Инсульт остается одной из важнейших проблем здравоохранения, несмотря на все достижения в его лечении и профилактике в последние десятилетия. По данным V. Feigin и соавт. [1], число инсультов в 2019 г. в мире составило 12,2 млн случаев, распространенность — 101 млн случаев, 6,55 млн смертей были обусловлены острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). При этом в период с 1990 по 2019 г. отмечен рост заболеваемости на 70%, а смертности — на 43%.

В России в 2016 г. количество случаев ОНМК составило более 450 тыс. в год, заболеваемость инсультом — 2,5—3,5 случая на 1000 населения в год, а смертность достигала 31—35%. Количество случаев ОНМК только среди трудоспособного населения составило 300 тыс. случаев [2, 3]. В 2008 г. в России была начата реализация комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с ОНМК, в результате чего в течение следующего десятилетия была сформирована сеть осуществляющих ее медицинских учреждений, смертность от цереброваскулярных заболеваний снизилась более чем на 40% [4].

Пандемия новой коронавирусной болезни (COVID-19) легла тяжелым бременем на систему здравоохранения во всем мире, что не могло не повлиять на функционирование сети медицинских учреждений, оказывающих специализированную помощь больным с ОНМК. В начале пандемии были опасения, что ОНМК является частым осложнением COVID-19. Однако впоследствии стало ясно, что средняя частота такого осложнения составляет 1,74% (95% доверительный интервал (ДИ): 1,09—2,51%, по данным обзора 30 исследований; 55 тыс. пациентов) [5]. Но риск смерти пациентов с ОНМК и COVID-19 был более высоким [6].

В результате пандемии в ряде стран мира произошли сдвиги в структуре ОНМК, временных параметрах оказания медицинской помощи больным с инсультом [7—11]. Было показано, что увеличение смертности населения на фоне пандемии обусловлено не только зарегистрированными случаями смерти от COVID-19, но и факторами, связанными с системой организации медицинской помощи в целом [12].

Цель работы — изучение динамики клинических и эпидемиологических показателей инсульта и особенностей оказания специализированной помощи больным с ОНМК в Московской области в период эпидемии COVID-19 и в постковидном периоде (в 2019—2023 гг.).

Материал и методы

Исследование носило ретроспективный характер. Источником информации для расчета показателей смертности были полученные по запросу данные Росстата о среднегодовой численности населения и числе умерших в однолетних возрастных группах на основе «Краткой номенклатуры причин смерти Росстата» (КНПСР) по Московской области 2019 и 2022 гг. В КНПСР в качестве отдельных причин учитываются 4 группы ОНМК (коды групп I61-2 учитываются одной строкой). Стандартизованные коэффициенты смертности (СКС) рассчитывались с помощью программного обеспечения (№ государственной регистрации программы для ЭВМ 216661114).

Также источником информации являлась электронная база данных Главного управления ЗАГС (система ЕГР ЗАГС) Московской области, из которой получены обезличенные персонифицированные данные из медицинского свидетельства о смерти на умерших в возрасте 18 лет и старше (коды и наименования заболеваний/состояний, указанных в части I и II МСС; возраст, пол, место смерти) за 2019—2023 гг. Предоставленные по запросу данные не содержали информацию о проведении или отсутствии патолого-анатомического исследования. В базе ЕГР ЗАГС причины смерти основаны на кодах международной классификации болезней (МКБ), поэтому отбор случаев в исследовании осуществлялся на основе наличия в МСС пяти групп трехзначных кодов: Субарахноидальное кровоизлияние I60, Внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния I61, Другие нетравматические внутричерепные кровоизлияния I62, Инфаркт мозга I63, Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт I64.

За каждый год (с 2019 по 2023 г.) определено число умерших, у которых: 1) в качестве первоначальной (основной) причины смерти (ППС) указано ОНМК; COVID-19 в МСС не указан; 2) в качестве ППС указан COVID-19, ОНМК указано в части I как осложнение (промежуточная причина смерти), 3) в качестве ППС указано ОНМК, осложнение (промежуточная причина смерти) — COVID-19, 4) в качестве ППС указан COVID-19, ОНМК указано в части II МСС (причина, способствующая смерти). Не отмечено случаев указания COVID-19 в части II МСС, если в качестве ППС было указано ОНМК. Отметим, что в настоящее время инсульт определяется как ОНМК, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти [13], поэтому в рамках данной работы использованный в статистике термин ОНМК подразумевает инсульт.

Данные 2019—2023 гг. о количестве зарегистрированных в Московской области случаев ОНМК, характере инсульта, числе госпитализированных и отказавшихся от госпитализации, маршрутизации, сроках госпитализации, методах специализированной медицинской помощи, больничной летальности были получены из электронной базы данных ГБУ МО «Московский областной медицинский информационно-аналитический центр» (МО МИАЦ).

