Введение

Ботулотоксин приобрел широкую известность в сферах клинической и эстетической медицины в конце 80-х годов XX века. Отправной точкой послужило первое успешное клиническое применение в 1980 г. [1]. Первоначально офтальмолог Алан Скотт использовал токсин для лечения косоглазия и, назвав препарат Oculinum, продал его компании Allergan. Позже препарат был переименован в известный на сегодняшний день «Ботокс» и впервые одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для терапевтического применения в 1989 г. [2]. В 2002 г., после проведения ряда клинических исследований, препарат одобрен FDA для использования в косметологии — коррекции глабеллярных борозд [3].

Clostridium botulinum — продуцент ботулотоксина для коммерческого использования. Механизм действия ботулотоксина заключается в нарушении секреции ацетилхолина в синаптическую щель, что прерывает нейротрансмиссию и приводит к миорелаксации [4]. В настоящее время осуществляется наработка ботулотоксина серотипов A и B (БТ-A и БТ-B), несмотря на существование еще шести различных серотипов (C1, C2, D, E, F и G). Данный факт в первую очередь связан с разной эффективностью серотипов и разной локализацией действия. Так, БТ-A — самый мощный серотип из всех восьми, следовательно, его производство и использование в клинической практике осуществляется наиболее активно [5]. Следует отметить наличие разделения на подвиды внутри одного штамма. Предложен препарат, содержащий БТ-B [6]. Исследования показывают, что БТ-A имеет самый длительный период полувыведения по сравнению с другими серотипами [7].

Эффективность терапии БТ-A зависит от различных факторов: условий хранения препарата, дозы, способа введения, профессионализма врача, применения БТ-A в прошлом, возраста пациента, индивидуального иммунного профиля, стресса и т.д. При этом не все пациенты, получающие ботулотоксин, отвечают на терапию. Известно о вариантах отсутствия ответа: первичном (primary nonresponsiveness) и вторичном (secondary nonresponsiveness). Первичная невосприимчивость возникает при отсутствии реакции на первую инъекцию БТ, вторичная — у пациентов, которые ранее отвечали на инъекции. К причинам первичной резистентности можно отнести использование фальсифицированного препарата, неоптимально низкую подобранную дозу, неправильную технику инъекции или введение препарата не в мышцу-мишень. Возникновение вторичной резистентности связано в том числе с иммуногенностью терапевтического белка, проявляющейся в выработке антилекарственных антител, лимитирующих успешность терапии ботулотоксином [8]. Антилекарственные антитела можно классифицировать на связывающие антитела (СА) и нейтрализующие антитела (НА). Разница в эффектах СА и НА заключается в различных эпитопах терапевтического белка, которые они связывают. Так, СА связываются с эпитопами, которые не участвуют во взаимодействии препарата и соответствующих рецепторов/мишени, тогда как НА взаимодействуют с функционально значимыми для препарата эпитопами, что делает его биологически неактивным и снижает терапевтическую эффективность [9].

Выработка НА оказывает серьезное влияние на фармакокинетику и фармакодинамику препарата, и, как результат, на эффективность терапии [10]. Антилекарственные антитела могут вырабатываться как по T-зависимому механизму, так и по T -независимому механизму, которые включают выработку антител B-клетками с помощью и без помощи T-клеток соответственно. T-зависимый механизм заключается в фагоцитозе терапевтического белка антиген-представляющими клетками, его гидролизе до пептидов и представлении короткого линейного пептида в составе главного комплекса гистосовместимости (major histocompatibility complex — MHC) II класса на поверхности антиген-представляющих клеток с последующим распознаванием рецепторами Т-клеток. Активированные T-клетки стимулируют продукцию антилекарственных антител B-клетками [11]. В свою очередь, T-независимый механизм включает связывание поливалентных антигенов напрямую с рецепторами B-клеток, предположительно, за счет агрегации терапевтических белков и наличия повторяющихся антигенных эпитопов [12]. В результате T-зависимого механизма в основном образуются IgG, которые могут быть как нейтрализующими, так и не-нейтрализующими, когда в ходе T-независимого механизма образуются IgM или низкоаффинные IgG. Наличие дополнительного сигнала B-клеткам, например опосредованного через TLR, может привести к более сильному антительному ответу [13]. Иммуногенность также характерна и для других препаратов белковой природы — моноклональных антител (МкАт), ферментов, цитокинов, факторов роста и прочих биофармацевтических продуктов, причем частота возникновения НА зависит от конкретного препарата. Так, используемый для лечения рассеянного склероза «Алемтузумаб» вызывает образование антител примерно у 85% пациентов, из которых примерно у 92% вырабатываются именно НА, что может влиять на эффективность терапии [14]. В случаях с рекомбинантными белками человека, например интерфероном и гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором, а также в случае с гуманизированными МкАт со временем может начаться выработка НА, обусловленная нарушением иммунной толерантности, даже несмотря на то что данные препараты физиологически не являются антигенами [15]. Проблема возникновения резистентности к терапии становится особенно актуальной в связи с увеличением количества показаний к применению биофармацевтических препаратов, в том числе препаратов БТА, в терапевтических целях [16, 17].

