Двигательные нарушения при поражении верхнего мотонейрона (ВМН), вызванные повреждением головного и/или спинного мозга, приводя к формированию спастических парезов и параличей, представляют одну из наиболее частых причин инвалидности среди неврологических больных. Наиболее часто к спастическому парезу приводят инсульт, черепно-мозговая и спинальная травмы, перинатальная энцефалопатия (детский церебральный паралич) и рассеянный склероз.

В этой статье рассматриваются вопросы, относящиеся к феноменологии поражения ВМН, проблемам мышечно-скелетных и кожных осложнений, стратегии лечения и определению роли ботулинотерапии.

Поражение ВМН приводит к формированию негативных и позитивных проявлений заболевания [1]. Эти данные суммированы в таблице.

Негативные симптомы в совокупности определяют феномен снижения мышечной активности; позитивные приводят к мышечной гиперактивности, влияя на произвольные движения в большей степени, чем негативные [2, 3]. Эффективной коррекции негативных симптомов на сегодняшний день не существует. Некоторые из позитивных проявлений поддаются лечению. Одним из основных методов лечения в этих случаях является ботулинотерапия.

В норме в ответ на эфферентную нейрональную активность ЦНС в мышце развивается крутящий момент, вследствие чего в конечности возникают произвольные движения. В повседневной жизни произвольные движения носят двунаправленный характер, то есть крутящие моменты агонистов и антагонистов накладываются друг на друга и взаимодействуют. Действие, которое начинается со сгибания локтя, может вскоре генерировать экстензию, и наоборот, а фиксированные позы не сохраняются долгое время.

При поражении ВМН нарушается произвольный контроль над индивидуальной степенью свободы в суставах. Активация позитивных проявлений способствует возникновению однонаправленных движений, что проявляется формированием определенной позы. Патологическая статичная поза конечности в отсутствие контроля произвольных действий в сочетании со сниженной произвольной мышечной активностью и возникновением непроизвольной гиперактивности приводят к стойким изменениям костно-мышечного аппарата и мягких тканей [4]. Возникает скручивание конечности по осям суставов. На его формирование при поражении ВМН оказывает влияние совокупность патологических составляющих: ассоциированные реакции, мышечная слабость, повышение сгибательных рефлексов, спастическая дистония, спастическое содружественное сокращение мышц, спастичность, а также реологические изменения (см. схему). Рассмотрим теперь каждый из перечисленных компонентов.

F. Walshe [5] первым описал ассоциированные реакции как высвобождение постуральных реакций, лишенных произвольного контроля. Термин «синкинезии» был введен относительно недавно D. Bourbonnais [6]. Синкинезии ассоциированы с произвольными движениями в здоровых конечностях. В их основе может лежать снижение центрального контроля распространения произвольной моторной активности на пораженные конечности. Выраженность синкинезий прямо пропорциональна интенсивности произвольного усилия. Повседневные произвольные движения предоставляют массу возможностей для ассоциированных реакций. Однако различные произвольные двигательные акты вызывают стереотипные ассоциированные движения. Стойкие, выраженные, повторяющиеся синкинезии являются неблагоприятным прогностическим фактором, становясь показателем дальнейшего повышения мышечного тонуса и возможного формирования контрактур. Грубые нарушения произвольных движений в пораженных конечностях приводят к недостатку двигательной продукции, противодействующей направлению ассоциированных реакций, повышая вероятность костно-мышечных деформаций.

Сгибательный рефлекс - полисинаптический рефлекс, приводящий к сгибательному мышечному сокращению [1, 7]. Он активируется совокупностью афферентных стимулов, которые объединяются понятием «афференты флексорного рефлекса» (АФР) и включают: кожные рецепторы (давления, тактильные, температурные), ноцицепторы, мышечные веретена, свободные нервные окончания.

После достижения спинного мозга АФР образуют систему восходящих и нисходящих интернейронов, обеспечивающих связь с центральной и периферической нервной системой. Продолжительность полисинаптического рефлекса значительно больше, чем рефлекса на растяжение, и представляет координированную активность мотонейронов множества спинальных сегментов, обеспечивая сокращение мышц, соединяющих несколько суставов. Флексорный рефлекс обеспечивает протективные реакции, например быстрое отдергивание конечности при воздействии внешнего раздражающего фактора. Разгибательные рефлексы также полисинаптические и межсуставные; они необходимы для поддержания двигательной функции. Флексорные и экстензорные рефлексы играют ключевую роль в комплексных координаторных реакциях, таких как локомоция ходьбы и движение вперед. Растяжение мышцы вызывает рефлекторное тоническое сокращение мышечных волокон, которое противодействует растяжению, обеспечивая сложные двигательные акты.

