Введение

Ожирение является одной из глобальных проблем современного здравоохранения. С увеличением числа людей, страдающих ожирением, растет количество коморбидных ожирению заболеваний, что приводит к снижению качества и продолжительности жизни взрослого населения [1—3]. В настоящее время бариатрическая хирургия продемонстрировала высокую эффективность не только в отношении снижения массы тела, но и в достижении ремиссии сахарного диабета 2-го типа [4, 5]. Кроме положительного влияния на клинические исходы, бариатрические операции приводят к уменьшению затрат системы здравоохранения [6]. В связи с указанным отмечается значительное увеличение количества выполняемых бариатрических операций во всем мире. По данным регистра Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO), в 2023 г. выполнено более 500 тыс. бариатрических хирургических вмешательств. В России также наблюдается существенный рост количества бариатрических вмешательств, ежегодный рост количества операций с 2019 г. составляет не менее 30% и в 2023 г. превысил 10 тыс. операций [7]. Гастрошунтирование с анастомозом по Ру (ГШ) и продольная резекция желудка (ПРЖ) в настоящее время составляют >75% выполняемых бариатрических операций [8]. Однако, как и любое оперативное вмешательство, бариатрическая хирургия несет определенные риски, включая периоперационные осложнения [9]. Осложнения после бариатрических операций являются относительно редкими, но ряд из них потенциально опасен и может привести к летальному исходу при выборе неверной тактики лечения [10—13]. Наиболее часто это возникает из-за недостаточных знаний особенностей оперативных вмешательств, аспектов послеоперационного ведения, недооценки степени риска. Стоит также отметить, что бариатрические операции могут приводить к развитию дефицита макро- и микронутриентов, которые в отсутствие адекватного лечения могут перерасти в гематологические, мышечные и неврологические осложнения, а в долгосрочной перспективе — в осложнения в виде нарушений в костной системе [14].

По данным литературы, осложнения после бариатрических операций встречаются в широком диапазоне — от 1 до 29% случаев [15]. Наиболее распространенными послеоперационными осложнениями являются несостоятельность швов, кровотечения, свищи, развитие инфекции, в том числе абсцессов в области хирургического вмешательства, стриктуры, нутритивная, например витаминная, недостаточность [14—18]. Ряд авторов отмечают существование корреляции между «агрессивностью» или технической сложностью вмешательства (развитие осложнений и смерть) и его «эффективностью» (снижение массы тела) [19].

Частота развития ранних (<30 дней) осложнений после бариатрических вмешательств, по данным разных авторов, составляет 0,4—27,4% [20—22]. Несостоятельность швов является часто встречающимся ранним осложнением двух наиболее часто выполняемых бариатрических операций — ГШ и ПРЖ. По данным разных авторов, частота развития данного осложнения составляет от 1,9 до 6,0% после ПРЖ и от 0,4 до 7% после ГШ [23, 24]. Большая часть несостоятельностей возникает в проксимальной части степлерного шва при выполнении ПРЖ и в зоне гастроэнтероанастомоза при ГШ. Стеноз желудка после ПРЖ описан в 0,6—1,3% случаев, после ГШ данное осложнение встречается гораздо чаще — от 1 до 20% случаев. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде отмечается менее чем в 2% случаев как при ПРЖ, так и при ГШ, при этом для ПРЖ характерна большая частота внутрибрюшных кровотечений, а для ГШ — внутрипросветных. Язвы гастроэнтероанастомоза также являются достаточно частым осложнением (от 3 до 7%) при ГШ. Местные факторы, такие как воспаление и технические особенности формирования анастомоза, играют важную роль в развитии ранних язв, а нарушение микроциркуляции служит причиной позднего изъязвления [8, 25, 26].

Развитие кровотечения в послеоперационном периоде, непроходимости или несостоятельности анастомоза может привести к необходимости повторной операции у 3% в общей группе оперированных пациентов [21, 27]. Летальность после бариатрических операций составляет <1% и в большинстве случаев связана с поздней диагностикой и задержкой выполнения повторной операции в экстренных непрофильных (небариатрических) стационарах [16, 28].