Препараты ботулотоксина A

На данный момент большая часть российского рынка представлена следующими основными препаратами ботулотоксина A: это абоботулотоксин («Диспорт», IPSEN, Франция), инкоботулотоксин («Ксеомин», Merz Pharma GmbH & Co. KGaA, Германия), ланботулотоксин («Лантокс», Lanzhou Biotechnique Development Co., Ltd, КНР), «Релатокс» (АО «НПО «Микроген», Россия), «Миотокс» (ФГБНУ «ФНЦИРИП им. М.П. Чумакова РАН», Россия), «Новакутан-БТА» (Huons Global Co., Ltd., Республика Корея) и «Кунокс» (Medytox Inc., Республика Корея). С весны 2022 г. в Россию прекращены поставки препарата «Ботокс» (онаботулотоксин, Allergan Pharmaceutical Ireland, Ирландия). Российский рынок покинул также препарат «Ботулакс» (летиботулотоксин, Hugel, Inc., Республика Корея).

Эффективность терапевтического применения ботулотоксина доказана для лечения и снятия симптомов неврологических заболеваний, связанных со спазмом мышц, тремора, косоглазия, мигрени, гастропареза, расстройств мочевыводящих путей, депрессии [18—21]. По некоторым данным, применение ботулотоксина A эффективно снижает склонность к лекарственной зависимости у пациентов с хронической мигренью и облегчает течение обсессивно-компульсивного расстройства легкой и субклинической тяжести [22]. За последние 10 лет количество препаратов БТА в России увеличилось практически в 2 раза, последний зарегистрированный на данный момент — препарат «Кунокс» (Medytox Inc., Республика Корея), регистрационное удостоверение выдано 04.04.2022. Несмотря на схожую фармакодинамику, препараты имеют разный состав: различаются размеры комплекса «токсин — вспомогательные белки» и набор вспомогательных веществ. Различаются также подходы к производству и стабилизации препаратов [23]. В разных странах каждый из этих продуктов рекомендуется применять при различных показаниях. Прямой эквивалентности между дозами не существует, но принято считать, что 1 Ед онаботулотоксина («Ботокс», Allergan Pharmaceutical Ireland, Ирландия) эквивалентна 2,5—3 Ед абоботулотоксина («Диспорт», IPSEN, Франция) [4]. Ланботулотоксин («Лантокс», Lanzhou Biotechnique Development Co., Ltd, КНР) имеет схожую эффективность и безопасность с онаботулотоксином при введении сопоставимых доз [24]. Сравнительный анализ эффективности применения препаратов «Ботокс» и «Релатокс» при лечении хронической мигрени и цервикальной дистонии показал не уступающую эффективность последнего относительно препарата «Ботокс», что позволяет считать их эффективность эквивалентной при использовании препаратов в соотношении 1:1 [25, 26]. А недавно проведенные доклинические исследования общетоксического действия лекарственного препарата «Релатокс» по сравнению с препаратом «Диспорт» позволили сделать вывод об эквивалентности 1 Ед препарата «Релатокс» 2,5—3 Ед препарата «Диспорт» [27], это соотношение также подтверждено в рандомизированном сравнительном клиническом исследовании применения препарата «Релатокс» в лечении фокальной спастичности верхней конечности [28].