Протокол исследования был одобрен Независимым комитетом по этике ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол №16 от 15.12.2022).

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием программ SPSS 26.0, Microsoft Excel. Количественные данные представлены в виде абсолютных значений, их процентных соотношений или средних значений и стандартного отклонения (M±SD). При анализе количественных данных показателей независимых выборок применяли однофакторный дисперсионный анализ ANOVA с поправкой Бонферрони для множественного сравнения. Статистически значимыми признавались результаты с вероятностью ошибки <5% (p<0,05).

Результаты

Глобальное бремя пандемии COVID-19 по материалам Московской области наглядно представлено на рисунке. Несмотря на то что инсульт является второй по частоте причиной смерти в мире, в 2020 г. СКС от COVID-19 почти вдвое превысил показатель СКС от инсульта, а в 2021 г. — более чем в 3,5 раза.

Стандартизованный коэффициент смертности (на 100 тыс. населения) от инсульта и COVID-19 в Московской области в 2019—2022 гг. (данные Росстата для расчета СКС за 2023 г. в настоящее время отсутствуют).

Количество случаев ОНМК, по данным МО МИАЦ, в 2019—2023 гг. находилось в пределах от 33 393 до 37 463 (в среднем — 34 814,2±1725,7), причем отмечено последовательное увеличение этого показателя в соответствии с ростом населения Московской области (табл. 1). Не выявлено «всплеска» заболеваемости ОНМК в период разгара пандемии COVID-19 в 2020—2021 гг. Общий показатель заболеваемости также существенно не изменялся, составляя в среднем 4,3±0,1 случая на 1000 жителей. Отметим, что минимальное число больных, отказавшихся от госпитализации, было в 2020 г. В 2020 г. отмечен рост больничной летальности на 8,6% по сравнению с предыдущим годом, но в последующие годы наблюдалась четкая тенденция снижения этого показателя.

Таблица 1. Число пациентов с ОНМК, выявленных в Московской области, показатели заболеваемости и летальности в 2019—2023 гг.

Количество смертей от ОНМК (по данным ЕГР ЗАГС МО) в 2019—2023 гг. составляло 7313,1±278,8 случая, наибольшего значения достигало в 2020—2021 гг., однако отличия от 2019 г. не превышали 3—4%. Количество случаев сочетания ОНМК и COVID-19 как причины смерти представлено в табл. 2. Как видим, такое сочетание наблюдали в 4,1—12,2% случаев смерти, наибольший показатель отмечен в 2021 г., причем ОНМК чаще выступало в качестве осложнения или состояния, способствовавшего смерти от COVID-19.

Таблица 2. Количество случаев установки ППС ОНМК у жителей Московской области в 2019—2023 гг.

В табл. 3 приведены данные по частоте случаев геморрагического инсульта (ГИ) и ишемического инсульта (ИИ) и смертей от них в 2019—2020 гг. Как видим, в структуре заболеваемости (по данным медицинских учреждений МО в 2020—2021 гг. отмечен рост количества ГИ на 11,5 и 10,1% по сравнению с «доковидным» 2019 г. Соотношение ИИ:ГИ в 2019 г. составило 6,5:1, в 2020 г. — 5,8:1, в 2021 г. — 6,4:1; таким образом, в период пандемии отмечен небольшой, но статистически значимый рост количества ГИ (критерий χ² для многопольных таблиц 114,552, p<0,001). Мы не можем впрямую сравнивать данные МО МИАЦ и ЕГР ЗАГС МО (в последнем случае были включены все умершие как в стационарах, так и на дому и в других местах), тем не менее следует отметить, что число умерших от ОНМК вообще существенно не отличалось в течение всего наблюдаемого периода. Соотношение умерших ИИ:ГИ в 2019 г. составляло 2,34:1, в 2020 г. — 2,28:1, в 2021 г. — 2,5:1; выявленные различия в структуре смертности от ОНМК были статистически значимы (критерий χ² для многопольных таблиц 61,992, p<0,001).

Таблица 3. Количество случаев ГИ (I60+I61+I62) и ИИ (I63) среди пациентов стационаров Московской области (по данным МО МИАЦ) и случаев смерти от них (по данным ЕГР ЗАГС МО)

Средний возраст умерших от субарахноидального кровоизлияния пациентов в 2019—2023 гг. составил 60,1±15,4 года, от внутримозгового кровоизлияния — 66,8±14,9 года, от инфаркта мозга — 75,7±11,4 года (p<0,001 между I60, I61 и I63 с поправкой на множественные сравнения). Средний возраст умерших составлял 72,6—73,0 года, причем возраст умерших мужчин был примерно на 10 лет меньше.

