Введение

Полипами принято считать внутрипросветные доброкачественные опухолевидные образования желудка эпителиального происхождения [1]. Опасность заболевания состоит в риске малигнизации и развитии осложнений (кровотечение, обтурация просвета выходного отдела желудка) [1, 2].

Так, вероятность развития дисплазии при спорадических гиперпластических полипах составляет 1,9—19%, среди аденом наибольшим потенциалом злокачественности обладают аденомы кишечного типа, которые обычно развиваются при атрофическом гастрите, вызванном Helicobacter pylori или аутоиммунным гастритом (6,8—55,3%). Полипы фундальных желез обычно считаются доброкачественными образованиями, однако проведенные генетические исследования связывают мутации в Wnt-пути с повышенным риском развития аденокарциномы, в связи с чем все полипы фундальных желез следует рассматривать как неопластические [2, 3].

Неуклонный рост распространенности полипов, который многие авторы связывают с агрессивным воздействием инфекции H. pylori [4, 5], свидетельствует об актуальности изучения существующих и внедрения новых способов лечения полипов.

В принятых в Великобритании практических рекомендациях по лечению полипов желудка указано, что любой полип с диспластическим очагом следует полностью удалить. Решение о эндоскопической полипэктомии (ЭП) должно быть принято с учетом риска развития осложнений, особенно у пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями [6].

В настоящее время для эндоскопического удаления полипов желудка применяются электрохирургические, лазерные, аргоноплазменные, радиохирургические методы [5, 7]. Методы механического удаления полипов (скручивание, кускование, срезание петлей, отсечение ножницами и наложение лигатуры-кольца) в настоящее время практически не используются из-за высокого риска кровотечения. Щипцовая эндоскопическая (холодная и горячая) биопсия применяется при полипах малых размеров (1—3 мм). Метод прост в применении, однако характеризуется низким показателем полноты резекции, опасен высоким риском развития кровотечения, перфорации и посткоагуляционного некроза. Кроме того, при горячей биопсии обеспечивается плохое качество гистологического материала.

Химические полипэктомии, выполненные путем склерозирования, введения растворов, вызывающих развитие некротических процессов (уксусная кислота, спирт, полидоконол и др.), в чистом виде применяются крайне редко из-за поздних кровотечений и отсутствия гистологического контроля отторгнувшегося полипа [5, 7].

Широкое распространение в нашей стране и за рубежом получил способ петлевой ПЭ при помощи высокочастотного электрического тока, поскольку появился раньше других способов и обладает хорошими коагулирующими и режущими свойствами. Недостатками способа является то, что из-за особенностей расположения не все полипы желудка можно удалить. К тому же при крупных полиповидных образованиях на широком основании возникают трудности с набрасыванием петли и высоким риском развития кровотечения.

В последние десятилетия подтверждена перспективность использования высокоэнергетических лазеров в эндоскопическом лечении больных с полиповидными образованиями [5, 7, 8]. Лазер обладает меньшей повреждающей способностью и обеспечивает надежный гемостаз.

Доказана эффективность применения эндоскопической аргоноплазменной коагуляции (АПК) при ЭП при удалении полипов размером менее 5 мм [9, 10], а также радиоволновой эксцизии при удалении полипов различных размеров с минимальной кровопотерей, что характеризовалось отсутствием угрозы контактных ожогов, незначительными некротическими изменениями слизистой оболочки в месте эксцизии и быстрой эпителизацией образовавшегося дефекта. Анализ отдаленных результатов свидетельствовал о снижении частоты рецидивов полипов в месте их первоначального удаления [11].

Комбинирование различных способов ЭП также находит свое применение. Так, при удалении полипов желудка от 0,5 до 5,0 см после выполнения электроэксцизии выполняют радиоволновую коагуляцию остатков тканей, оставшихся от полипа, что позволяет обеспечить радикальное удаление образования и избежать кровотечения и перфорации стенки [12]. С целью гарантии гемостаза после эксцизионной ЭП вполне допустимо применение АПК и лазера.

Основными проблемами эндоскопического лечения полипов желудка на современном этапе являются достаточно высокая частота развития рецидивов полипов желудка в отдаленном периоде (6,1—40,0%), что приводит к повторным и зачастую неоднократным вмешательствам [1—5], а также потеря удаленного полипа и невозможность его гистологического изучения и прогнозирования исхода заболевания [13].