Молекулы ботулотоксина представляет собой высокомолекулярное соединение пептидной природы. Помимо молекул ботулотоксина препараты содержат комплексообразующие (вспомогательные) белки и вспомогательные вещества [29]. Вспомогательные белки кодируются двумя кластерами генов, расположенными близко друг к другу на хромосоме C. botulinum. Первый кластер кодирует сам ботулинический токсин плюс нетоксичный белок негемагглютинин (NTNHA), а второй — три белка гемагглютинина (HA1, HA2 и HA3), причем HA3 в серотипе A расщепляется на посттрансляционном уровне на два меньших компонента (HA3a и 3b). В дальнейшем комплексообразующие белки формируют белковые агрегаты, состоящие из негемагглютининового белка размером около 130 кДа и гемагглютининовых белков размером около 50 кДа. Белковые агрегаты образуют комплексы с молекулами ботулотоксина с целью предотвращения деградации последних. В ходе данного процесса образуются комплексы с разной молекулярной массой [30]. Во всех представленных на данный момент препаратах содержатся комплексы токсин-вспомогательных белков различного состава и размера. Следует отметить, что в препарате «Ксеомин» комплексообразующие белки удаляются в процессе производства [31]. На примере абоботулотоксина показано, что, несмотря на меньшее содержание комплексообразующих белков по сравнению с онаботулотоксином, первый препарат вызывает более интенсивный антительный ответ, предположительно, за счет содержания флагеллина [28]. Препарат «Ботулакс» подвергается дополнительным технологическим процедурам, включая бесферментные этапы очистки, такие как осаждение протамина сульфатом для удаления нуклеиновых кислот и хроматографию на диэтиламиноэтанол-сефарозе, однако использование такого подхода может привести к частичной инактивации токсина за счет его соосаждения с протамина сульфатом и нуклеиновыми кислотами [32]. В свою очередь, для очистки препарата «Релатокс» от сопутствующих примесей используют трехступенчатую технологию очистки, в том числе гельпроникающую хроматографию на сефарозе, для очистки от нуклеиновых кислот — сорбцию на диэтиламиноэтилцеллюлозе, что теоретически может улучшить качество продукта, снижая общую белковую нагрузку и минимизируя иммуногенность [33, 34].

Входящие в состав препаратов вспомогательные вещества представлены сывороточным альбумином человека, желатином, натрия хлоридом, моносахаридами и декстраном. В отличие от других композиций БТА в препаратах «Ланткос» и «Релатокс» вместо сывороточного альбумина человека стабилизатором выступает природный биополимер желатин — денатурированная форма природного биополимера коллагена [35, 36] (таблица).

Сравнительная характеристика препаратов ботулотоксина A [35, 36, 54]

Примечание. * — точная цифра не оглашается производителем.

Иммуногенные свойства препаратов ботулотоксина

Как и на любую другую макромолекулу белковой природы, на повторное введение ботулотоксина в организме человека могут вырабатываться антитела, часть которых — нейтрализующие, что приводит к вторичной резистентности к терапии [37]. Антитела, направленные против БТ, обычно представлены сероспецифическими IgG. Таким образом, пациенты, которые не реагируют на БТ-A из-за появления антител, обычно реагируют на БТ-B. Однако существует опасение, что пациенты, которые меняют серотип БТ, подвергаются большему риску развития резистентности к другому типу ботулотоксина. Отчасти это объясняется примерно 30%-й структурной гомологией тяжелых цепей серотипов A и B [31].

Следует отметить, что вариабельность структуры существует и внутри серотипа БТ-A. Разные компании используют различные штаммы продуцента для наработки целевого продукта, что приводит к изменениям в протеоме, в том числе в структуре молекулы ботулотоксина [38]. Так, для производства препаратов «Ботокс», «Диспорт», «Ксеомин» и «Лантокс» используют штамм Hall [39], а для производства препарата «Релатокс» — штамм 501 [34]. Структурные различия в молекулах БТ-A могут стать причиной различной выраженности иммунного ответа на препараты БТ-A, полученные с помощью разных штаммов продуцента.