Если рассматривать некоторые показатели качества оказания помощи больным с ОНМК в 2019—2023 гг., то следует отметить резкое (на 30% по сравнению с 2019 г.) падение показателя госпитализации пациентов с ОНМК в период «золотого часа» — 4,5 ч от появления первых симптомов, когда возможно выполнение тромболитической терапии пациентам с ИИ (табл. 4). Это было обусловлено усложнением процесса маршрутизации вследствие перепрофилирования части сосудистых отделений в стационары для лечения больных COVID-19, увеличением плеча транспортировки и необходимостью дополнительных исследований для исключения наличия вирусной пневмонии. Тем не менее доля профильной госпитализации в отделения для больных с ОНМК не только не снизилась, но стала повышаться. Не отмечено отрицательного влияния пандемии на нейрохирургическую помощь пациентам с ГИ — число проконсультированных в соответствии со стандартами качества и прооперированных больных за наблюдаемый период возросло втрое и впятеро соответственно. После первоначального снижения количества процедур тромболизиса на ¹/₄ в 2020 г. отмечен рост этого показателя. Также отмечено увеличение доли пациентов, получивших высокотехнологическую помощь — тромбэмболэктомию и каротидную эндартерэктомию.

Таким образом, показатели качества медицинской помощи больным с ОНМК, снизившись в начале эпидемии COVID-19, далее имели тенденцию к повышению.

Таблица 4. Показатели качества специализированной помощи пациентам с ОНМК в 2019—2023 гг. (по данным МО МИАЦ)

Обсуждение

Несмотря на существенные успехи в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Российской Федерации, показатели заболеваемости остаются высокими, что обусловлено большим количеством причин. Смертность от ОНМК твердо занимает второе место, уступая только показателю ишемической болезни сердца [14, 15]. Широкое внедрение программ по снижению заболеваемости и смертности от ССЗ, включая как популяционно ориентированную первичную профилактику, так и развитие сети специализированных медицинских организаций, привело к снижению уровня заболеваемости ОНМК с 3,52 на 1000 жителей в 2009 г. до 2,97 — в 2019 г. [2, 16]. В Московской области данный показатель остается стабильным и находился в 2005—2019 гг. в пределах 3,7—4,45 на 1000 жителей, т.е. остается выше среднероссийского, что можно объяснить рядом демографических и социальных процессов: старением населения, миграционным притоком из других регионов России, ежесуточной маятниковой миграцией населения области, урбанизацией и др. [17].

Приход пандемии COVID-19 в Россию привел к изменению структуры заболеваемости и смертности, существенному увеличению нагрузки на сеть медицинских организаций [8, 18]. Так, в Московской области более ¹/₂ региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений было перепрофилировано для помощи пациентам с COVID-19, что увеличило сроки транспортировки, возможности оказания специализированной и высокотехнологической помощи и нагрузку на функционирующие сосудистые отделения. Это привело к снижению частоты госпитализации пациентов с ОНМК в течение первых 4,5 ч на ¹/₃, причем данный показатель не достиг исходного и в 2023 г., а также к росту больничной летальности (но <10%), сходные тенденции были отмечены и в других странах [19, 20].

Уже на начальных этапах пандемии COVID-19 было отмечено воздействие коронавируса на свертывающую систему крови и, как следствие, на увеличение риска развития цереброваскулярных микро- и макротромбозов, приводящих к ОНМК. Этим объясняется широкое применение антикоагулянтной терапии для коррекции коагулопатии, ассоциированной с COVID-19. Были выявлены и другие патогенетические механизмы, предрасполагающие к инсульту [21, 22]. При этом была отмечена существенная роль возрастного фактора и сопутствующей ему мультиморбидной патологии, предрасполагающей к развитию ОНМК, — артериальной гипертонии, сахарного диабета 2-го типа, ишемической болезни сердца, ранее перенесенного инсульта, дислипидемии и пр. Ожидался бурный «всплеск» ОНМК, однако на практике было отмечено лишь небольшое увеличение заболеваемости, что справедливо и для Московской области. Не было отмечено также и возрастного сдвига заболевших и умерших от инсульта пациентов, в 2019—2023 гг. он оставался в пределах 72,5—73,0 года.

