Синдром Толоса-Ханта (СТХ) - болезненная офтальмоплегия, синдром верхней глазничной щели - редкий неврологический синдром, впервые описанный испанским неврологом E. Tolosa в 1954 г. и английским врачом W. Hunt в 1961 г. Его частота составляет 1-2 случая на 1 млн населения. СТХ проявляется симптомами повреждения анатомических структур, проходящих через верхнюю глазничную щель (ВГЩ). Это 1-я ветвь тройничного нерва, глазодвигательный, отводящий и блоковый черепные нервы - III, IV, VI, глазная артерия и верхнеглазничная вена. Нередко отмечаются также нарушения со стороны прилежащего к ВГЩ кавернозного синуса. Клиническая картина СТХ характеризуется болями в области орбиты, диплопией, косоглазием, экзофтальмом и хемозом, которые встречаются в различных сочетаниях и нередко носят рецидивирующий характер [1-3].

Ранее диагностические критерии этой патологии не были четко определены, однако в настоящее время Международным обществом по изучению головной боли на основании результатов мультицентрового исследования такие критерии разработаны. Согласно этим критериям, данный диагноз считается обоснованным только в случаях выявления гранулемы (гранулем) в наружной стенке кавернозного синуса или в проекции ВГЩ при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, либо при проведении биопсии [4]. При установлении диагноза СТХ следует учитывать, что сходные клинические проявления наблюдаются и при некоторых других неврологических и соматических заболеваниях, приводящих к развитию синдрома ВГЩ. К их числу относят первичные и вторичные (метастатические) опухоли аневризмы инфра- или супраклиноидного отделов внутренней сонной артерии, каротидно-кавернозные соустья, орбитальные миозиты, тромбоз кавернозного синуса, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, офтальмическую мигрень и др. [1, 3, 5, 6]. Реже СТХ имитируют гипертрофические базальные пахименингиты (ГБП).

В МКБ-10 ГБП отнесены к рубрике G00. Истинная частота этого заболевания неизвестна. Страдают как мужчины, так и женщины, и среди них преобладают лица молодого и среднего возраста. Морфологически ГБП характеризуется воспалением оболочек головного мозга, что приводит к диффузному или локальному утолщению преимущественно твердой мозговой оболочки на основании мозга, в области серпа или мозжечкового намета [7, 8].

У части пациентов этиологическими факторами развития ГБП является вирусная, бактериальная или грибковая инфекция, однако в большинстве случаев заболевание имеет идиопатический (аутоиммунный) характер, иногда сочетаясь с ревматоидным артритом, узелковым полиартериитом, лимфомой и др. [6-8]. Клинические проявления ГБП, помимо признаков поражения структур ВГЩ, могут включать прогрессирующую головную боль, атаксию, снижение зрения, простые или сложные парциальные эпилептические приступы. В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при аутоиммунном варианте ГБП характерны появление плейоцитоза, повышение содержания белка и отсутствие микробного роста [5]. Диагноз ГБП подтверждают утолщение твердой мозговой оболочки или обнаружение мягкотканного образования в области кавернозного синуса при нейровизуализации (КТ, МРТ) головного мозга, а также результаты биопсии. Типичными гистологическими признаками ГБП являются фиброз, воспалительная инфильтрация мозговых оболочек лимфоцитами Т-хелперами (CD4+) и плазматическими клетками и гиалинизация коллагена [8, 9]. Важность своевременной диагностики ГБП определяется высокой эффективностью раннего применения глюкокортикоидов и антибактериальной терапии. При рецидивирующем характере процесса и (или) присоединении грибковой инфекции прогноз ГБП хуже, у части таких пациентов заболевание заканчивается летально [1].

Крайняя редкость касающихся ГБП публикаций в отечественной и мировой литературе, в том числе описания случаев ГБП, которые могут проявляться сходными с СТХ неврологическими симптомами, побудили нас поделиться собственным опытом диагностики и лечения 6 пациентов с этим заболеванием.

С 1990 по 2013 г. в неврологических отделениях 5-й клинической больницы Минска наблюдали 170 пациентов с клиническими проявлениями СТХ. В 6 (3,6%) случаях причиной их формирования явился ГБП.

