Введение

Классификация гипертензивных расстройств при беременности включает в себя хроническую артериальную гипертензию (ХАГ), гестационную АГ (ГАГ), преэклампсию (ПЭ), ПЭ на фоне ХАГ, эклампсию [1].

ХАГ осложняет от 1 до 2% беременностей и является клиническим фактором риска ПЭ, что увеличивает риск неблагоприятных исходов беременности [2]. Распространенность ХАГ у беременных, по данным крупного популяционного исследования, за последние 4 десятилетия, увеличилась более чем в 13 раз, что связано с увеличением возраста рожающих женщин и наличием у них хронических заболеваний [3].

Присоединение ПЭ осложняет около 20% беременностей у женщин с ХАГ и связано с повышенной материнской и перинатальной заболеваемостью по сравнению с изолированной ПЭ [2]. По статистическим данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, в структуре патологических состояний при беременности ХАГ в 2018 г. составляет 5,77% случаев на 100 закончивших беременность[4]. Частота преждевременных родов у женщин с ХАГ составляет 28%, мертворождаемость — 4%, задержка роста плода — 17%, при этом уровень смертности в перинатальном периоде достигает 11,4% [5, 6].

ПЭ возникает у 78% женщин с ХАГ тяжелой степени и у 20—25% пациенток с АГ I степени [7]. Риск раннего присоединения ПЭ у женщин с ХАГ в 5—6 раз выше, чем у женщин без нее [2].

В клинических рекомендациях «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде» 2021 г. впервые предложено выделять ПЭ на фоне ХАГ с умеренными и тяжелыми клиническими проявлениями [1]. В зависимости от этого разнится тактика ведения и лечения таких пациенток.

Сочетание нескольких предрасполагающих факторов у одной женщины определяет риск развития ПЭ во время беременности. В настоящее время к факторам риска развития ПЭ относят: гипертензивные расстройства при предыдущих беременностях, ХАГ, многоплодную беременность, метаболические нарушения (сахарный диабет, ожирение), беременность, наступившую в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), антифосфолипидный синдром, поздний репродуктивный возраст, семейный анамнез ПЭ, срок половой жизни до беременности менее полугода, первую беременность, заболевания соединительной ткани, хронические заболевания почек, Лейденовскую мутацию (мутацию гена, отвечающего за синтез V фактора свертывания крови) [1]. Немногочисленные исследования посвящены определению факторов риска развития ПЭ у женщин с ХАГ. Так, к изученными факторам риска присоединения ПЭ к существовавшей раннее АГ относятся длительность ХАГ более 4 лет, ПЭ при предыдущих беременностях, отсутствие приема антигипертензивных препаратов и положенного антенатального наблюдения, а также хронические заболевания почек [8]. По данным ранее проведенных нами исследований, значимыми медико-биологическими факторами риска развития ПЭ на фоне ХАГ являются наследственная отягощенность по гипертонической болезни (ГБ); исходный (при взятии на учет) уровень диастолического артериального давления (АД) выше 80 мм рт. ст.; длительность АГ более 5 лет; индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м²; табакокурение; отсутствие родов в анамнезе; хронический пиелонефрит [9, 10]. Однако данные о факторах риска присоединения ПЭ разной степени тяжести к ХАГотсутствуют, что подтверждает актуальность данного исследования.

Цель исследования — уточнить медико-биологические факторы риска развития преэклампсии разной степени тяжести у пациенток с ХАГ.

Материал и методы

Проведен анализ данных анамнеза, течения беременности и исходов родов у 254 пациенток с ХАГ, родоразрешенных на базе ФГБУ «ИВ НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздрава России.

Исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации, одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Минздрава России. Все лица, вошедшие в исследование, подписали информированное добровольное согласие.

В 1-ю группу включены 147 беременных с ХАГ, во 2-ю — 62 пациентки с умеренной преэклампсией (УПЭ) на фоне ХАГ, 3-ю группу — 45 женщин с тяжелой преэклампсией (ТПЭ) на фоне ХАГ. Критерии включения — беременные с эссенциальной ХАГ, с УПЭ и ТПЭ на фоне ХАГ. Критериями исключения являлись вторичная (симптоматическая) ХАГ, гестационный сахарный диабет, беременность многоплодная и после применения ВРТ.