В настоящее время «золотым стандартом» для детектирования и оценки уровня НА к молекулам БТ является анализ нейтрализации летальности мышей [40]. Этот анализ занимает много времени, трудоемок, дорог и вызывает этические вопросы, связанные с необходимостью использования большого количества лабораторных животных [41]. Используются также иммуноферментный анализ и иммунопреципитация, которые обладают достаточной чувствительностью для обнаружения антител, однако не во всех протоколах с их помощью можно отличить НА к БТ от всего пула образующихся к нейротоксину антител из-за более низкой специфичности [42, 43]. Идентификация смеси антител у пациентов, получавших препараты БТ, показала, что часть образующихся антител направлена против всей молекулы БТ, а часть — только против трех активных участков. Сравнение контрольных и экспериментальных групп позволило сделать вывод, что высокий титр антител, специфичных для трех активных участков молекулы БТ, приводит к развитию толерантности, в то время как антитела ко всей молекуле детектировались и у пациентов контрольной группы [44]. Не все исследователи проводят идентификацию именно нейтрализующих антител, а измеряют сумму всех антител к молекуле БТ-A [45].

Долгое время считалось, что физиологическая роль вспомогательных белков заключается в защите нейротоксина от метаболизма в желудке, что увеличивает доставку активного токсина к месту его всасывания в верхнем отделе тонкой кишки [46]. Поскольку все препараты ботулотоксина, используемые для терапии и в эстетических процедурах, применяются инъекционно, то протекция молекул токсина от агрессивной среды желудка не требуется [30]. Некоторые авторы утверждают, что комплексообразующие белки участвуют в стимуляции иммунной системы, вызывая секрецию провоспалительных цитокинов [47]. Содержащийся в готовой лекарственной форме гемагглютинин может проявлять адъювантные свойства и способствовать возникновению иммунного ответа [48—50]. Другие авторы считают, что наличие комплексообразующих белков не влияет на формирование нейтрализующих антител, так как в физиологических условиях диссоциация активной части молекулы БТ-A и комплексообразующих белков происходит достаточно быстро [51]. А в недавней публикации R. Avelar поднял вопрос о клинической значимости вспомогательных белков. Утверждается, что они могут положительно влиять на эффективность ботулотоксина и оставаться связанными с нейротоксином дольше, чем сообщалось ранее, обеспечивая более длительный эффект и меньшую диффузию препарата по сравнению с препаратами, лишенными вспомогательных белков [52].

Обнаружено, что препараты ботулотоксина содержат 5,8—12,6 пг (на флакон) клостридиальной, негемагглютининовой и гемагглютининовой ДНК. Поскольку бактериальная ДНК содержит последовательности, обеспечивающие связывание с TLR9 на дендритных клетках, что приводит к активации иммунного ответа, препараты с наличием бактериальной ДНК могут быть более иммуногенными [53]. В этой связи особенно важна комплексная система очистки, позволяющая избавиться от примесей нуклеиновых кислот.

Следующим важным фактором, определяющим потенциальную иммуногенность препаратов БТА и последующую возможную резистентность, является количество содержащегося в композиции активного нейротоксина [54]. Специфическая активность нейротоксина определяется как биологическая активность в единицах (Ед), ассоциированных с количеством активного нейротоксина (то есть способного к связыванию с мишенью, 150 кДа), на массу белка нейротоксина в пикограммах, которая помимо активных молекул включает и молекулы инактивированного нейротоксина [55]. Этот неактивный нейротоксин не может быть поглощен нейронами, но может представлять собой иммуногенную примесь. Инактивированные компоненты, которые сами по себе не обладают клинической эффективностью, могут стимулировать выработку антител, что приводит к возникновению иммуногенности и увеличивает риск развития резистентности [35]. Они могут снижать эффективность нейротоксина, вызывая иммунную реакцию у пациентов, у которых запланировано введение более высоких доз при последующих сеансах, что в конечном итоге увеличивает риск возникновения резистентности. Выявлены заметные различия коммерческих препаратов в количестве активного нейротоксина на один флакон [56]. Методом иммуноферментного анализа показано (см. таблицу), что из препаратов БТА наибольшей специфической активностью обладают «Релатокс» и «Ксеомин» с 0,173 и 0,227 Ед/пг соответственно [35]. Содержание активного нейротоксина обратно пропорционально содержанию инактивированных компонентов. Ограничения данного исследования — отсутствие сравнительной характеристики для некоторых других популярных препаратов БТА. Следует отметить, что данная публикация подвергалась критике других авторов (А.Ф. Хазиев), например ставятся под сомнение как подход к расчету активности нейротоксина, так и методология исследования, выбор pH буферного раствора и его влияние на диссоциацию комплекса «токсин — комплексообразующие белки», что могло привести к некорректным выводам [36].