Все 6 пациентов были тщательно обследованы соматически и неврологически. Оценивали также состояние глазного дна и проводили офтальмометрию по Гертелю (для определения выраженности экзофтальма в мм). Кроме того, выполняли общеклинические, биохимические, иммунологические и вирусологические (иммуноферментный анализ - ИФА) исследования крови и ЦСЖ. Последние были ориентированы на вирусы простого герпеса I и II типа, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, ВИЧ, сифилиса, боррелиоза; проводили также посевы ЦСЖ на питательные среды. Проводили КТ (на аппарате Somatom, Германия) и МРТ головного мозга по стандартным методикам, а также магнито-резонансную ангиографию (МРА, аппарат Vista Polaris, «Рicker», США, 1 Тл). В 1 случае была выполнена дигитальная субтракционная ангиография (ангиографический комплекс Neurostar S, Германия). В 2 случаях была сделана биопсия твердой мозговой оболочки.

Диагноз ГБП был установлен в 6 случаях, у 4 мужчин и 2 женщин, возраст которых был от 22 до 54 лет (средний - 39,5 года). В таблице приведены общие сведения о каждом из этих пациентов.

У 5 пациентов заболевание носило острый характер (продолжительность симптомов до 1 мес), в 1 наблюдении имело место хроническое течение. У 3 пациентов симптомам поражения нервной системы предшествовала респираторная инфекция с повышением температуры тела в течение нескольких дней, по 1 случаю - обострение хронического синусита и стресс. У 1 больного провоцирующий фактор не был выявлен, патологический процесс развился без явных видимых причин.

Неврологический статус пациентов с ГБП различался, ведущим проявлением во всех случаях была боль в области глазного яблока, орбиты или лба с одинаковой частой слева и справа; боль варьировала по интенсивности от умеренной до резко выраженной. Одновременно с этими симптомами или через несколько дней у всех пациентов появлялись с этой же стороны глазодвигательные нарушения (диплопия, птоз, страбизм, анизокория, ограничение движения глазных яблок по горизонтали и/или по вертикали) в различных сочетаниях вследствие комбинации поражения III, IV и VI пар черепных нервов. В 3 случаях (наблюдения 2, 3 и 6) имела место тотальная наружная офтальмоплегия вследствие поражения всех черепных нервов, проходящих через ВГЩ. У остальных пациентов наблюдалось их парциальное поражение.

Особенностями неврологического статуса у пациентов с ГБП были преобладание болей в области лица, незначительный экзофтальм, отсутствие хемоза, нерезкая выраженность менингеальных симптомов (ригидность мышц затылка, симптом Кернига).

Что касается результатов лабораторных исследований, то только в 3 случаях в общеклиническом анализе крови было отмечено умеренное повышение СОЭ до 25-37 мм/ч, остальные показатели были в пределах нормы. Биохимические показатели также не были изменены. У 5 пациентов в ЦСЖ был выявлен плейоцитоз от 189 до 564·10⁶ клеток/л преимущественно за счет лимфоцитов (в 2 случаях - сочетание лимфоцитов и нейтрофилов), а также повышение белка от 0,44 до 1,17 г/л (см. таблицу). Посев ЦСЖ ни в одном из случаев роста не дал, в ЦСЖ не удалось также выявить специфических изменений, характерных для туберкулеза, сифилиса, боррелиоза или ВИЧ. Результаты биопсии твердой мозговой оболочки, выполненной в 2 случаях, выявили лимфоцитарную инфильтрацию и утолщение твердой мозговой оболочки (наблюдение 2) и мицелии плесневого гриба рода мукор (наблюдение 6). По результатам нейровизуализации только у 1 пациента (наблюдение 4) было выявлено незначительное расширение желудочковой системы; в 1 случае (наблюдение 2) было обнаружено очаговое образование размером 2,5×1,5 см в проекции большого крыла основной кости; в 1 (наблюдение 6) - массивные изменения в придаточных пазухах и орбите (это наблюдение более подробно описано ниже).

После установления диагноза всем пациентам было проведено комплексное лечение, включавшее повторные курсы антибактериальной терапии и преднизолона (1 мг/кг массы тела). У 5 пациентов был достигнут положительный результат в виде регресса всех неврологических симптомов. В 1 случае (наблюдение 6) заболевание продолжало прогрессировать и закончилось летальным исходом. Для иллюстрации особенностей клинической картины и результатов исследований приводим подробный анализ этого наблюдения.