При поражении ВМН увеличивается активность АФР, при этом степень активации АФР зависит от локализации поражения ВМН. Флексорный спазм наиболее типичен для пациентов со спинальным поражением, включая спинальную форму рассеянного склероза [8, 9]. R. Herman и соавт. [10] обнаружили у таких пациентов снижение реципрокного ингибирования двигательной активности. Характер афферентации в спинном мозге отличается также у пациентов с пара- и гемиплегией.

Флексорный и экстензорный спазмы могут резко усиливаться как при воздействии какого-либо явного (холод, внезапный звук, прикосновение), так и скрытого стимула (например, при полном мочевом пузыре или кишечнике, ишемизации конечности при пребывании в одном положении и т.д.), либо спонтанно. Клинически флексорные рефлексы могут быть выражены в различной степени - от появления рефлекса Бабинского и патологических сгибательных рефлексов до массивных межсуставных сгибательных движений, делающих невозможным перемещение пациента и уход за ним [11]. Инъекции ботулотоксина при генерализованных флексорных спазмах с вовлечением проксимальных и дистальных мышц не оправданы [12]. При локальных мышечных спазмах ботулинотерапия, напротив, является весьма эффективным видом лечения.

Дефиниция спастичности предполагает чрезмерную устойчивость мышцы к пассивному растяжению, усиливающуюся по мере продолжения оценки мышечного тонуса исследователем. Клинически повышенная чувствительность к растяжению проявляется также гиперрефлексией и клонусами [13]. Термин «спастичность» - популярное определение для описания клинических свойств центрального пареза в виде «спастического гемипареза», «спастичности руки», «спастической походки». Термин удобен, но не объясняет сущности процесса. Например, понятие «спастическая походка» не определяет основную проблему ходьбы пациента, а лечение феномена спастичности может не только не повлиять на функцию ходьбы, но и ухудшить ее [14]. Поражение центрального мотонейрона приводит к снижению тормозных влияний, что повышает возбудимость нижележащих структур, включая интернейроны спинного мозга, приводящее в совокупности к увеличению числа импульсов, достигающих α-мотонейронов в ответ на растяжение мышцы [15-17].

При спастичности возникают вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах, усугубляющие двигательные расстройства. Повышенный мышечный тонус обусловлен нейрональным и ненейрональным компонентом. Первый - это собственно повышенный тонический рефлекс на растяжение. Второй обусловлен реологическими и физиологическими свойствами мышц и мягких тканей [18].

Многие пациенты с поражением ВМН имеют ненейрональную резистентность, являющуюся источником напряжения и пластичности собственно мышцы. В случаях, когда спастичность возникает внезапно после повреждения ВМН, повышение мышечного тонуса связано с нейрональным компонентом. Со временем мышечный тонус еще больше повышается за счет ненейронального компонента, когда мышца теряет эластичность. Четкое разграничение нейронального и ненейронального компонентов имеет важное терапевтическое значение в ботулинотерапии, применяемой для устранения нейрональной составляющей и неэффективной при периферической [19]. Лечение ненейрональной спастичности, особенно контрактур, требует активной физиотерапии и хирургического вмешательства [20].

В отличие от спастичности, проявляющейся в покое, содружественное сокращение мышц появляется в пораженной конечности при попытке выполнить какое-либо действие. Содружественное сокращение определяется как усиленное, неуместное или неадекватное синхронное сокращение мышц-антагонистов при произвольной активности агонистов. Гиперактивность антагонистов ведет к дисбалансу скручивания и инверсии движения. Содружественное сокращение мышц-антагонистов делает движение отрывистым, неловким. Причиной содружественного сокращения может быть нарушение ингибирующего супраспинального контроля Iα-мотонейронов.

На практике во время произвольного действия содружественное сокращение и спастичность, чувствительную к растяжению, разграничить невозможно. Поэтому многие авторы используют термин «спастическое содружественное сокращение», чтобы обозначить общность феномена [1, 21]. По данным электромиографии, при содружественном сокращении активность в антагонистах предшествует выполнению движения.

Когда движение продолжается и мышцы-антагонисты удлиняются, возникает рефлекс на растяжение. Произвольное усилие активирует последующее содружественное сокращение. Это и есть синхронная активация агонистов и антагонистов. Ботулинотерапия является наиболее подходящим лечебным воздействием, направленным на уменьшение содружественного сокращения антагонистов.

Термин «спастическая дистония» впервые был предложен В. Denny-Brown [3]. Он сообщил, что обезьяны принимают устойчивую позу после абляции коры мозга. Любые попытки вытянуть конечность и вывести из этого состояния приводили к усилению сопротивления по типу пружины. Важный термин описывает устойчивую позу конечности, поддерживаемую активным мышечным сокращением. Такое сокращение мышц, лежащее в основе дистонии, определяется посредством электромиографии. Сокращение представлено при отсутствии движения в конечности и не прекращается при перерезке заднего корешка спинного мозга, из чего следует, что дистония запускается эфферентами супраспинальных источников.