Выдвинуто предположение, что использование сывороточного альбумина человека в качестве вспомогательного вещества для дополнительной стабилизации токсина может усилить антигенность препарата. Присутствие данного вспомогательного вещества в составе лекарственной формы способствует увеличению устойчивости при хранении [57]. Однако в ходе лиофилизации часть сывороточного альбумина человека денатурируется, образуются белковые агрегаты [58], что приводит к инактивации части молекул БТА и, соответственно, к снижению активности нейротоксина после восстановления лиофилизата. Для уменьшения данного эффекта в состав препаратов БТА добавляют различные ди- и полисахариды, которые с разной эффективностью повышают стабильность альбумина при лиофилизации [59]. Влияние количества сывороточного альбумина человека в композиции на клинический эффект еще достоверно не установлено, но препарат «Ксеомин» содержит самую высокую концентрацию этого вспомогательного вещества среди применяемых препаратов БТА. Например, на 50 Ед препарата «Ксеомин» приходится 1 мг сывороточного альбумина человека, тогда как на 100 Ед препарата «Ботокс» — 0,5 мг. Данный факт, вероятно, обусловлен удалением из композиции комплексообразующих белков и возникающей необходимостью дополнительной стабилизации. Альтернативой использованию альбумина стал желатин — продукт денатурации коллагена, растворимый в воде полимер с доказанной биосовместимостью и очень низкой иммуногенностью [60, 61]. В сравнении с коллагеном желатин обладает гораздо менее выраженной антигенностью — пептидные цепи желатина не имеют жесткой структуры, которая является одним из необходимых условий иммунологической специфичности белков. А такие свойства желатина, как стабильность, гидрофильность, большое количество функциональных групп, амфотерные свойства, способность реагировать на эндогенные биологические сигналы и др., способствовали его внедрению в биомедицинскую сферу, в том числе для создания целевых и контролируемых носителей лекарственных средств для лечения онкологических заболеваний [62, 63].

Еще одним фактором, влияющим на частоту возникновения НА, является режим дозирования. Современный стандарт применения препаратов БТ, подразумевающий введение препарата с частотой не более одного раза в 3 мес и предусматривающий избегание высоких доз и бустерных инъекций, позволяет свести риск иммуногенности к довольно низкому уровню [64]. Особое внимание необходимо уделять первоначально вводимой дозе, так как получение слишком высокой дозы влечет за собой риск индукции образования НА и развития резистентности [65]. Несмотря на это, данные рекомендации соблюдаются далеко не всегда. Все более популярными становятся подкожные инъекции высоких доз БТ, например при лечении гипергидроза, которые считаются более иммуногенными, чем внутримышечные инъекции, из-за высокой концентрации дендритных клеток в дерме [66]. Необходимый для нейтрализации введенной дозы уровень антител определяется состоянием мышцы-мишени, скоростью миграции молекул нейротоксина и распределения молекул иммуноглобулинов по мышечной ткани [67]. На иммуногенность БТ могут влиять и генетические вариации у пациентов, особенно в генах, связанных с регуляцией иммунитета и презентацией антигенов [68].