Больная С., 54 года, инвалид I группы, поступила в неврологическое отделение 5-й клинической больницы Минска^[1] в 2009 г.

При поступлении больная жаловалась на интенсивную боль в правой половине лица и глазном яблоке, ощущение жжения в этой области, диффузную головную боль, опущение правого века и двоение при взгляде во все стороны (при пассивном открывании века), снижение аппетита.

Из истории жизни: больная имеет среднее образование, была рабочей на хлебозаводе. Наследственность не отягощена. Страдает артериальной гипертензией (постоянно принимает антигипертензивные препараты) и сахарным диабетом. В 2006 г. лечилась по поводу инфаркта мозга в вертебрально-базилярном бассейне с полным восстановлением.

Из истории болезни: пациентка около 20 лет страдала хроническим синуситом; 10 лет назад перенесла гнойный менингит, лечилась в инфекционной больнице (медицинская документация не сохранилась) и была выписана с улучшением. В течение последнего года было очередное обострение синусита. Синуситы периодически сопровож­дались ощущениями онемения и жжения в правой половине лица, по поводу чего неоднократно стационарно лечилась в оториноларингологических отделениях, но с незначительным эффектом. Постепенно присоединились интенсивные боли в глазном яблоке (потребовавшие применения трамадола и промедола), диплопия и птоз. После проведения КТ головного мозга у больной была заподоз­рена опухоль гайморовой полости с распространением в орбиту и крылонебную ямку. В связи с этим она была переведена в НИИ онкологии и радиологии, где после повторной нейровизуализации и биопсии диагноз опухоли был исключен. При гистологии выявлены мицелии плесневого гриба рода мукор. Повторно лечилась в оториноларингологическом отделении с незначительным эффектом. В связи со стойким выраженным болевым синдромом в области лица для решения вопроса о проведении чрескожной селективной ризотомии больная была направлена в клинику Белорусской медицинской академии последипломного образования.

На момент поступления состояние больной средней тяжести. Питание повышено, кожные покровы бледные. АД 140/90 мм рт.ст., пульс ритмичный 80 уд/мин. При аускультации тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Неврологический статус: в сознании, частично дезориентирована в месте и времени, периодически неадекватна. Речь не нарушена, простые команды выполняет. Черепные нервы: полный птоз правого века, легкий экзофтальм правого глазного яблока до 19 мм, расходящееся косоглазие за счет правого глазного яблока, движения его отсутствуют во все стороны, зрачки одинакового размера. Гиперестезия с гиперпатией в области лба справа, болезненна точка выхода 1-й ветви тройничного нерва. Сглажена левая носогубная складка, язык по средней линии, глоточные рефлексы живые. Сила в конечностях достаточная, мышечный тонус не изменен. Коленные и ахилловы рефлексы снижены, патологических стопных знаков нет. Менингеальные симптомы слабоположительные.

Результаты лабораторного обследования: в общем анализе крови СОЭ 26-37 мм/ч, клеточный состав без особенностей. Биохимический анализ крови: холестерин 6,0 ммоль/л, глюкоза 5,9-7,9 ммоль/л, остальные показатели в норме. Иммунограмма: иммуноглобулин (Ig) G - 13,0 г/л, IgА - 6,5 г/л, IgМ - 1,9 г/л. ЦСЖ: белок 0,84 г/л, плейоцитоз 450·10⁶ клеток/л (24% лимфоциты, 72% нейтрофилы), посев на микробную флору дал отрицательный результат. Консультация окулиста: остроту зрения оценить невозможно, на глазном дне диски зрительных нер­вов бледные, края четкие, вены умеренно расширены, артерии сужены.

КТ головного мозга: определяются участки деструкции основной кости в области ВГЩ и мягкотканный компонент в ретробульбарном пространстве правой глазницы.

Основной диагноз: риноцеребральный мукоромикоз в форме хронического гипертрофического базального менингоэнцефалита с тотальным синдромом ВГЩ справа. Сопутствующие диагнозы: сахарный диабет 2-го типа, состояние клинико-метаболической компенсации. Диабетическая полинейропатия. Артериальная гипертензия 2-й степени, риск 4. Нарушение жирового обмена 2-й степени. Хронический пансинусит.