В. Denny-Brown считает, что дистония является следствием высвобождения активности α-мотонейронов передних рогов спинного мозга. В отсутствие произвольного усилия или пассивного растяжения у пациентов с поражением ВМН персистирующая поза является дистонической. Такие пациенты также имеют повышенный рефлекс на растяжение, поэтому такое состояние правильнее называть «спастическая дистония». Повышенный рефлекс на растяжение может не только усиливать дистоническую позу, но и уменьшать дистоническую активность, особенно после пролонгированного растяжения, что может использоваться в процессе реабилитации. Однако у пациентов с длительным поражением ВМН изменения эластичности мышц усиливают дистонию. Также ее усиливают и другие позитивные симптомы [22, 23]. С началом применения локальных инъекций ботулотоксина появился метод уменьшения спастической дистонии [24].

Мышечные контрактуры определяются как физическое укорочение длины мышцы. Укорочение мышцы сопровождается и укорочением фасции, нервов, кровеносных сосудов, кожи. Острый парез нарушает цикл сокращения и растяжения агонистов и антагонистов в повседневной работе мышцы, а гравитационная сила генерирует позиционный эффект в суставах и сегментах конечности [25].

Концепция пластических изменений после поражения ВМН поддерживается многими авторами. R. Herman [16] описал изменения свойств мышц у 220 пациентов с гемиплегией. У пациентов с контрактурами снижается рефлекторная активность, но усиливается резистентность к пассивному растяжению [26]. Считается, что повышенный рефлекс на растяжение сам по себе может приводить к изменениям пластических свойств мышцы. Ряд авторов считают, что гиперрефлексия уменьшает эластичность мягких тканей у пациентов с постинсультной спастичностью и детским церебральным параличом [27, 28]. Нарушение взаимодействия между актином и миозином в мио­цитах усиливает резистентность к растяжению, и эти изменения становятся более выраженными при формировании фиксированных положений [29]. Длительная иммобилизация конечности приводит к обезвоживанию ее мягких тканей и накоплению коллагена [29]. На моделях животных было показано, что при иммобилизации уменьшается число сарколемм, а сохранившиеся становятся короче и жестче [30].

Поскольку не только мышцы, но и нервы, и сосуды вовлекаются в контрактуру, физиотерапия и хирургические методы лечения имеют ограниченное применение. Мышечная контрактура может сопровождаться и контрактурой кожи, тогда пациенты вслед за хирургическим иссечением мышц и сухожилий нуждаются и в кожной пластике. Контрактуры не отвечают на лечение центральными (баклофен) и периферическими (дентрален, фенол) мышечными релаксантами и хемоденервацию ботулотоксином.

Сохранение определенной позы конечности приводит к формированию кожной складки со склонностью к раздражению кожи, инфицированию, повреждению и альтерации. Эти процессы особенно активно развиваются в подмышечной области, локтевом сгибе, ладони и межпальцевых промежутках. Например, большая грудная и большая круглая мышцы приводят к приведению плеча с последующей мацерацией подмышечной впадины. Инъекции ботулотоксина в эти мышцы служат профилактике и заживлению этих повреждений. Но наиболее характерна мацерация локтевого сгиба. Четвертая степень изъязвления, характеризующаяся глубоким процессом с оголением мышц, ассоциирована с выраженными контрактурами. В этой ситуации в качестве мишеней для инъекций ботулотоксина должны рассматриваться 5 основных мышц: двуглавая, плечевая, плечелучевая, круглый пронатор и лучевой разгибатель кисти.

Лучезапястный сустав мацерируется редко. Кожа проксимальных отделов ладони особенно подвержена повреждению, когда кисть согнута с ульнарным отклонением. Сжатые в кулак пальцы приводят к мацерации их кожи. При постоянно сжатых пальцах быстро возникают инфекции ногтевого ложа. Ситуация осложняется затруднениями при уходе за ногтями, и ногти впиваются в ладонь. В этом случае мишенью для инъекций является глубокий сгибатель пальцев. Метакарпофаланговые и межфаланговые сочленения мацерируются вследствие гипер­активности длинного сгибателя пальцев. Согнутый и приведенный большой палец является причиной побледнения и ирритации радиального края указательного пальца. В этом случае полезно обкалывание ботулотоксином короткого и длинного сгибателей пальцев, аддуктора большого пальца.