По некоторым данным, к другим иммуногенным факторам, вероятно снижающим эффективность применения препаратов БТ, относится вакцинация от COVID-19. Показано уменьшение интервала между инъекциями, необходимого для достижения эффекта у вакцинированных мРНК-вакциной пациентов [69]. Для определения патогенеза, лежащего в основе этого наблюдения, необходимы дальнейшие исследования.

Если говорить о фармацевтических факторах, влияющих на антигенные свойства препаратов БТ, помимо пептидной природы молекулы можно отметить производственный процесс, чистоту препарата, наличие комплексообразующих белков и сывороточного альбумина человека. Влияние штамма продуцента на иммуногенность БТ остается спорной стороной вопроса.

Резистентность к препаратам ботулотоксина

Учитывая, что во всем мире ежегодно проводятся миллионы эстетических процедур с применением препаратов БТ, особенно в случаях, когда они применяются не по назначению, с использованием более высоких доз, чем предписаны для данной процедуры, все больше практикующих врачей могут столкнуться с возможными случаями резистентности, связанными с появлением НА [70]. Некоторые препараты, одобренные для терапевтического применения, используются в косметологии не по назначению, то есть без одобрения регулятором и без достаточных опубликованных данных о безопасности и эффективности. Другие же препараты можно легко приобрести через интернет, не имея никакой лицензии или разрешения на применение в косметических или терапевтических целях в любой стране, что представляет серьезный риск для здоровья пациента [71].

Частота возникновения НА составляет 3,6% для онаботулотоксина, 1,4% для абоботулотоксина и 0,8—1,1% для инкоботулотоксина [72]. Проведенный в 2020 г. метаанализ, охвативший период с января 2000 г. по январь 2020 г., показал, что частота образования НА при разных способах терапевтического применения и для всех препаратов БТ составляет 2,4%. Частота появления НА варьировала в зависимости от терапевтического применения: чаще всего НА образовывались при лечении дистонии, спастических состояний и урологической патологии [73]. В предыдущем метаанализе (1991—2013 гг.) показано, что частота возникновения антител составляла 3,5%, что связано, по всей видимости, с более антигенными препаратами БТ, производимыми до конца 90-х годов XX века [74]. При проведении длительной терапии вероятность возникновения НА возрастает [75]. Статистические данные об иммуногенности и сравнительная характеристика частоты возникновения НА при использовании новых препаратов БТ-A российского, китайского и корейского производства на данный момент не приведены.

Наличие НА не всегда коррелирует с отсутствием ответа на терапию [76]. По последним данным, НА детектируются только у 50% пациентов с вторичной резистентностью [77]. В некоторых случаях наблюдается полная резистентность ко всем препаратам БТ. Например, пациентка, получавшая в течение двух предшествующих лет 3 инъекции препаратов БТ (онаботулотоксин и абоботулотоксин) в косметических целях, осталась неудовлетворенной последующими сеансами с использованием трех препаратов (онаботулотоксин, абоботулотоксин и инкоботулотоксин) и сообщила о снижении клинического ответа [78]. Риск развития НА при использовании в эстетических целях считается очень низким в силу применения очень низких доз БТ. Появление НА ожидается в очень редких случаях при использовании современных препаратов БТ, что связано с очень низким уровнем клинически обнаруживаемых НА по сравнению с другими крупномолекулярными препаратами [79]. Однако в последнее время во многих статьях сообщается о вторичной резистентности к БТ-B в области косметологии, в том числе из-за использования бустерных инъекций и сокращения интервалов между введениями. Во всем мире препараты БТА используются для многих эстетических процедур без назначения врача, например для уменьшения объема мышц, коррекции формы лица и контуринга линий тела [43]. По результатам проведенного в Корее опроса, практически 50% респондентов подозревали, что у них были случаи резистентности к БТ, даже несмотря на применяемые в косметологии маленькие дозы. Их опасения подтверждались заключением экспертов Азиатско-Тихоокеанского региона, которые высказали мнение, что резистентность может возникнуть даже при использовании малых доз, не говоря уже о бустерных инъекциях и применении препаратов БТ в клинике [80]. В 2022 г. международная междисциплинарная комиссия проанализировала опубликованные данные об образовании НА к БТ. Все члены комиссии согласились с тем, что истинное значение резистентности, вызванной появлением антител при эстетическом применении, вероятно, недооценено. Достигнуто полное согласие в том, что резистентность к препаратам БТ является важной проблемой [81].

