Черный акантоз: вопросы диагностики и лечения

Acanthosis nigricans (от греч. akantha — шип и лат. nigricans — чернеющий) — черный акантоз, или пигментно-сосочковая дистрофия кожи, — это гетерогенная группа бородавчатых кератозов с гиперпигментацией кожи. Частота встречаемости ЧА составляет около 1% у светлокожих людей, 5,5% у латиноамериканцев и 13,3% у афроамериканцев. Заболеваемость среди женщин выше, чем среди мужчин (3:2), при этом ЧА встречается во всех возрастных группах. Отмечено, что злокачественный ЧА чаще наблюдают у лиц старше 40 лет [1], в то время как доброкачественный ЧА встречается у более 60% детей с избыточной массой тела и ожирением [2].

Впервые термин ЧА в 1889 г. предложил немецкий дерматолог P.G. Unna, описавший пациентку с «распространенной пигментацией и папиллярной гипертрофией» в дерматологической клинике Гамбурга. В 1891 г. этот термин использовал дерматолог S. Pollitzer, опубликовавший клинический случай пациентки P.G. Unna в Международном атласе редких кожных болезней (Лондон). В этом же атласе чешский дерматолог V. Janovsky в 1891 г., независимо от S. Pollitzer, описал аналогичный случай ЧА [1, 3, 4].

В настоящее время принято выделять 5 клинических форм ЧА: псевдоакантоз, наследственный доброкачественный, лекарственный, доброкачественный и злокачественный [1]. Наследственная форма может сочетаться с множественными пороками развития, сахарным диабетом и имбецильностью (синдром Мишера). Псевдоакантоз встречается у больных с дисфункцией желез внутренней секреции и проявляется слабовыраженной гиперпигментацией без папилломатоза. Лекарственный ЧА развивается на фоне длительного приема глюкокортикостероидов, оральных контрацептивов, эстрогенсодержащих препаратов, соматотропина [1]. Развитие доброкачественного ЧА ассоциировано с метаболическим синдромом и стимуляцией инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1): в условиях инсулинорезистентности инсулин связывается с IGF-рецепторами на поверхности кератиноцитов и фибробластов, запуская их пролиферацию [2, 5].

Злокачественный ЧА является паранеопластическим процессом и чаще ассоциирован со злокачественными новообразованиями органов брюшной полости, мочевыделительной и половой системы [1, 3, 6]. Злокачественный ЧА возникает в период метастазирования новообразования, при этом у 30—58% больных дерматоз предшествует манифестации рака [6]. Предположительно, патогенез злокачественного ЧА связан с повышением концентрации трансформирующего фактора роста (TGF-α), продуцируемого злокачественной опухолью. Благодаря схожей структуре с эпидермальным фактором роста (EGF) происходит связывание TGF-α с рецепторами EGF базальных кератиноцитов, что запускает их пролиферацию. Кроме того, сообщается о существенной роли в патогенезе ЧА фактора роста фибробластов и меланоцитостимулирующего гормона [4—6].

Клинические проявления ЧА характеризуются гиперпигментацией кожи от темно-коричневой до серо-черной окраски, сопровождающейся локальным утолщением кожи с бархатистой поверхностью и папилломатозными разрастаниями. Поражение кожи чаще симметричное, с локализацией в складках кожи и сгибах конечностей [1, 3]. Кроме того, могут поражаться конъюнктива век, красная кайма губ, полость рта, наружные половые органы, ареолы и перианальная область [3]. Злокачественный ЧА в 75% случаев сочетается с паранеопластическим синдромом рубцевания ладоней (tripe palms, «вельветовые ладони», «бархатные ладони», приобретенная пахидерматоглифия), который проявляется утолщением кожи ладоней с желтоватым оттенком и усилением папиллярного рисунка [6, 7].

Диагноз ЧА устанавливают на основании характерной клинической картины. При необходимости дифференциальной диагностики проводят гистологическое исследование биоптата пораженной кожи. Гистологическими признаками ЧА являются гиперкератоз и папилломатоз при минимальном акантозе, в некоторых очагах определяется гиперпигментация базального слоя, не являющаяся патогномоничной (более темная окраска кожи обусловлена гиперкератозом) [3, 6]. В качестве вспомогательного метода диагностики возможно использование дермоскопии, при которой выявляются борозды, извилины и гребни коричневого цвета, формирующие ромбовидный рисунок «кожи крокодила» [8]. В дифференциальной диагностике необходимо учитывать редкие формы дерматозов с гиперкератозом, в том числе грязный дерматоз Дункана [9].