K. Gunnarsson и соавт. [9] по данным метаанализа более 50 исследований отметили, что в период эпидемии COVID-19 произошло снижение количества госпитализаций с транзиторной ишемической атакой (ТИА) на 35%, с инсультом — на 23%, причем отмечено более выраженное снижение госпитализаций пациентов с относительно легкими инсультами, в результате чего средняя оценка по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS) госпитализированных пациентов возросла. Авторы связывают такую динамику со страхом заражения COVID-19 в медицинских учреждениях пациентов и их родственников. Другой фактор снижения числа случаев инсульта в период пандемии COVID-19, как считают авторы метаанализа, — снижение доступности медицинской помощи вследствие карантинных мероприятий и перепрофилирования части учреждений в инфекционные госпитали. В отличие от этих данных в нашем исследовании не было замечено снижения числа случаев ОНМК или госпитализации, несмотря на перепрофилирование более ¹/₂ сосудистых отделений, наоборот, в 2020 г. отмечено небольшое увеличение. Возрастание больничной летальности на 5,2% в 2020 г. косвенно может свидетельствовать и о некотором увеличении тяжести инсульта в период эпидемии COVID-19, на это же указывает и возрастание на 3—4% общего количества смертей от ОНМК.

Воздействие COVID-19 на заболеваемость ОНМК не заканчивается после выздоровления больных. M. Zuin и соавт. [23] в результате метаанализа исследований, включающих более 23 млн человек, обнаружили, что риск развития инсульта у перенесших COVID-19 составлял 4,4 на 1000 в год, в то время как у не перенесших коронавирусную инфекцию — 3,25 на 1000 в год, т.е. на ¹/₃ меньше. Однако, несмотря на то что в Московской области переболели COVID-19 почти 1,2 млн человек, показатели заболеваемости не только не возросли, но и имели тенденцию к снижению за период 2020—2023 гг.

По мнению L. Glance и соавт. [24], риск летального исхода у больных инсультом в период пандемии возрастал на 30—50% в периоды высокой заболеваемости, сочетание COVID-19 и ИНС было усугубляющим фактором, однако авторы не отметили увеличения тяжести ОНМК при сочетании с COVID-19. В Московской области сочетание COVID-19 и инсульта было отмечено лишь у 7,7% умерших, что не повлияло существенно на показатели летальности, наоборот, с 2021 г. отмечена четкая тенденция к ее снижению.

Существенной особенностью периода эпидемии COVID-19 является изменение структуры инсульта, увеличение доли ГИ, отмеченное в 2020—2021 гг., что сопровождалось и возрастанием летальности от ГИ в этот период. Поскольку в статистике МО МИАЦ отсутствовали данные о числе пациентов с ГИ по графам I60, I61 и I62, мы не можем сказать, как менялась структура госпитализированных пациентов. Но при анализе данных ЕГР ЗАГС отмечено возрастание числа умерших от внутримозгового кровоизлияния в 2020 г. на 5%, эта тенденция сохранялась и в дальнейшем, достигнув в 2023 г. 15%. Отмеченное синхронное снижение числа умерших от ИИ коррелировало со снижением показателя больничной летальности, что косвенно указывает на повышение качества оказания медицинской помощи пациентам с ИИ.

Оценивая динамику качества оказания помощи пациентам с инсультом, следует отметить, что после некоторого торможения в 2020 г., вызванного отчасти карантинными мерами, перепрофилированием отделений и перестройкой маршрутов транспортировки пациентов с ОНМК, прослеживается четкая тенденция увеличения количества процедур системного тромболизиса и тромбэмболэктомии, операций каротидной эндартерэктомии у пациентов с ИИ, возрастания количества срочных консультаций нейрохирурга и нейрохирургических вмешательств у пациентов с ГИ. Выявлены сильные обратные корреляции показателя летальности и увеличения количества специализированных и высокотехнологических лечебных процедур (R=0,8—0,9, p<0,001).

Заключение

Таким образом, в результате проведенного исследования обнаружено, что в период пандемии COVID-19 в Московской области в структуре ОНМК были отмечены небольшое, но статистически значимое увеличение количества ГИ и летальности от ОНМК. Количество сочетания ОНМК и COVID-19 было незначительным (7,7%) и не влияло на общую заболеваемость и летальность от инсульта.

Не было зарегистрировано снижения количества госпитализаций пациентов с ОНМК или увеличения количества отказов от госпитализации, что было отмечено в некоторых странах Западной Европы и Северной Америки. В то же время число пациентов, госпитализированных в период 4,5 ч от начала заболевания, снизилось. Несмотря на перепрофилирование более ¹/₂ сосудистых центров для оказания помощи пациентам с COVID-19, доля профильных госпитализаций не снизилась. После снижения некоторых показателей специализированной помощи больным с инсультом в 2020 г. в дальнейшем был отмечен постоянный рост количества случаев оказания специализированной и высокотехнологической помощи таким больным, что сопровождалось снижением показателей летальности.

Отметим, что, несмотря на окончание эпидемии COVID-19, ее влияние на систему здравоохранения продолжается, что, в частности, проявляется в наличии меньшего, чем в 2019 г., количества сосудистых центров и недостаточном числе пациентов, госпитализируемых в период «терапевтического окна» для системного тромболизиса и тромбэмболэктомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.