Проводилась комплексная антибактериальная, противогрибковая (флуконазол, бифидумбактерин, амфотерицин В) и симптоматическая терапия, но она оказалась неэффективной. Состояние пациентки ухудшалось, в связи с чем для продолжения специфического лечения она была переведена в инфекционную больницу, где была достигнута кратковременная стабилизация состояния. После выписки состояние пациентки вновь начало ухудшаться, и болезнь закончилась летальным исходом.

Таким образом, у пациентки 54 лет без очевидных признаков первичного либо вторичного иммунодефицита имел место хронический рецидивирующий синусит, который привел к осложнению в виде базального гипертрофического менингоэнцефалита. Воспалительный процесс на основании мозга носил преимущественно локальный характер. Преобладая в области ВГЩ справа, воспаление клинически проявилось симптомами поражения 1-й ветви тройничного, а также глазодвигательного, отводящего и блокового нервов. Глазничные артерия и вена поражены не были. Кроме того, в патологический процесс были вовлечены мозговые оболочки, что клинически проявилось менингеальным синдромом с соответствующим повышением в ЦСЖ количества клеток и белка. Хроническое воспаление мозговых оболочек приобрело в данном случае гипертрофическое (псевдотуморозное) течение, что проявилось инфильтрацией всех черепных нервов, проходящих через ВГЩ, и деструкцией кости. Основным этиологическим фактором в представленном наблюдении оказалась грибковая (мукоромикозная) инфекция, которая из околоносовых пазух распространилась на оболочки головного мозга и вызвала локальный остеомиелит основной кости. Несмотря на то что у больной отсутствовали признаки первичного иммунодефицита, грибковая инфекция оказалась слабочувствительной к специфической терапии, что привело в конечном итоге к летальному исходу.

Сопоставляя неврологическую симптоматику у пациентов с ГБП и СТХ, можно констатировать значительное сходство их клинической картины. Ведущим проявлением является односторонний нейропатический болевой синдром в зоне иннервации 1-й ветви тройничного нерва. Эту особенность можно объяснить инфильтративным характером локального аутоиммунного воспалительного процесса в области ВГЩ, так как при других схожих по клинике патологических состояниях (опухоль, аневризма, каротидно-кавернозные соустья) боль в лице обычно не столь выражена [3]. Другой общей клинической особенностью ГБП и СТХ следует считать сочетание болевого синдрома с поражением глазодвигательных нервов в различных комбинациях. Но имеются и некоторые различия между рассматриваемыми патологическими состояниями: при ГБП чаще наблюдают картину тотального поражения нервов, проходящих через ВГЩ, в то время как при СТХ это имеет место только в ¼ случаев; при ГБП не наблюдаются выраженный экзофтальм и хемоз (отек и покраснение коньюнктивы глаза); ГБП отличается от СТХ наличием менингеального синдрома с плейоцитозом и повышением белка в ЦСЖ; при биопсии в случаях ГБП выявляются воспалительная инфильтрация и утолщение твердой мозговой оболочки, а при СТХ - образование гранулем [4, 7]. Оба патологических состояния хорошо поддаются терапии глюкокортикостероидами.

Следует иметь в виду, что у части пациентов с ГБП воспалительный процесс может носить не только аутоиммунный характер. В литературе описаны [9, 10] случаи развития этой патологии за счет грибковой инфекции (в частности, криптококка) в околоносовых пазухах, что может приводить к сепсису, менингиту, остеомиелиту костей основания черепа и орбиты. Кроме того, как и в приведенном клиническом наблюдении, некоторыми авторами отмечалась коморбидность болезненной офтальмоплегии и сахарного диабета, при этом такая офтальмоплегия может быть обусловлена грибковой инфекцией (мукороз) в околоносовых пазухах, глазнице или пещеристом синусе [1].

Приведенные в статье данные свидетельствуют о том, что ГБП является полиэтиологичным заболеванием, которое характеризуется поражением черепных нервов, проходящих через ВГЩ, а также локальным воспалением мозговых оболочек. Заболевание потенциально курабельно, за исключением случаев болезни, при которых возбудителем является грибковая инфекция.