Лечение ЧА симптоматическое, зависит от клинической формы и направлено на коррекцию основного заболевания. Лечение доброкачественного ЧА заключается в коррекции инсулинорезистентности с помощью гипогликемического препарата класса бигуанидов — метформина, в то время как злокачественного ЧА — в радикальном лечении онкологического заболевания [10].

В сентябре 2022 г. на амбулаторный прием обратился пациент М. 54 лет с жалобами на потемнение, огрубение и сухость кожных покровов, умеренный зуд очагов поражения, а также на наличие бородавчатых образований и сухость красной каймы губ.

Anamnesis morbi. Считает себя больным в течение 8 лет, отмечает постепенное ухудшение кожного процесса: огрубение кожи, увеличение размера очагов поражения, в течение последнего года — изменения в области красной каймы губ.

Anamnesis vitae. Пациент работает разнорабочим, наличие вредных производственных факторов отрицает. Хронические соматические заболевания и отягощенную наследственность отрицает. Привычные интоксикации: курение (стаж 30 лет).

Status praesens. Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, температура 36,8°C. Рост 164 см, масса тела 62 кг, ИМТ 23 кг/м². АД 130/75 мм рт.ст., ЧСС 82 в минуту. Лимфатические узлы не увеличены.

Status specialis. При осмотре кожные покровы смуглые, нормальной влажности, фототип IV по классификации Т. Фитцпатрика. Придатки кожи не изменены. Патологический процесс имеет распространенный симметричный характер, локализован на коже шеи, подмышечных и паховых складок, спины и представлен очагами сухости и уплотнения кожи с темной серовато-бурой окраской и резко усиленным кожным рисунком. В очагах гиперпигментации и на коже ареол округлые папилломатозные выросты с четкими границами от светло-серого до бурого цвета диаметром до 5 мм (рис. 1). Кожа ладоней плотная, утолщенная, с выраженным кожным рисунком — «вельветовые ладони» (рис. 2). На коже красной каймы губ папилломатозные разрастания телесно-розового цвета размером до 1,5 см с гиперкератотической поверхностью. Слизистая оболочка языка складчатая — «скротальный язык», на слизистой оболочке твердого нёба папилломатозные разрастания (рис. 3).

Рис. 1. Клинические проявления черного акантоза.

Рис. 2. «Вельветовые ладони».

Рис. 3. Папилломатоз красной каймы губ и слизистой оболочки твердого нёба.

Клинический анализ крови: л. 13∙10⁹/л. Содержание ракового эмбрионального антигена в крови 8,2 нг/мл (референсные значения до 5 нг/мл). Биохимическое исследование крови: ферритин 15,3 нг/мл, щелочная фосфатаза 127 МЕ/л, витамин D 11,6 мг/л, АКТГ 47,1 пг/мл, СРБ 14 мг/дл.

Гистологическое исследование биоптата кожи, полученного из очага поражения: эпидермис гиперплазирован, с выраженным диффузным и фолликулярным гиперортокератозом и псевдокарциноматозным акантозом, очаговым спонгиозом.

ФГДС: хронический эрозивный антрум-гастрит умеренной степени с начальной атрофией, Hp-ассоциированный. Результаты фиброколоноскопии: хронический внутренний геморрой II степени. УЗИ и КТ органов брюшной полости: гемангиомы и кисты правой доли печени, удвоение чашечно-лоханочной системы правой почки, признаки гиперплазии левого надпочечника (округлое гомогенное образование размером 33×35 мм).

На основании данных клинической картины и результатов лабораторно-инструментального обследования установлен диагноз: ЧА, синдром рубцевания ладоней (МКБ-10: L.83).

Представленный клинический случай злокачественного течения черного акантоза демонстрирует необходимость всестороннего клинического, лабораторного и инструментального обследования пациентов с целью исключения или раннего выявления онкологической патологии. В случае, когда при злокачественном черном акантозе признаки злокачественных образований не обнаружены, пациент подлежит длительному динамическому наблюдению.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — Николаева К.И., Царегородцева А.А.

Написание текста — Николаева К.И., Царегородцева А.А.

Редактирование — Уфимцева М.А., Бочкарев Ю.М., Гурковская Е.П., Ефимова М.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Nikolaeva K.I., Tsaregorodtseva A.A.

Drafting the manuscript — Nikolaeva K.I., Tsaregorodtseva A.A.

Revising the manuscript — Ufimtseva M.A., Bochkarev Yu.M., Gurkovskaya E.P., Efimova M.S.