При преобладании влияния негативных знаков под действием гравитации возникает натяжение капсулы плечевого сустава. Это приводит к верхней сублюксации (подвывих) и ограничению подвижности сустава [31]. Обычно антигравитационную функцию выполняют надостная и дельтовидная мышцы, ослабевающие при парезе. Сублюксация проявляется болевым синдромом и возникает, когда конечность провисает при ходьбе. Болевой синдром может усилиться за счет растяжения капсулы сустава, верхней части трапециевидной мышцы или натяжения плечевого сплетения [32]. В уменьшении сублюксации может помочь электростимуляция дельтовидной и надостной мышц или ношение ортопедических фиксаторов. При неэффективности указанных мер показано хирургическое пособие с укорочением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы [33]. Боли в плече могут быть обусловлены и адгезивным капсулитом в сочетании с регионарным болевым синдромом [31]. Таким пациентам показаны нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапия и внутрисуставные инъекции [34]. Костно-суставные осложнения нередко ошибочно воспринимаются как болезненность вследствие спастичности мышц, обеспечивающих функцию плечевого сустава, и предпринимаются попытки лечения с помощью ботулотоксинов.

Подвывих лучезапястного сустава возникает при чрезмерной флексии и слабости экстензоров и вызывает синдром «карпального канала». Длинный ладонный сгибатель, лучевой и локтевой сгибатели кисти, сгибатели пальцев в данном случае являются мишенями для инъекций.

Ботулинотерапия - доказанный метод эффективного лечения спастичности. Наиболее значимая доказательная база имеется в отношении постинсультной спастичности.

Эффективность диспорта при постинсультной спастичности верхней конечности доказана в 3 исследованиях класса I доказательности и соответствует уровню доказательности А. Эффективность диспорта оценивалась также при постинсультной спастичности нижних конечностей (клиническое исследование класса I доказательности) [35]. На верхних конечностях исследовалась сгибательная спастичность в области локтевого, лучезапястного суставов и пальцев, на нижних - голеностопного сустава [28, 36, 37]. Значительное улучшение по шкале Эшворта в верхних конечностях в сравнении с плацебо сохранялась от 4 до 8 нед. Доза диспорта варьировала от 200 до 600 ЕД в двуглавую мышцу и 75-225 ЕД во флексоры кисти и пальцев. При этом не было обнаружено дозозависимого ответа даже при использовании высоких доз (до 1500 ЕД) [38]. Значительное улучшение в отношении возможностей гигиены ладони было получено при использовании комбинации ботулинотерапии и электростимуляции [39].

Несколько исследований касалось влияния ботулинотерапии на выраженность болезненности при спастичности [36, 40]. По данным визуальной аналоговой шкалы, инъекций 250 ЕД диспорта в большую грудную и двуглавую мышцы для уменьшения боли оказались недостаточными, но введение 500 ЕД в подлопаточную мышцу значительно уменьшало алгический синдром на 4 нед. Сведения о дозозависимом противоболевом эффекте противоречивы.

Клинически была доказана связь между снижением спастичности на фоне применения 500 и 1000 ЕД диспорта и повышением возможности самообслуживания [41].

В рассматриваемой области особый интерес представляет программа «Международное исследование спастичности верхней конечности» - ULIS (Upper limb international spasticity study) [42]. Она была нацелена на получение данных о клиническом профиле и целях лечения взрослых пациентов со спастичностью верхней конечности при использовании инъекций ботулотоксина А. Результаты его применения при постинсультной спастичности оценивались по шкале достижения цели - GAS (Goal Attainment Scale), интерес к которой в последнее время растет. По результатам ULIS II, примерно 80% пациентов (363 из 456, участвующих в данном исследовании) достигли или перевыполнили первичные цели лечения, 75% пациентов достигли вторичных целей лечения. Среднее изменение по шкале GAS составило 17,6 балла (р<0,001). Улучшение по шкале GAS коррелировало с повышением уровня самообслуживания и улучшением по другим шкалам (коэффициент корреляции 0,38 и 0,63 соответственно, р<0,001). Таким образом, в программе ULIS было установлено, что ботулинотерапия оказывает клинически значимый эффект при постинсультной спастичности верхней конечности.

Обзор плацебо-контролируемых исследований по эффективности и переносимости ботулотоксинов, включая диспорт, при постинсультных спастических парезах верхних и нижних конечностей позволил сделать вывод о том, что ботулотоксины уменьшают мышечный тонус и способствуют увеличению амплитуды движений [25]. В то же время для убедительной оценки влияния ботулотоксинов на функциональные возможности конечности требуются дальнейшие исследования с высокодифференцированной селекцией пациентов с большими выборками и четкими критериями оценки.

Поражение ВМН - сложная терапевтическая проблема. Продуманная ранняя реабилитация, основанная на знании патофизиологических механизмов формирования позитивных и негативных симптомов, должна привести к максимальному лечебному успеху. В этом отношении большие перспективы связывают с ботулотерапией, методы которой требуют тем не менее дальнейшей разработки и изучения как в клиническом, так и патофизиологическом аспектах.