Степень тяжести преэклампсии определялась на основании клинических рекомендациях «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде» 2021 г. [1]. Критериями умеренной ПЭ являлись повышение после 20-й недели беременности уровня систолического АД (САД) ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического (ДАД) ≥90 мм рт.ст., независимо от уровня АД в анамнезе, в сочетании с протеинурией ≥0,3 г в сутки или ≥0,3 г/л в 2 порциях мочи, взятых с интервалом 6 час. Критерии тяжелой ПЭ — повышение после 20-й недели беременности уровня САД ≥160 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст., независимо от уровня АД в анамнезе, в сочетании с протеинурией ≥5 г в сутки или ≥3 г/л в 2 порциях мочи, взятых с интервалом 6 час, или хотя бы с одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности, или при наличии тяжелой АГ в сочетании хотя бы с одним из дополнительных симптомов [1].

Для достижения указанной цели нами использовалась выкопировка данных из медицинской документации (индивидуальные карты беременной и родильницы ф. №111/у и истории родов ф. №096/у). Математические методы включали статистический анализ, осуществляемый в пакете прикладных лицензионных программ Microsoft Office 2007, Exel 2007; методы клинической эпидемиологии (расчет значений относительного шанса (ОШ), доверительного интервала (ДИ) при уровне значимости 95%) с применением системы «OpenEpi». Значимость различий между показателями оценивалась с использованием критериев Стьюдента и Фишера (уровень p<0,05 считался статистически значимым). Ряды данных проверяли на нормальность распределения с помощью критериев Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова. Количественное описание величин с нормальным распределением проводили с помощью арифметической величины и ошибки средней арифметической (M±m).

Результаты

В результате анализа полученных данных установлено, что средний возраст женщин всех групп не различался и составил: 32,9±5,5 года у женщин 1-й (от 20 до 45 лет), 32,8±6,2 года 2-й (от 18 до 42 лет) и 33,2±5,6 года 3-й (от 18 до 43 лет) групп (p>0,05). В возрасте старше 35 лет оказались 40,1% (59) женщин 1-й группы, 48,3% (30) 2-й и 42,2% (19) 3-й групп (p>0,05). По социальному статусу и уровню образования женщины исследуемых групп не различались (p>0,05). При оценке семейного положения отмечено большее количество женщин, состоявших в незарегистрированном браке, во 2-й группе по сравнению с 1-й группой, 33,8 и 19,7% соответственно (ОШ=1,6; 95% ДИ 1,05—4,1; p=0,04) (табл. 1). Во 2-й группе отмечена также более высокая частота табакокурения до и во время беременности по сравнению с 1-й — 11,2 и 2,7% соответственно (ОШ=2,3; 95% ДИ 1,2—18,2; p=0,04) (табл. 1).

Таблица 1. Социальная характеристика женщин сравниваемых групп

Примечание. ^x — коэффициент значимости разности результатов между показателями 1-й и 2-й групп (^х — p=0,04). ХАГ — хроническая артериальная гипертензия; УПЭ — умеренная преэклампсия; ТПЭ — тяжелая преэклампсия.

Первородящие составили 40,8% (60) женщин 1-й группы, 38,7% (24) 2-й и 35,5% (16) 3-й групп (p>0,05 во всех случаях). Все женщины встали на учет по беременности в первом триместре (p>0,05). Частота выявления ожирения (ИМТ выше 30 кг/м²) в первом триместре беременности во всех исследуемых группах статистически не различалась и составила 21, 15,5 и 23,1% соответственно (p>0,05). Средняя общая прибавка массы тела за время беременности в группах также существенно не различалась и составила 9,6±0,6 кг у женщин 1-й группы, 11,4±0,7 кг и 10,3±0,8 кг у женщин 2-й и 3-й групп (p>0,05). Сахарный диабет отмечен у 12,9% (19) женщин 1-й группы, у 17,8% (11) — 2-й и у 10,7 (5) — 3-й группы (p>0,05).

При постановке на учет уровни среднего САД и ДАД у женщин всех групп не различались (p>0,05). У женщин 1-й группы средний уровень САД составил 132,3±1,2 мм рт.ст., ДАД — 85,8±1,0 мм рт.ст.; у беременных 2-й группы — 136,6±1,7 мм рт.ст. и 88,1±1,2 мм рт. ст; 3-й группы — 139,8±1,7 мм рт.ст и 88,1±1,2 мм рт.ст. соответственно (p>0,05 во всех случаях). У большинства беременных 2-й (93,5%) и 3-й (95,5%) групп при постановке на учет уровень среднего АД был выше 95 мм. рт.ст., и у 76,8% женщин 1-й группы (ОШ=3,2; 95% ДИ 1,5—14,9; p=0,004, ОШ=4,9; 95% ДИ 1,7—41,2; p=0,004). Протеинурии в первом триместре беременности у пациенток всех групп не было.