Указанные сложности оправдывают поиск дополнительных методов эндоскопического лечения полиповидных образований желудка, позволяющих устранить перечисленные недостатки и необходимость диагностики и лечения фоновых заболеваний желудка [14].

Цель исследования — сравнительный анализ результатов лечения больных с полипами желудка методами петлевой электроэксцизии, лазерной ЭП и ЭП с аспирационным захватом.

Материал и методы

В период с 2018 по 2022 г. проведено 126 полипэктомий в эндоскопических отделениях больниц клинических баз кафедры хирургических болезней №2 КГМУ (Городской клинической больницы №4 (ОБУЗ КГКБ № 4), Частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница "РЖД-Медицина"города Курск» (ЧУЗ «КБ "РЖД-Медицина" г. Курск»), Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (ОБУЗ КГКБСМП)). Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании, одобренном региональным этическим комитетом КГМУ.

Средний возраст больных составил 56±8,6 года; всего было 106 (84,1%) женщин и 20 мужчин (15,9%).

Критериями отбора пациентов служили наличие гистологически подтвержденного полипа желудка, результатов как морфологического исследования биопсийного материала, так и удаленного полипа, а также заключения контрольной фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) в сроки от 6 до 12 мес.

В зависимости от способа полипэктомии (рисунок) пациенты были разделены на следующие группы. В 1-й группе (94 больных) эндоскопическая полипэктомия выполнялась с использованием электрокоагуляционной эндоскопической петли овальной или серповидной формы и электрохирургического аппарата в «смешанном» режиме резания и коагуляции при мощности 40 Вт.

Способы эндоскопической полипэктомии.

а — ЭП с использованием электрокоагуляционной эндоскопической петли; б — лазерная фотодеструкция; в — способ ЭП с аспирационным захватом.

Во 2-й группе (18 больных) применялась полипэктомия с применением лазерной установки с длиной волны 2,09 мкм в импульсном режиме с частотой 10—15 Гц и энергией 0,5—5,0 Дж.

В 3-й группе (14 пациентов) мы применили предложенный нами способ ЭП с аспирационным захватом (патент РФ №2731886, 2020), которая выполнялась следующим образом: после предварительного эндоскопического осмотра пациента и оценки размера полипа используют операционный двухканальный эндоскоп, в один канал которого проводят тефлоновый катетер, на выведенный его дистальный конец плотно надевают съемную канюлю. К проксимальному концу катетера подсоединяют аспиратор. Эндоскоп с такой конструкцией подводят к полипу. После этого во второй канал операционного эндоскопа вводят диатермическую петлю, которую устанавливают и затягивают на основании полипа. Затем канюлю вплотную подводят к полипу, в просвете ее создают постоянное отрицательное давление с помощью аспиратора, полностью втягивают в нее полип, выполняют затягивание и эксцизию полипа диатермической петлей в необходимом месте. При этом полип удерживают в канюле и извлекают вместе с эндоскопом при постоянной работе аспиратора. Способ позволяет удалять полипы любого размера и типа, осуществлять визуальный контроль на всех этапах удаления полипа, путем свободной манипуляции надежно удерживаемым полипом, исключать его потерю на этапе извлечения из просвета полого органа.

Статистический анализ осуществляли с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft, США), данные представлены в виде среднего значения, ошибки средней, числа (%). Для сравнения средних значений между группами использовали однофакторный дисперсионный анализ.

Результаты и обсуждение

При ФГДС оценивали размер и число полипов в желудке, локализацию, тип согласно Парижской классификации (2002). Данные представлены в таблице.

Эндоскопическая характеристика полипов желудка, n (%)

Согласно представленным данным во всех группах оперированных больных преобладали пациенты с одиночными (73%) полипами антрального отдела желудка (76,9%). В большинстве случаев размеры полипов составили более 10 мм (53,2%) тип Ip/Isp (92,1%) согласно Парижской классификации (2002).

Сопутствующими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки были хронический гастродуоденит (62,7%), дуоденогастральный рефлюкс (55,6%), хронический атрофический гастрит (76,2%), причем у 108 (85,7%) имелось сочетание нескольких заболеваний. У 45 (35,7%) пациентов тест на наличие H. pylori был положительным.

Кроме того, мы обнаружили связь инфекции H. pylori с развитием типа гиперпластического полипа Is (отношение шансов — ОШ 1,70; 95% доверительный интервал — ДИ 1,12—2,59; p=0,01) и дуоденогастрального рефлюкса с низкой обсемененностью H. pylori (ОШ 1,60; 95% ДИ 1,05—2,44; p=0,028).

