, p=0,001).
Таблица 3. Результаты оценки по шкале HADS-A, M±SD
| Визит | ГС, n=52 | ОГ, n=133 | p |
| HADS-A: | 0,006¹ | ||
| визит 1 | 12,1±2,5 | 12,3±2,6 | 0,726² |
| визит 2 | 8,4±2,5 | 6,9±3,0 | 0,001² |
| визит 3 | 4,1±3,1 | 3,3±2,7 | 0,122² |
Примечание. Здесь и в табл. 4: 1p, тестирование нулевой гипотезы об отсутствии отличий между группами в отношении динамики показателя; 2p, тестирование нулевой гипотезы об отсутствии отличий между группами на разных визитах.
В обеих группах на визите 3 отмечено статистически значимое снижение баллов по всем субшкалам опросника PSS-10 (p<0,001). По субшкалам «Перенапряжение» и «Шкала воспринимаемого стресса» эффект отмечался уже на визите 2 (p<0,001). Межгрупповых различий на всех этапах оценки не получено (табл. 4). На визите 2 в ОГ отмечено несколько более низкое значение баллов по субшкале «Перенапряжение» по сравнению с ГС (MD= –1,17, 95% ДИ: –2,38; 0,03, p=0,056). При сравнительном анализе динамики снижения баллов по опроснику PSS-10 отмечено статистически значимая разница между группами только в отношении субшкалы «Перенапряжение» (p=0,036).
В обеих группах выявлено значимое увеличение среднего балла по EQ-5D ВАШ на визитах 2 и 3 по сравнению с исходным значением (p<0,001) (рис. 1). При этом на визите 2 пациенты ОГ имели статистически значимо более высокие баллы по ВАШ EQ-5D (MD=4,7, 95% ДИ: 0,06; 9,37, p=0,047), а на визите 3 различия нивелировались (p=0,233).
Таблица 4. Результаты оценки субшкал опросника PSS-10, M±SD
| Результаты оценки на визитах | ГС, n=52 | ОГ, n=133 | p |
| «Перенапряжение»: | 0,036¹ | ||
| визит 1 | 21,3±3,0 | 21,8±3,1 | 0,383² |
| визит 2 | 16,6±3,6 | 15,4±4,3 | 0,056² |
| визит 3 | 12,4±3,7 | 11,8±4,1 | 0,271² |
| «Противодействие стрессу»: | 0,982¹ | ||
| визит 1 | 12,1±2,1 | 12,2±2,2 | 0,722² |
| визит 2 | 11,3±3,3 | 11,7±4,0 | 0,576² |
| визит 3 | 9,1±4,7 | 9,4±5,4 | 0,596² |
| «Шкала воспринимаемого стресса»: | 0,237¹ | ||
| визит 1 | 33,2±4,6 | 34,1±4,5 | 0,31² |
| визит 2 | 27,9±4,0 | 27,1±3,7 | 0,28² |
| визит 3 | 21,5±5,3 | 21,1±5,4 | 0,658² |
Рис. 1. Результаты оценки по ВАШ EQ-5D.
В обеих группах по всем субшкалам опросника EQ-5D на визитах 2 и 3 наблюдалось улучшение показателей качества жизни (p<0,001) по сравнению с визитом 1. Статистически значимых различий между ОГ и ГС в оценке трудностей при ходьбе и при уходе за собой, оценке трудностей повседневной деятельности, уровню боли и дискомфорта не было (p>0,05), на визите 2 была отмечена тенденция к меньшему уровню тревоги среди пациентов ОГ (отношение шансов [ОШ]=0,43, 95% ДИ: 0,18; 1,01, p=0,053).
Статистически значимых отличий между группами в отношении оценки приверженности на визитах 2 и 3 не было (p=0,299 и 0,227 соответственно).
Рис. 2. Результаты оценки тревоги и депрессии.
При исследовании удовлетворенности мобильным приложением оказалось, что более 70% респондентов отметили интуитивно понятный и визуально приятный интерфейс, полезность представленных материалов и бесперебойную работу программы. Приложение понравилось пользователям в 66,4% случаев и оправдало их ожидания в 62,9% случаев. Улучшение самочувствия благодаря использованию приложения отметили 68,1% участников. Большинство пациентов (73,6%) были готовы порекомендовать приложение знакомым (рис. 3).
Рис. 3. Оценка удовлетворенности приложением пациентов.