При анализе перенесенных заболеваний в детстве у женщин всех групп с одинаковой частотой отмечались ветряная оспа, корь, краснуха, скарлатина. Каждая женщина неоднократно за всю жизнь переболела острой респираторно-вирусной инфекцией (p>0,05 во всех случаях). В структуре экстрагенитальной патологии у пациенток 2-й (46,7%) и 3-й групп (57,7%) по сравнению с пациентками 1-й группы (21%) чаще отмечались инфекции мочевыводящих путей (ОШ=2,32; 95% ДИ 1,7—6,4; p=0,0003 и ОШ=3,2; 95% ДИ 2,4—10,4; p<0,001 соответственно). Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям отмечена в группах с одинаковой частотой (p>0,05 во всех случаях).

Акушерско-гинекологический анамнез сопоставим у женщин всех исследуемых групп (p>0,05). Статистически значимых различий в течении беременности в первом и втором триместрах между группами не было (p>0,05). У женщин 3-й группы чаще отмечалась ПЭ при предыдущих беременностях, чем у женщин 1-й группы (42,2 и 21% соответственно; ОШ=2,0; 95% ДИ 1,3—5,5; p=0,01), у женщин 2-й группы данный показатель составил 29% (p>0,05).

Длительность заболевания ХАГ более 5 лет чаще имели женщины 3-й группы (73,3%) по сравнению с женщинами 1-й группы (53,7%) (ОШ=3,3; 95% ДИ 1,2—4,1; p<0,001), у женщин 2-й группы данный показатель составил 59,6% (p>0,05).Частота выявления ГБ I стадии чаще встречалась у женщин 1-й группы (79%), чем у женщин 2-й (53,3%) и 3-й (51,6%) группа (p<0,05 в обоих случаях). При этом ГБ II стадии (с признаками гипертрофии левого желудочка или с сахарным диабетом без таковой) чаще встречалась у женщин 2-й (46,7%) и 3-й (48,4%) групп по сравнению с женщинами 1-й группы (21%) (ОШ=2,1; 95% ДИ 1,7—6,2; p<0,001; ОШ=3,1; 95% ДИ 2,8—7,4; p<0,001).

В первом триместре беременности все женщины осмотрены врачом-терапевтом, врачом-окулистом, им проведена регистрация электрокардиограммы (ЭКГ). Частота выявления гипертонической ангиопатиии при оценке окулистом глазного дна не различалась в группах (p>0,05). При этом ангиопатия сетчатки IБ степени значимо чаще выявлялась у пациенток 3-й группы (55,5%) по сравнению с 1-й (13,6%) (ОШ=4,0; 95% ДИ 3,6—16,9; p<0,001) и 2-й (29%) (ОШ=1,8; 95% ДИ 1,3—6,8; p=0,006); у женщин 2-й группы чаще, чем у женщин 1-й группы (ОШ=1,8; 95% ДИ 1,2—5,3; p=0,01). По данным ЭКГ гипертрофия левого желудочка чаще наблюдаласьу беременных 2-й (29%) и 3-й (37,7%) групп, чем 1-й — 8,1% (p<0,001 соответственно).

При анализе проводимой антигипертензивной терапии выявлено, что до беременности нерегулярный прием препаратов отмечали 38%пациенток 1-й группы, 58% —2-й (ОШ=1,7; 95% ДИ 1,2—4,1; p=0,01) и 46,6% — 3-й группы. Обращает на себя внимание, что полное отсутствие терапии в первом триместре беременности имело место у 48,8% женщин 3-й группы, тогда как у женщин 1-й группы данный показатель составил 23,1% (ОШ=2,3; 95% ДИ 1,5—6,4; p=0,002), у женщин 2-й группы — 25,8%. В качестве антигипертензивной терапии 70% пациенток 1-й группы принимали центральные α2-агонисты, 6,1% — β-адреноблокаторы и 8,1% — антагонисты кальция. Из числа женщин 2-й группы 70,9% пациенток получали центральные α2-агонисты, 4,8% — β-адреноблокаторы и 6,4% — антагонисты кальция. Вместе с тем 51% пациенток 3-й группы принимали центральные α2-агонисты, 4,4% — β-адреноблокаторы и 13,3% — антагонисты кальция. В первом триместре беременности для коррекции АГ у женщин, получавших антигипертензивную терапию, один препарат (монотерапия) использовался у 100% пациенток 1-й группы, у 93,4% пациенток 2-й группы (p=0,006), что больше, чем у женщин 3-й группы — 69,5% (p<0,001, p=0,008 соответственно). Сочетанную антигипертензивную терапию получали 6,6% женщин 2-й группы и 30,5% 3-й группы (p=0,008).