При взятии биопсийного материала из полипов использовали узкоспектральную эндоскопию, позволяющую определить границы образования и выполнить прицельное взятие биоптата. В таблице представлены результаты морфологического исследования в группах оперированных больных. Результаты цитологического исследования мазков-биоптатов, гистологического исследования биоптатов и удаленного полипа совпадали.

Выбор способа полипэктомии зависел от материальной базы эндоскопического отделения и эндоскопических и гистологических признаков полипа.

Удалению подлежали все тубулярные аденомы независимо от размера и полипы фундальных желез размерами более 1 см. Гиперпластические полипы размером более 1 см удалялись после курса эрадикационной терапии.

ЭП с помощью электрокоагуляционной петли выполняли пациентам с полипами от 5 до 14 мм, средняя продолжительность ее составила 20±12,4 мин, во всех случаях операция была выполнена успешно, интра- и послеопреационных осложнений не было. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 3,0±1,2 дня.

ЭП с помощью лазера применяли у пациентов с полипами размером от 5 до 14 мм, в 3 случаях проводили в 2 этапа, средняя продолжительность ее составила 42±16,1 мин. Всем больным операция была выполнена успешно, интра- и послеоперационных осложнений не было. Продолжительность стационарного лечения составила 5,0±1,1 дня, что связано с увеличением этапов операции.

Поскольку поиск удаленного полипа и попытки его захвата влияют на продолжительность операции, появление двухканального гастроскопа побудило нас применить способ ЭП с аспирационным захватом. Операцию выполняли пациентам с полипами размером менее 14 мм. Применение способа позволяло удерживать полип в канюле на протяжении всей операции и свободно извлечь вместе с эндоскопом. Способ позволяет удалять полипы любого размера и типа, осуществлять визуальный контроль на всех этапах удаления полипа, путем свободной манипуляции надежно удерживаемым полипом, исключать его потерю на этапе извлечения из просвета желудка, средняя продолжительность ее составила 15±9,3 мин. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Средняя продолжительность лечения в стационаре составила 3,0±1,2 дня.

Следует отметить, что в послеоперационном периоде все пациенты получали противоязвенную и гемостатическую терапию. Как правило, больных выписывали из стационара по результатам контрольной ФГДС на 3—4-й день. Затем пациенты проходили диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога.

Всем пациентам в сроки от 6 до 12 мес после ЭП выполнена ФГДС. Рецидив полипа в месте удаления не обнаружен, у 12 больных диагностированы гиперпластические формирующиеся полипы новой локализации. Следует отметить, что эти пациенты отказались от лечения у гастроэнтеролога и эндоскопические признаки сопутствующих заболеваний желудка и ДПК сохранялись.

Таким образом, при сравнении результатов лечения больных с полипами желудка методами петлевой электроэксцизии, лазерной ЭП и ЭП с аспирационным захватом следует отметить, что любой способ позволяет надежно удалить полип желудка без развития рецидива в месте удаления.

Заключение

Все способы эндоскопической полипэктомии являются конкурентноспособными; статистически значимых различий по частоте развития интра- и послеоперационных осложнений, случаев рецидива в месте удаления полипа мы не обнаружили. На выбор способа эндоскопической полипэктомии при полипах желудка влияет материально-техническая база отделения.

Полипы желудка формируются на фоне измененной слизистой оболочки желудка. При гиперпластических полипах на первом этапе следует проводить эрадикационную терапию, после которой удалению подлежат полипы размером более 1 см; без предварительного лечения удалению подлежат полипы фундальных желез размерами более 1 см и тубулярные аденомы независимо от их размера. После применения любого из способов эндоскопической полипэктомии рекомендуем направлять пациентов на лечение сопутствующих заболеваний у гастроэнтеролога.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Самгина Т.А.

Сбор и обработка материала — Мяснянкина Г.Н.

Статистическая обработка — Мяснянкина Г.Н.

Написание текста — Самгина Т.А., Мяснянкина Г.Н.

Редактирование — Самгина Т.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Samgina T.A.

Data collection and processing — Myasnyankina G.N.

Statistical processing of the data — Myasnyankina G.N.

Text writing — Samgina T.A., Myasnyankina G.N.

Editing — Samgina T.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.