Увеличение количества выполняемых оперативных вмешательств приводит к необходимости не только стандартизации показаний к операции и техники оперативных вмешательств, но и выработки стратегии лечения при развитии осложнений. Несмотря на наличие клинических рекомендаций, ряд важных клинических вопросов, в частности выбора наилучшей стратегии действий в нестандартной ситуации, остается нерешенным. Отдельный вопрос составляет тактика ведения пациентов после ревизионных бариатрических операций в случае развития послеоперационных осложнений [29—31].

Сравнительно невысокая частота развития осложнений у бариатрических пациентов, отсутствие крупных рандомизированных исследований и клинических рекомендаций, неясность алгоритмов диагностики и лечения у больных данной категории диктуют необходимость разработки практических рекомендаций, на которые может опираться хирург в своей деятельности. Одним из методов разработки такого документа является консенсус-конференция (общее мнение экспертов), однако в настоящее время при анализе литературы нами не найдено публикаций, посвященных результатам консенсусов по лечению осложнений бариатрических операций. Первая консенсус-конференция по бариатрической хирургии в России состоялась в марте 2023 г. в Барнауле и была посвящена общим вопросам бариатрической хирургии [32]. В настоящей статье отражены результаты Второй консенсус-конференции, состоявшейся 25 мая 2024 г. в Санкт-Петербурге и полностью посвященной вопросам лечения осложнений у бариатрических пациентов.

Материал и методы

В консенсус-конференции приняли участие 99 бариатрических хирургов: 38 — с опытом выполнения 50 операций в год и меньше, 23 — с опытом от 50 до 100 бариатрических вмешательств, 38 — с опытом выполнения более 100 оперативных вмешательств в год. Из исследования были исключены результаты опроса хирургов, не выполняющих бариатрические операции (n=4). Из 99 врачей 60 занимаются бариатрической хирургией более 5 лет, 29 — от 2 до 5 лет, 10 — менее 2 лет. Вопросы были распределены в рамках 4 блоков:

1. Неотложные состояния у бариатрических пациентов (19 вопросов);

2. Осложнения при продольной резекции желудка (16 вопросов);

3. Осложнения при желудочном шунтировании с анастомозом по Ру и одноанастомозном (мини) желудочном шунтировании (20 вопросов);

4. Осложнения при операциях с дуоденоилеоанастомозом (10 вопросов).

Консенсус считался достигнутым при наличии 70% голосов и более.

Результаты

Консенсус был достигнут по 46 из 65 вопросов. Вопросы, по которым консенсус не был достигнут, не отражены в табл. 1—4.

Таблица 1. Неотложные состояния у бариатрических пациентов (86 респондентов)

Таблица 2. Осложнения при продольной резекции желудка (90 респондентов)

Таблица 3. Осложнения при желудочном шунтировании с анастомозом по Ру и одноанастомозном (мини) желудочном шунтировании (88 респондентов)

Таблица 4. Осложнения при операциях с дуоденоилеоанастомозом (85 респондентов)

Обсуждение

Осложнения после бариатрической хирургии представляют собой серьезную проблему для пациентов этой группы. В первую очередь это связано с тем, что бариатрические пациенты в случае развития осложнений часто попадают в экстренные непрофильные стационары, где не выполняются бариатрические операции и нет отработанной четкой стратегии диагностики и лечения бариатрических пациентов. Большинство стационаров не обладает возможностью выполнения компьютерной томографии (КТ) пациентам массой тела >130 кг, а при необходимости выполнения диагностической операции отдается предпочтение лапаротомии [22]. По результатам консенсуса, предпочтительным доступом при любых оперативных вмешательствах у бариатрических пациентов является лапароскопический. Это в значительной мере относится и к выполнению ревизии брюшной полости в случае необходимости при развитии осложнений.

Чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение развившихся осложнений консенсусом принято решение о том, что при ранней выписке бариатрического пациента (2—4-е сутки) должен осуществляться мониторинг состояния пациента в течение 10—14 сут. Кроме того, каждый бариатрический пациент должен получать четкие инструкции по обращению к лечащему врачу в случае возникновения симптомов неблагополучия.