Ранжированные факторы риска развития УПЭ и ТПЭ у беременных с ХАГ, определяемые в первом триместре беременности, представлены в табл. 2, 3.

Таблица 2. Ранжированные факторы риска развития умеренной преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией, определяемые в первом триместре беременности

Таблица 3. Ранжированные факторы риска развития тяжелой преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией, определяемые в первом триместре беременности

Развитие ПЭ на фоне ХАГ в срок до 34 недель беременности отмечено у 80% пациенток 3-й группы и у 54,8% пациенток 2-й группы (ОШ=2,1; 95% ДИ 1,3—8,2; p=0,01). Средний срок поступления в стационар у пациенток 2-й группы составил 32,4±0,7 недели, 3-й группы — 30,4±0,2 недели.

При поступлении в стационар у беременных 2-й группы среднее АД составило: САД — 154,6±2,3 мм рт.ст., ДАД — 101,6±1,7 мм рт.ст., у беременных 3-й группы — 167,9±2,5 мм рт.ст. и 110,6±1,9 мм рт.ст. соответственно (p<0,001 в обоих случаях). Средний уровень суточной протеинурии у женщин 2-й группы составил 1,0±0,4 г/сут; у женщин 3-й группы — 3,5±0,7 г/сут (p<0,001). В ходе ультразвукового и допплеровского исследования плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока у женщин 2-й (62,2%) и 3-й (66,1%) групп чаще диагностировались плацентарная недостаточность и задержка роста плода по сравнению с пациентками с изолированной ХАГ — 28,5% (ОШ=2,6; 95% ДИ 2,4—9,8; p<0,001, ОШ=2,1; 95% ДИ 1,4—6,6; p=0,007). В стационаре антигипертензивная терапия одним препаратом проводилась у 21% женщин 2-й группы; 50% пациенток 2-й и 46,6% 3-й группы получали два антигипертензивных препарата (p>0,05), три препарата получали 29% женщин 2-й группы и 53,4% — 3-й группы (p=0,005).

Средний срок родоразрешения у женщин 1-й группы составил 37,6±0,3 недели, у женщин 2-й группы —34,3±0,5 недели, у женщин 3-й группы —31,9±0,3 недели (p=0,001 во всех случаях). Частота преждевременных родов была значительно выше у пациенток 3-й группы — 93,3% (69,3% у женщин 2-й группы и 21,7% — 1-й группы (ОШ=3,6; 95% ДИ 1,8—27,5; p=0,003; ОШ=22,2; 95% ДИ 15,7—211,2; p<0,001); у женщин 2-й группы чаще, чем у женщин 1-й группы (ОШ=4,0; 95% ДИ 4,1—15,9; p<0,001). Госпитализация новорожденных в детское реанимационное отделение (ДРО) была значительно выше у пациенток 3-й группы (71,1%) по сравнению с женщинами 1-й (11,5%) и 2-й (41,9%) групп (ОШ=2,08; 95% ДИ 1,49—7,84; p=0,002; ОШ=7,1; 95% ДИ 8,2—43,0; p<0,001); у женщин 2-й группы чаще, чем у женщин 1-й группы (ОШ=2,08; 95% ДИ 1,49—7,84; p<0,001).

Обсуждение

В научной литературе последних лет встречаются единичные исследования, посвященные изучению предикторов присоединения ПЭ у беременных с имевшейся ранее АГ. Среди них выделяют ожирение, наследственную отягощенность по АГ и ранним угрожающим жизни сердечно-сосудистым заболеваниям, табакокурение [11, 12]. Факторы риска, влияющие на развитие ПЭ разной степени тяжести у женщин с существовавшей ранее АГ, до настоящего времени не изучались.

По нашим данным, общими факторами риска для развития ПЭ разной степени тяжести у беременных женщин с ХАГ, определяемыми в первом триместре, являются: уровень среднего АД выше 95 мм рт. ст. при постановке на учет, ГБ II стадии, наличие ангиопатии сетчатки IБ степени, инфекции мочевыводящих путей в анамнезе. Полученные результаты согласуются с данными литературы о том, что ГБ II стадии с поражением органов-мишеней способствует ухудшению прогноза течения беременности у женщин с ХАГ, при этом увеличивается риск развития ПЭ и неблагоприятных исходов для плода [12]. Исследования последних лет доказывают, что заболевания мочевыделительной системы, хронические заболевания почек играют важную роль в развитии ПЭ [13]. При хронической патологии почек формируется эндотелиальная дисфункция, которая лежит в основе развития гипертензивных расстройств во время беременности [14—16]. Полученные нами данные дополняют известные факты, показывая, что существовавшая до беременности патология почек значимо повышает риск развития ПЭ у женщин с ХАГ.