Большинству врачей приложение показалось интуитивно понятным (78,6%), работающим без ошибок (85,7%), наполненным полезными материалами (85,7%). Соответствие ожиданиям и приятный интерфейс отметили 78,6% и 85,7% соответственно. Согласие с информацией, содержащейся в программе, выразили 85,7% врачей, не согласились — 0%. Приложением понравилось пользоваться 78,6% врачей, 85,7% готовы посоветовать его своим пациентам (рис. 4).
Рис. 4. Оценка удовлетворенности приложением врачей.
Ни один из пациентов не выбыл из исследования в связи с развитием нежелательных явлений.
Обсуждение
В настоящем исследовании проведено сравнение эффективности применения монотерапии темгиколурилом (Адаптолом) и комбинации приема препарата с использованием мобильного приложения в лечении ТР. На момент окончания наблюдения у всех участников отмечалось улучшение общего состояния и статистически значимое уменьшение симптомов тревоги. В группе пациентов, использующих мобильное приложение, эффект был заметен уже к середине исследования: через 1,5 мес отмечалось значимое снижение балла по HADS-A, по субшкале «Перенапряжение» опросника PSS-10 и общей оценке состояния здоровья по EQ-5D ВАШ.
Нефармакологическое лечение тревоги и депрессии включает психотерапевтическое воздействие, физическую нагрузку, дыхательные тренинги [23]. Помощь пациенту в грамотной организации этих активностей в удобное для него время может быть достигнуто с помощью электронных систем. Использование пациентами мобильных приложений в формате самопомощи позволяет частично заменить очные консультации с врачом в условиях нехватки специалистов и возможных социально-экономических катаклизмов [2, 18, 24].
Эффективность использования мобильных приложений при ТР была продемонстрирована в ряде рандомизированных клинических исследований и мета-анализов [25—27]. В исследовании J. Proudfoot и соавт. применение специализированной программы приводило к снижению симптомов тревоги уже к 7 нед наблюдения [28]. В нашем исследовании установлено статистически значимое улучшение через 1,5 мес использования приложения Здоровье.ру. на фоне приема темгиколурила (Адаптола). Проведение только медикаментозного лечения приводило к значимому улучшению к третьему месяцу лечения. У подобных электронных систем описаны следующие недостатки: значимый эффект присутствует лишь при регулярном использовании [25]; недостаточная персонализации приложений; разработка программ без должного участия экспертов в области психического здоровья [17, 18]. Ряд авторов считают, что требуются дополнительные исследования для определения, какие именно компоненты приложений наиболее эффективны [18, 26]. Кроме того, отечественные разработки не очень популярны. Согласно данным В.А. Розанова и соавт., проводивших обзор пользовательских оценок существующих мобильных приложений для контроля психического здоровья, лишь одно российское приложение скачивалось более 1 млн раз и собрало около 13 тыс отзывов, в то время как зарубежные разработки в подавляющем большинстве имеют более 1 млн скачиваний, а число отзывов в отдельных случаях достигает сотен тысяч [29]. Следует отметить, что приложение, разработанное ООО «Здоровье.Ру», создано совместно с психологами и психотерапевтами и позволяет пользователю выбрать наиболее подходящий вариант терапевтического воздействия, содержит напоминания о необходимости поддержания активности в системе. Использование мобильного приложения в терапии ТР может выступать недорогим, легко доступным и удобным для пользователя вариантом профилактических и лечебных программ [30].
По данным О.С. Левина и соавт., включение темгиколурила (Адаптола) в схему терапии ТР на фоне соматических заболеваний значительно снижало уровень тревоги и других эмоциональных нарушений у пациентов вне зависимости от основной нозологии [16]. Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют об эффективности применения обеих схем терапии у пациентов с ТР. Использование мобильного приложения Здоровье.ру в дополнение к приему темгиколурила (Адаптола) обеспечивает более быстрое (в течение 1,5 мес) достижение значимого клинического эффекта по сравнению с монотерапией. Высокая оценка программы врачами и пациентами делает целесообразным дальнейшее внедрение в клиническую практику мобильного приложения Здоровье.ру.
Заключение
Применение темгиколурила (Адаптола) в течение 3 мес привело к уменьшению выраженности симптомов ТР, повышению качества жизни и самочувствия у пациентов с тревожным расстройством, включенных в исследование. Значимый клинический эффект достигался уже через 1,5 мес при использовании приложения Здоровье.ру наряду с лекарственной терапией. Приложение может стать удобным дополнительным инструментом в лечении тревожных расстройств.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.