Главным аспектом эффективности лечения осложнений после бариатрических операций является максимально ранняя диагностика и начало лечения пациента. Согласно консенсусу, чаще всего причиной смерти бариатрического пациента служат септические состояния, связанные с поздней диагностикой перитонита и неадекватным его лечением.

Важным вопросом диагностики осложнений остается определение вероятных предикторов осложнений в раннем послеоперационном периоде. В проанализированной литературе большинство авторов склоняются к преобладающей роли повышенного уровня C-реактивного белка (СРБ) в сочетании с клинической картиной [33—36]. В метаанализе 2019 г. авторы продемонстрировали высокую специфичность СРБ, определяемого на 1-е и 3-и сутки послеоперационного периода в отношении развития ранних послеоперационных осложнений [33].

Значение уровня СРБ в первые часы неоспоримо, но этот показатель является неспецифическим. Он может повышаться при любых воспалительных реакциях, таких как массивная гематома, асептический некроз, вирусные инфекции, грибковые и протозойные инфекции. Поэтому через 12—24 ч от начала развития осложнения необходимо исследовать уровень прокальцитонина (ПКТ) — специфического маркера бактериальной инфекции. Его уровень повышается только при бактериальной инфекции и может служить более специфичным маркером местного и разлитого перитонита и сепсиса. Динамика ПКТ может служить для врача свидетельством эффективности антибиотикотерапии при регрессе или нарастании явлений перитонита и сепсиса [37, 38].

По данным консенсуса, принято решение о том, что увеличение уровня СРБ является надежным маркером развития перитонита у бариатрического пациента.

Особенностью при послеоперационных кровотечениях является резистентность к кровопотере. По данным литературы, снижение концентрации гемоглобина у бариатрических пациентов, как правило, проявляется через 24 ч от момента развития кровотечения [16]. Консенсусом определено, что при развитии кровотечения у бариатрического пациента в первую очередь необходимо ориентироваться на клиническую картину, а не на уровень гемоглобина в крови.

Одним из наиболее важных компонентов диагностики осложнений у бариатрических пациентов является КТ брюшной полости с внутривенным и при необходимости пероральным контрастированием [39]. Согласно международной литературе и консенсус-голосованию, ультразвуковое исследование не является методом выбора в диагностике как внутрибрюшного кровотечения, так и несостоятельности швов.

Кроме того, по результатам консенсуса принято решение о том, что не рекомендуется выполнение бариатрических операций, как первичных, так и реконструктивных, в стационарах, где отсутствуют круглосуточные диагностические службы (эндоскопия, рентген, КТ, МРТ, лабораторные исследования) и дежурные службы по хирургии и реанимации.

При осложнениях после продольной резекции желудка решение о тактике лечения основывается на комбинированном подходе, включающем хирургические и/или эндоскопические методы диагностики и консервативную терапию, в зависимости от характера и тяжести хирургического осложнения.

Стоит отметить, что в настоящее время эндоскопическое лечение зачастую становится терапией первой линии при возникновении осложнений, а арсенал устройств и методов продолжает расширяться [26, 40]. Однако многие методы доступны только экспертным центрам, поскольку они технически сложны и требуют опыта в области бариатрической эндоскопии.

В литературе имеются противоречивые данные относительно эндоскопического стентирования при лечении несостоятельности после бариатрических операций. Несмотря на имеющиеся данные о возможной высокой эффективности (до 80%) метода [8, 23, 41], также описаны случаи миграции стента, неадекватного закрытия дефекта, необходимости повторного стентирования или применения альтернативных методов, а также случаи развития стеноза в зоне расположения стента [30]. По данным консенсуса, применение стентов для лечения несостоятельности наиболее оправдано при нарушении проходимости желудочной трубки. Применение стентов неэффективно также при всех локализациях несостоятельности после желудочного шунтирования с межкишечным анастомозом по Ру и желудочного шунтирования с одним анастомозом (OAGB/MGB).