В ходе проведенных исследований нами установлено, что риск присоединения ПЭ с умеренными клиническими проявлениями у женщин с ХАГ увеличивался при незарегистрированном браке, у пациенток с никотинозависимостью, при нерегулярном получении антигипертензивной терапии до беременности. Незарегистрированный брак, наряду с пассивным образом жизни, неправильным пищевым поведением с недостаточным употреблением растительной пищи, алиментарным ожирением, по данным некоторых источников, влияет на развитие АГ, в том числе и у беременных [17]. В последние годы отношение ученых к табакокурению как к фактору риска развития ПЭ разнится. По данным одних авторов, табакокурение до и во время беременности является фактором риска развития ПЭ [18, 19], но в то же время другие исследователи предполагают, что углекислый газ, который образуется при курении, способен ингибировать продукцию плацентарных белков sFlt1 и предотвращает чрезмерный плацентарный апоптоз, тем самым предотвращая развитие тяжелых проявлений ПЭ [20].

По данным литературы, регулярная, правильно подобранная схема антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ позволяет достигнуть целевого уровня АД при беременности, что является значимым фактором, снижающим частоту осложнений гестации у пациенток с ХАГ, в том числе в виде ПЭ [21—24]. По нашим данным, нерегулярный прием антигипертензивных препаратов до беременности является фактором риска развития умеренной ПЭ. А отсутствие антигипертензивной терапии в первом триместре беременности повышает риск присоединения тяжелой ПЭ у женщин с ХАГ.

Значимыми факторами риска развития ПЭ, по данным литературы, являются отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям у родственников первой линии родства по материнской и отцовской линиям, ПЭ во время предыдущих беременностей [25, 26]. По нашим данным, при стаже существовавшей ранее АГ более 5 лет и наличии гипертензивных расстройств при предыдущих беременностях значимо увеличивался риск тяжелой ПЭ.

В ходе исследования нами установлено, что преэклампсия на фоне ХАГ сопровождается такими осложнениями беременности как плацентарная недостаточность и задержка роста плода, что согласуется с данными литературы [6, 7]. Как известно, ХАГ с присоединившейся ПЭ увеличивает риск развития родов преждевременно и рождения маловесных детей [10, 12]. По итогам нашего исследования, при преэклампсии на фоне ХАГ повышается риск преждевременных родов и госпитализации новорожденных в ДРО, больше за счет ПЭ тяжелой степени.

Учитывая полученные результаты, у беременных женщин с ХАГ при проведении прегравидарной подготовки и в первом триместре беременности необходимо своевременное выявление и коррекция модифицируемых факторов риска развития ПЭ, что позволит предотвратить развитие данного осложнения беременности, в том числе тяжелой степени, тем самым снижая частоту преждевременных родов и неблагоприятных перинатальных исходов.

Заключение

Выявлено, что факторами риска присоединения преэклампсии средней и тяжелой степени к хронической артериальной гипертензии, определяемые в первом триместре, являются гипертоническая болезнь II стадии, ангиопатия сетчатки IБ степени, инфекции мочевыводящих путей в анамнезе, уровень среднего артериального давления выше 95 мм рт. ст. при постановке на учет.

Дополнительными факторами риска присоединения умеренной преэклампсии являются незарегистрированный брак, табакокурение, нерегулярный прием антигипертензивных препаратов до наступления беременности; тяжелой преэклампсии — отсутствие антигипертензивной терапии в первом триместре беременности, длительность артериальной гипертензии более 5 лет, гипертензивные расстройства при предыдущих беременностях.

Наличие преэклампсии разной степени тяжести на фоне хронической артериальной гипертензии увеличивает риск развития почечной недостаточности, задержки роста плода, преждевременных родов, госпитализации новорожденных для лечения в детском реанимационном отделении. Своевременная коррекция модифицируемых факторов риска и профилактика позволит улучшить материнские и перинатальные исходы у женщин с хронической артериальной гипертензией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Панова И.А., Рокотянская Е.А.

Сбор и обработка материала — Хизриева З.С.

Статистический анализ данных — Хизриева З.С.

Написание текста — Панова И.А., Рокотянская Е.А., Хизриева З.С.

Редактирование — Панова И.А., Рокотянская Е.А., Хизриева З.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.