Преодоление резистентности

Во многом благодаря своей уникальной и неоспоримой эффективности для косметического и терапевтического применения ботулотоксин находит все более широкое применение среди широкого круга врачей, что приводит к увеличению числа получающих препараты БТ пациентов [82]. Несмотря на низкую частоту НА, вероятность их появления нельзя недооценивать, так как это может привести к полному отсутствию ответа на терапию у конкретных пациентов. Следует отметить, что реальное количество подобных инцидентов остается неизвестным [83]. Выбор и использование препарата БТ с высокой чистотой, низкой иммуногенностью и высоким содержанием активного нейротоксина с самого начала терапии может снизить вероятность образования НА, особенно если планируется лечение высокими дозами [84]. Однако, несмотря на заявленную высокую степень очистки от вспомогательных белков, в некоторых публикациях отмечается связанная с возникновением НА резистентность к «Ксеомину» [85—87]. Это объяснимо, поскольку выработка антител против вспомогательных белков не влияет на терапевтическую эффективность нейротоксина, иммунный ответ на БТА и связанные с ним белки является сложным, но только антитела, нацеленные на компонент нейротоксина, могут нейтрализовать его терапевтическое действие [68]. Тот факт, что образование антител к БТ может быть уменьшено путем минимизации количества молекул инактивированного нейротоксина, которые не интернализируются, считается столь же важным, как и различия между составами препаратов [88]. Соблюдение режима дозирования и интервала между инъекциями минимум 3 мес также способствует снижению выработки антител. В качестве альтернативного подхода к преодолению резистентности показано, что применение ресинтезированных антигенных эпитопов токсина, конъюгированных с монометоксиполиэтиленгликолем, способствует снижению продукции нейтрализующих антител у мышей. Предполагается, что блок антигенных эпитопов БТ может быть использован в клинической практике для помощи пациентам, не отвечающим на терапию [89].

Для уменьшения титра антител у пациентов с резистентностью к терапии можно использовать внутривенное введение моноклональных антител или плазмаферез, однако данные подходы сопровождаются высокими рисками и характеризуются высокой стоимостью [47]. Применение серотипа B может привести к возвращению клинического ответа.

Заключение

Суммируя все описанное выше, можно с уверенностью сказать, что резистентность к терапии ботулотоксином — проблема, к которой требуется особое внимание. Однако вопрос выраженности связи между проявлением вторичной резистентности и продукцией нейтрализующих антител к молекулам ботулотоксина A остается нерешенным. Для более полного понимания данного процесса необходимо увеличить количество тестируемых пациентов с вторичной резистентностью и идентификацией именно нейтрализующих антител из всего пула. Используемые на данный момент методы идентификации и количественного определения нейтрализующих антител являются «неидеальными» в силу их дороговизны и трудоемкости, проводятся только в крупных научных центрах, что не позволяет тестировать всех пациентов. В данном ключе актуальной задачей представляется разработка новых и совершенствование уже имеющихся методов для обеспечения их большей доступности и увеличения селективности по отношению к нейтрализующим антителам.

К ключевым аспектам минимизации частоты возникновения нейтрализующих антител и, следовательно, уменьшения количества пациентов с вторичной резистентностью можно отнести обеспечение использования качественных и нефальсифицированных препаратов, выбор препаратов с наибольшим количеством активного нейротоксина, высокой степенью очистки, содержащих вместо альбумина человека вспомогательные вещества с более низкой иммуногенностью, например желатин. Использование самых низких необходимых для достижения эффекта доз для каждого применения, соблюдение рекомендуемого интервала между введениями и избегание бустерных инъекций также могут способствовать предотвращению развития резистентности. Лечение должно проводиться специально обученными медицинскими работниками, обладающими навыками выбора мышц и владеющими техникой инъекций. Для оптимальной эффективности препарата необходимо соблюдать условия хранения и следовать инструкции при его восстановлении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.