В качестве методов лечения несостоятельности и свищей желудочно-кишечного тракта описаны различные методы внутреннего дренирования, а также применение эндоскопической вакуумной терапии [40, 42]. В метаанализе, опубликованном в 2024 г., продемонстрирована большая эффективность применения эндоскопического клипирования в лечении несостоятельности у бариатрических пациентов, по сравнению с эндоскопическим ушиванием дефекта [43]. При опросе во время конференции более 90% экспертов проголосовали за то, что эндоскопическое клипирование зоны несостоятельности при продольной резекции желудка малоэффективно.

При рассмотрении вопросов, касающихся внутрипросветных кровотечений, консенсусом единогласно принято решение, что эндоскопический гемостаз является основным и предпочтительным способом лечения при любых видах бариатрических операций.

В сложных случаях кинкинга желудка, а также при развитии стеноза после продольной резекции желудка ряд исследований продемонстрировал эффективность применения эндоскопической миотомии желудка [8, 42].

В отсутствие возможности использовать эндоскопическую вакуумную терапию (E-VAC) наиболее предпочтительным вариантом лечения несостоятельности швов после ПРЖ признаны санация и дренирование брюшной полости в максимально ранние сроки. При этом допустима попытка ушивания зоны несостоятельности.

В отношении алгоритма хирургической тактики у бариатрических пациентов с послеоперационными осложнениями консенсусом принят ряд решений: операцией выбора при несостоятельности ПРЖ, вызванной стенозом желудочной трубки, является желудочное шунтирование с межкишечным анастомозом по Ру. Такая же тактика была одобрена при несостоятельности анастомоза после желудочного шунтирования с одним анастомозом (OAGB/MGB) — рекомендовано исключение пассажа кишечного (желчного) содержимого через зону анастомоза путем наложения межкишечного анастомоза по Ру. При возникновении несостоятельности гастроэнтероанастомоза при желудочном шунтировании с межкишечным анастомозом по Ру консенсусом принято решение, что ушивание этой зоны является допустимым.

Одним из важнейших тактических решений при несостоятельности дуоденоилеоанастомоза после операции SADI является перевод в операцию по переключению двенадцатиперстной кишки с целью выключения пассажа желчи через анастомоз.

Заключение

Несмотря на высокую безопасность бариатрических вмешательств, осложнения, которые развиваются у пациентов данной группы, отличаются сложностью диагностики и лечения. Важным аспектом эффективного лечения осложнений являются своевременная диагностика и правильная тактика. Изменения анатомии желудочно-кишечного тракта после бариатрических операций могут потребовать особой стратегии ведения. Клинические рекомендации не позволяют прописать все нюансы в ведении бариатрического пациента, в связи с чем консенсус является эффективным инструментом для проработки тактических решений.

Проведенный консенсус определяет алгоритм действий при развитии осложнений у бариатрического пациента и позволит хирургам, не имеющим специализированной подготовки и опыта в ведении бариатрических пациентов, эффективно и своевременно оказывать им помощь.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Неймарк А.Е., Яшков Ю.И., Хациев Б.Б., Анищенко В.В., Хитарьян А.Г., Самойлов В.С., Буриков М.А.

Сбор и обработка материала — Шуляковская А.С., Лапшина С.Е.

Написание текста — Шуляковская А.С., Лапшина С.Е.

Редактирование — Неймарк А.Е., Яшков Ю.И., Хациев Б.Б., Анищенко В.В., Самойлов В.С., Бордан Н.С., Феденко В.В., Василевский Д.И., Буриков М.А., Аскерханов Р.Г., Крекотень А.А., Станкевич В.Р., Зорин Е.А., Елагин И.Б., Калиниченко А.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Neimark A.E., Yashkov Yu.I., Khatsiev B.B., Anishchenko V.V., Khitaryan A.G., Samoylov V.S., Burikov M.A.

Data collection and processing — Shulyakovskaya A.S., Lapshina S.E.

Text writing — Shulyakovskaya A.S., Lapshina S.E.

Editing — Neimark A.E., Yashkov Yu.I., Khatsiev B.B., Anishchenko V.V., Samoylov V.S., Bordan N.S., Fedenko V.V., Vasilevskiy D.I., Burikov M.A., Askerkhanov R.G., Krekoten A.A., Stankevich V.R., Zorin E.A., Elagin I.B., Kalinichenko A.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.